術(shù)前支氣管動(dòng)脈CT血管成像對(duì)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血的指導(dǎo)價(jià)值

管銀鑫 盛兵 張海建 陳均

支氣管擴(kuò)張是臨床常見(jiàn)慢性氣道感染疾病，其中大咯血是支氣管擴(kuò)張危及患者生命的最重要的因素，發(fā)病兇險(xiǎn)，患者可能出現(xiàn)窒息或失血過(guò)多[1-2]。近年來(lái)隨著數(shù)字減影血管造影(Digital Signature Algorithm, DSA)引導(dǎo)下介入技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)脈栓塞術(shù)(Transcatheter Arterial Embolization, TAE) 已成為治療咯血的重要手段，其中支氣管動(dòng)脈是栓塞治療咯血的主要靶血管，但咯血責(zé)任血管變異較多，術(shù)中易遺漏血管、手術(shù)造影曝光劑量大等[3-4]。多排螺旋CT血管成像(CT angiography,CTA)可明確血管形態(tài)、位置及來(lái)源，診斷血管病變，為介入治療等提供了可靠的術(shù)前診斷資料[5-6]。本研究通過(guò)分析我院收治的39例咯血患者的影像學(xué)特征，旨在探究64排螺旋CTA對(duì)TAE治療支氣管擴(kuò)張大咯血的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2016年2月至2018年1月收治的大咯血行TAE治療的39例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)(2012版)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為合并咯血。臨床表現(xiàn)為反復(fù)咯血，伴咳嗽、咳痰、頭昏、乏力、胸悶等，單次咯血量超過(guò)100mL或24h內(nèi)咯血量超過(guò)600mL者且經(jīng)內(nèi)科止血治療無(wú)效者[8]；(2)TAE術(shù)前均接受64排CTA；(3)所有患者知情同意本次試驗(yàn)。排除[7-8]：(1)合并心、肝、腎或精神異常，難以配合完成本次試驗(yàn)者；(2)合并全身免疫系統(tǒng)疾病者。

二、儀器與方法

選擇美國(guó)GE Optina 670 64排螺旋CT機(jī)，取仰臥位，掃描范圍從肺尖至L2下緣，掃描參數(shù)：球管電壓120kV，球管電流135mAs，層厚1 mm，螺距1.1～1.3，矩陣512×512。選用碘帕醇注射液(北京北陸,碘濃度200mg/mL)60～70mL，生理鹽水35～40mL，使用雙筒高壓注射器注射，控制流速4.5～5.0mL/s，胸5水平升主動(dòng)脈120HU閾值觸發(fā)掃描。在后處理工作站進(jìn)行最大密度投影、多平面重組和容積再現(xiàn)等后處理，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、切割和去骨等功能充分顯示咯血相關(guān)血管的影像學(xué)特征。

三、介入治療

所有患者均采用改良Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺[9-10]，根據(jù)CTA圖像提供支氣管動(dòng)脈相關(guān)信息，利用RLG 、Cobra、RH或MIK導(dǎo)管尋找靶血管行常規(guī)造影，并結(jié)合X線片等明確出血灶，再利用泰爾茂2.7F等微導(dǎo)管，通過(guò)同軸導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行超選，務(wù)必觀察有無(wú)脊髓動(dòng)脈或食管動(dòng)脈共干，若有則導(dǎo)管端口須越過(guò)重要分支血管，超選后用聚乙烯醇顆粒(PVA，直徑500～700μm)與非離子型對(duì)比劑充分混勻后在透視下緩慢注入進(jìn)行血管床栓塞。顆粒大小需根據(jù)病變血管末梢粗細(xì)及是否合并動(dòng)靜脈瘺而定，直至出血?jiǎng)用}血流停滯，栓塞后再次高壓造影證實(shí)栓塞效果。如咯血繼續(xù)，需繼續(xù)進(jìn)行其他體循環(huán)血管造影、栓塞，直至患者咯血停止后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)消毒加壓包扎，常規(guī)處理。

