重癥鸚鵡熱衣原體肺炎8例報道并文獻復(fù)習(xí)

董素素 王天立 裴文軍 鄒葉強 譚亞芬 肖強 姚璐

鸚鵡熱是鸚鵡熱衣原體引起的人類、鳥類和哺乳動物的傳染性疾病，是一種人畜共患疾病。鸚鵡熱衣原體感染可以無癥狀，也可導(dǎo)致非典型肺炎和全身性疾病。由于缺乏快速準確的診斷方法，臨床診斷鸚鵡熱衣原體肺炎病例報道較少。有人通過meta分析，認為鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的l%[1]。重癥鸚鵡熱衣原體肺炎的病例報道更少見。宏基因組二代測序技術(shù)(mNGS)是一種新的工具，它可以快速、準確地識別潛在的病原體。在2019年10月1日至2020年4月1日期間，通過mNGS，我們確診了8例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎，回顧性分析和總結(jié)了重癥鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床特點。提高臨床醫(yī)師對重癥鸚鵡熱衣原體的認知，減少漏診并肯定mNGS是一種有效的診斷方法。

資料與方法

一、一般資料

2019年10月至2020年4月在常德市第一人民醫(yī)院診治了8例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者。8例患者mNGS均檢測出鸚鵡熱衣原體。結(jié)合臨床、流行病學(xué)史、病原學(xué)結(jié)果，鸚鵡熱衣原體肺炎確診。本文以二個標準作為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷標準：(1)符合嚴重社區(qū)獲得性肺炎的標準[2]；(2)在呼吸道標本中檢測出鸚鵡熱衣原體。

二、方法

我們對這8例患者的病例進行了回顧性的分析和總結(jié)。從電子病歷中提取了每個病人的基本情況、癥狀、體征、抽血檢查、肺部CT、治療方案、臨床轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)。

三、觀察指標

觀察8例患者的基礎(chǔ)情況、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果、肺部CT變化及預(yù)后情況。實驗室檢查結(jié)果包括C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白、鉀離子。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

8例患者中女性6人，男性2人。年齡范圍39～69歲，平均年齡為54±10.50歲。所有患者均有家禽接觸史。2名患者在家禽市場從事宰殺家禽的工作，另外6名患者到家禽市場購買活禽并在家宰殺。

二、臨床癥狀及體征

8例患者均出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，均為高熱。8例患者均出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，后期出現(xiàn)咳痰。3例患者出現(xiàn)頭痛。4例患者出現(xiàn)神志模糊、反應(yīng)遲鈍。1例患者出現(xiàn)肌痛。1例患者出現(xiàn)感染性休克。所有患者均出現(xiàn)呼吸困難，需呼吸支持。7名患者在予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或高流量濕化氧療(氧濃度60%以上)后呼吸困難有好轉(zhuǎn)。僅1例患者予以高流量濕化氧療3天后病情加重，改用氣管插管+有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。體格檢查沒有特異性，肺部可聞及濕性羅音(見表1)。

表1 重癥鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)

三、實驗室檢查結(jié)果

入院時，中性粒細胞百分比、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)均有升高，但白細胞基本不高。8例患者心肌酶受損和肝功能異常。此外，4名患者出現(xiàn)低鉀血癥，3名患者出現(xiàn)腎功能異常(見表2)。

表2 重癥鸚鵡熱衣原體肺炎試驗數(shù)據(jù)分析

四、影像學(xué)

炎性病變多見于肺上葉。隨著鸚鵡熱的發(fā)展，有時雙肺受累。在CT掃描中可以發(fā)現(xiàn)實變影和磨玻璃樣影，以及結(jié)節(jié)狀影。此外，5名患者也發(fā)現(xiàn)胸腔積液(見圖1)。臨床痊愈后，炎性病變逐漸消失，未殘留纖維化(見圖2)。

圖1 重癥鸚鵡熱衣原體肺炎的肺部CT表現(xiàn)A：左肺實變影。B：雙肺毛玻璃樣影、結(jié)節(jié)狀影，雙側(cè)胸腔積液。C：雙肺見實變影。D：雙側(cè)胸腔積液，雙肺少許磨玻璃樣影。

圖2 某位46歲重癥鸚鵡熱衣原體肺炎男性患者的動態(tài)肺部CT表現(xiàn)A、B：(發(fā)病7天)右下肺實變影、結(jié)節(jié)影，雙肺散在斑片狀密度增高影，右側(cè)少許胸腔積液。C、D(發(fā)病11天)雙肺病灶較前明顯增多，雙側(cè)胸腔積液。E、F：(發(fā)病21天)經(jīng)治療后患者病灶吸收好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少。G、H：(發(fā)病53天)雙肺病灶消失，無胸腔積液。