四、圖像分析

由我科兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行分析，并達(dá)成共識(shí)。參照《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)(2012版)》[7]，將咯血?jiǎng)用}按來(lái)源分為支氣管動(dòng)脈(分右側(cè)支氣管動(dòng)脈、左側(cè)支氣管動(dòng)脈、異位起源的支氣管動(dòng)脈及左右側(cè)共干)和肺外體循環(huán)動(dòng)脈，同時(shí)計(jì)算咯血支氣管動(dòng)脈數(shù)目及內(nèi)徑。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)(McNemar′stest)分析術(shù)前CTA與術(shù)中DSA檢查結(jié)果的差異性，并通過(guò)Kappa檢驗(yàn)分析術(shù)前CTA與術(shù)中DSA檢查結(jié)果的一致性，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CTA與DSA檢查結(jié)果比較

39例支氣管擴(kuò)張咯血患者TAE術(shù)中經(jīng)DSA檢查，共發(fā)現(xiàn)78支咯血?jiǎng)用}，均成功栓塞，其中支氣管動(dòng)脈58支，每例1～3支，平均1.3支，肺外體循環(huán)動(dòng)脈20支，24支支氣管動(dòng)脈增粗，45支開(kāi)口為主動(dòng)脈右側(cè)壁，6支為左側(cè)壁，27支為前壁。

以DSA結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前CTA共發(fā)現(xiàn)73支可疑咯血?jiǎng)用}，檢出總準(zhǔn)確率為93.6%(73/78)，TAE術(shù)前CTA的檢出結(jié)果與術(shù)中DSA表現(xiàn)出了較好的一致性(McNemar′stest的χ2=3.085，P=0.079>0.05，Kappa值為0.92(見(jiàn)表1)，且TAE術(shù)前CTA能能清晰顯示異常動(dòng)脈起源、開(kāi)口位置、供血支氣管動(dòng)脈走形、內(nèi)徑、及遠(yuǎn)端異常分支的情況等(見(jiàn)圖1，2)。術(shù)前CTA檢查及術(shù)中支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的病變動(dòng)脈的起源及數(shù)量(見(jiàn)表2)。

表2 術(shù)前CTA檢查及術(shù)中支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的病變動(dòng)脈的起源及數(shù)量(支)

二、術(shù)前CTA對(duì)TAE術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值

術(shù)前CTA可清晰顯示血管開(kāi)口及起始位置情況，這可指導(dǎo)TAE術(shù)中導(dǎo)管選擇，統(tǒng)計(jì)顯示術(shù)中25例選擇RLG 導(dǎo)管勾選血管，6例選擇MIK導(dǎo)管，6例選擇Cobra導(dǎo)管，2例選擇RH導(dǎo)管；35例患者經(jīng)術(shù)前CTA指導(dǎo)一次性勾選目標(biāo)血管成功，4例無(wú)法勾選，經(jīng)DSA成功實(shí)施栓塞，2例右肺支氣管動(dòng)脈顯著增粗者常規(guī)DSA造影不能清晰顯示病灶血管，選擇肝動(dòng)脈造影壓力參數(shù)造影后得到了清晰顯示并成功實(shí)施栓塞，未遺漏病灶血管。

三、術(shù)后隨訪

39例支氣管擴(kuò)張咯血患者經(jīng)術(shù)前CTA指導(dǎo)完成栓塞，所有患者術(shù)后咯血即刻停止，隨訪1月再未發(fā)現(xiàn)明顯大咯血發(fā)生患者，隨訪1年4例患者再次大咯血，CTA顯示原有血管再通，再次接受介入治療。

討 論

支氣管擴(kuò)張癥作為典型的慢性氣道感染疾病，在臨床治療中較為常見(jiàn)[11]，大咯血是支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重合并癥之一，咯血可反復(fù)發(fā)生且程度不等，咯血嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全[12]。TAE術(shù)是治療支氣管擴(kuò)張大咯血最有效的方法之一，其中支氣管動(dòng)脈是治療的主要靶血管[13]，因此明確咯血患者支氣管動(dòng)脈病變情況對(duì)治療意義重大。