五、治療及轉(zhuǎn)歸

患者考慮重癥肺炎合并I型呼吸衰竭，這8例患者入院后均予以“美羅培南+莫西沙星”廣譜抗感染治療。盡快完善了床旁支氣管鏡+肺泡灌洗液mNGS檢查。8例患者mNGS均檢測到鸚鵡熱衣原體。根據(jù)檢測結(jié)果，其中5例患者改為單用“莫西沙星”，1例患者改為“莫西沙星+多西環(huán)素”，2例患者因合并有其他細菌感染，改為“哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星”。這8例患者經(jīng)治療后臨床癥狀緩解、肺部病灶吸收，均好轉(zhuǎn)出院。

討 論

鸚鵡熱是一種人畜共患病，由鸚鵡熱衣原體從鳥類傳播到人類而引起。它不僅存在于鴿子身上，也存在于家禽中。家禽，包括雞和鴨，是中國最重要的感染源。一項研究發(fā)現(xiàn)，市場上出售的家禽，鸚鵡熱衣原體的患病率在雞中為13%，在鴨中為39%，在鴿子中為31%[3]。接觸鳥類或家禽是鸚鵡熱的主要危險因素。本文8例患者均有家禽接觸史。

鸚鵡熱最常見的癥狀是發(fā)熱、頭痛、肌痛和干咳，其他癥狀，包括意識改變、畏光、肝脾腫大和咽炎[4]。它可累及全身多個器官。累及肺，可表現(xiàn)為普通的上呼吸道感染、肺炎和ARDS。累及心臟，可表現(xiàn)為心內(nèi)膜炎、心肌炎和心包炎。累及腎，可表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎和急性腎功能衰竭。累及皮膚，可表現(xiàn)為玫瑰皮疹、多型紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑或蕁麻疹。累及肝，可表現(xiàn)為肝功能衰竭。鸚鵡熱合并多器官衰竭是少見的。我們報道的8例病例，有些癥狀與先前報道的病例一樣，如發(fā)熱、頭痛、氣促、咳嗽。除此之外，合并有多器官功能障礙。8例患者均出現(xiàn)呼吸衰竭，7名患者在予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或高流量濕化氧療(氧濃度60%以上)后，呼吸困難有好轉(zhuǎn)。僅1例患者予以高流量濕化氧療3天后病情加重，改用氣管插管+有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。8例患者均有不同程度的肌酶和肝酶升高，3例患者腎功能異常，4例患者電解質(zhì)紊亂。8例患者的白細胞均正常，中性粒細胞百分比、PCT有升高，CRP明顯升高。Knittler和Sachse[5]報告說，鸚鵡熱衣原體比其他衣原體更具致病性，繁殖更快，因此鸚鵡熱衣原體會引起更嚴重的炎癥反應(yīng)。

其肺部CT表現(xiàn)與以往報道的病例一致，病變起于肺上葉，加重至雙側(cè)肺葉，形成實變影或毛玻璃影，有時伴有粟粒樣、結(jié)節(jié)狀影。部分出現(xiàn)胸腔積液。

鸚鵡熱衣原體的分離培養(yǎng)效率低，而且對實驗室人員有危害[6]。此外，血清學(xué)與其他衣原體科物種有交叉反應(yīng)，而且耗時[7]。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)是一種很快、特異性很高的靶向檢測方法，可在專業(yè)診斷實驗室獲得。在我國大多數(shù)醫(yī)院，包括許多三級醫(yī)院，都沒有檢測鸚鵡熱衣原體的PCR方法。由于鸚鵡熱的非特異性癥狀和常規(guī)檢測方法，缺乏特異性和敏感性，其流行病學(xué)和發(fā)病率難以確定，并且很容易被低估、誤診、漏診和延誤治療[8]。二代基因測序(NGS)的出現(xiàn)，為快速診斷提供了方法。它在速度和靈敏度方面具有優(yōu)勢。與傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)不同，NGS通過去除人類基因，然后對微生物群落進行擴增和測序。它提供了相對豐富和多樣性的微生物群落的綜合分析，甚至在使用廣譜抗生素的患者中也是如此[9]。研究表明，在機械通氣患者的氣管抽吸物中，對重癥肺炎病原菌進行宏基因組鑒定是可行和準確的[10]。我們的8例患者通過NGS檢測到病原體而確診，盡早給予了相關(guān)治療，所以8例患者雖然很重，但均恢復(fù)良好。

鸚鵡熱衣原體屬于衣原體科，四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物可干擾DNA和蛋白質(zhì)合成，可作為抗生素治療[11]。四環(huán)素類藥物被認為是鸚鵡熱的一線治療方法[12]?？紤]我國對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類藥物耐藥率增加，有報道提示喹諾酮類藥物治療有效[13-14]。我們8例患者均使用莫西沙星，病情好轉(zhuǎn)。

在這篇文章中，我們通過mNGS確診了鸚鵡熱衣原體感染，總結(jié)了重癥鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床特點。它的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)沒有特異性，接觸家禽或鳥的病史，對診斷很重要。嚴重病例可發(fā)展為呼吸衰竭及多器官功能障礙，包括心、肝、腎。重癥鸚鵡熱肺炎及時使用合適的抗生素治療效果良好。mNGS能快速準確的檢測出致病病原體，盡早進行針對性的治療，改善預(yù)后，具有一定的臨床應(yīng)用價值。