64排螺旋CT具有高空間及時(shí)間分辨率，同時(shí)圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大[3]。CTA是隨著CT技術(shù)的進(jìn)步而發(fā)展起來(lái)的新的血管成像方法，可清晰顯示支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口及分布情況，已有研究指出其在心臟冠狀動(dòng)脈、腦血管和多數(shù)器官的血管成像得到了應(yīng)用，并取得了不錯(cuò)的效果[6]。64排螺旋CTA提示出血血管的主要判斷依據(jù)為支氣管動(dòng)脈主干明顯增粗，病灶部分區(qū)域深染色，支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管紆曲，紊亂，血管的異常交通[6]。支氣管擴(kuò)張大咯血患者行TAE，術(shù)前可借助CTA提供的信息術(shù)中快速勾選血管[6]，本次試驗(yàn)結(jié)果顯示39例支氣管擴(kuò)張大咯血患者中35例在CTA指導(dǎo)一次性成功完成勾選目標(biāo)血管，值得說(shuō)明的是RLG、MIK導(dǎo)管主要用于勾選開(kāi)口向上的血管，而C2 或Cobra 導(dǎo)管主要針對(duì)開(kāi)口朝下走向及弓上、弓下壁的血管。此外值得說(shuō)明的是術(shù)前CTA可反映血管管徑，對(duì)于DSA造影壓力參數(shù)的選擇具有一定的參考價(jià)值，可避免管徑過(guò)粗引起手推造影不顯示而誤認(rèn)為未勾選到血管情況的發(fā)生，亦對(duì)栓塞劑大小的選擇提供一定幫助[6]。同時(shí)術(shù)前CTA可提供的非支氣管性體循環(huán)供血?jiǎng)用}及迷走支氣管動(dòng)脈的存在情況，TAE術(shù)時(shí)盡可能處理病灶血管，避免遺漏[6,15]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示39例咯血患者TAE術(shù)均成功栓塞，其中僅4例是經(jīng)DSA再次確認(rèn)完成栓塞，提示術(shù)前CTA對(duì)病灶血管判斷的準(zhǔn)確率高，本次試驗(yàn)所得結(jié)果顯示檢出總準(zhǔn)確率為高達(dá)93.6%，TAE術(shù)前CTA的檢出結(jié)果與術(shù)中DSA表現(xiàn)出了較好的一致性(Kappa值為0.92)。

術(shù)前CTA檢查需要注意以下幾點(diǎn)：(1)需在病情穩(wěn)定的前提下完成檢查，并在檢查前向患者詳細(xì)講解CTA檢查的風(fēng)險(xiǎn)及可能造成的損傷；(2)減少對(duì)比劑用量，并盡可能選擇非離子等滲型，術(shù)后水化，避免過(guò)多地對(duì)患者肝、腎造成損傷；(3)適當(dāng)增加CTA檢查范圍，一般需從肺尖至L2下緣，考慮可能腹腔動(dòng)脈分支亦參與供血。此外值得說(shuō)明的是支氣管動(dòng)脈CTA亦存在一定局限性，主要包括：(1)對(duì)醫(yī)生的圖像后處理能力提出較高的要求，同時(shí)依賴對(duì)圖像的后處理、個(gè)人主觀的判斷，還需造影證實(shí)；(2)對(duì)肋間動(dòng)脈參與供血的預(yù)判，存在局限性；(3)對(duì)設(shè)備和患者的配合提出了一定的要求；(4)急性咯血患者往往不能滿足CTA 檢查所用時(shí)間。

總之，術(shù)前CTA可直觀、無(wú)創(chuàng)提供咯血時(shí)供血?jiǎng)用}的起源及數(shù)目，對(duì)TAE術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血具有一定的主導(dǎo)作用，有利于降低漏栓及復(fù)發(fā)咯血風(fēng)險(xiǎn)，具備條件時(shí)可開(kāi)展術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA檢查，不過(guò)本次試驗(yàn)的樣本量少，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定偏倚，這有待后續(xù)進(jìn)一步加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間繼續(xù)探究。