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    膈肌移動(dòng)度及其衍生超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)機(jī)的研究現(xiàn)狀

    2021-11-29 14:19:11劉心佳王俊峰
    臨床肺科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:吸氣預(yù)測(cè)評(píng)估

    劉心佳 王俊峰

    作者單位:150001 黑龍江 哈爾濱,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

    機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)中常規(guī)的生命支持系統(tǒng),但這種干預(yù)措施仍具有一定風(fēng)險(xiǎn):許多進(jìn)行MV患者可以在3天內(nèi)拔管,其中約30%的人會(huì)面臨撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[1],且隨著MV時(shí)間的延長(zhǎng),其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高,臨床上尚未發(fā)現(xiàn)能夠大幅度提升脫機(jī)成功率的撤機(jī)方案。目前臨床上已有自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT)可用于預(yù)測(cè)拔管結(jié)果,然而,仍有高達(dá)25%左右的撤機(jī)失敗率[2],故這一基于評(píng)估膈肌功能預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的敏感指標(biāo),仍有待進(jìn)一步探索和完善。目前普遍認(rèn)為撤機(jī)失敗的因素包括呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)不足、呼吸頻率增加、心力衰竭和吸氣肌無(wú)力及疲勞等,膈肌作為主要的呼吸肌,一系列臨床研究[3-5]已證明其功能障礙(ventilator-induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)是撤機(jī)困難的重要原因,另外,在動(dòng)物研究[6-7]中顯示MV時(shí)間在6~12小時(shí)內(nèi)即可誘發(fā)VIDD,并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng),表現(xiàn)出更明顯的時(shí)間依賴(lài)性[8]。因此,在MV時(shí)間延長(zhǎng)所致的撤機(jī)失敗患者中,如果能找到一種可靠方法評(píng)估膈肌功能,即可早期預(yù)測(cè)撤機(jī)的時(shí)間。使用超聲波來(lái)評(píng)估呼吸肌泵功能是一種新型的測(cè)量方式,床旁超聲檢查作為一種通用、無(wú)創(chuàng)且無(wú)輻射的檢查手段,已廣泛用于ICU人群中,更是可視化ICU患者呼吸肌的首選影像學(xué)方法,這是其它評(píng)估膈肌功能手段無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì),而膈肌移動(dòng)度(diaphragmatic excursion,DE)是評(píng)估膈肌功能中最基礎(chǔ)的超聲指標(biāo),本文就DE及其衍生超聲指標(biāo)對(duì)撤機(jī)的應(yīng)用價(jià)值與不足及其未來(lái)的應(yīng)用前景作一綜述,為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化撤機(jī)方案的制定提供新的思路。

    基本參數(shù)-DE

    DE是用相控陣或低頻凸陣探頭(2~5 MHz)測(cè)量,取半臥位(床頭抬高30°~45°),探頭指示點(diǎn)位于鎖骨中線(xiàn)肋弓正下方大約距腹正中線(xiàn)30°~45°進(jìn)行觀察,膈肌是覆蓋肝臟和脾臟表面的一條明亮的光滑線(xiàn),首先在B型超聲下找到膈肌位置,然后切換到M模式下進(jìn)行測(cè)量:在吸氣過(guò)程中,隨著膈肌向指示點(diǎn)方向移動(dòng),取樣線(xiàn)應(yīng)盡可能垂直于膈頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)方向,掃描速度最好調(diào)整到10 mm/s左右,以便在一幅圖像中涵蓋至少三個(gè)呼吸周期。在深吸氣期間,DE在正常女性中的閾值大于3.6 cm,正常男性中的閾值大于4.7 cm[9]。由于脾臟受胃泡氣體影響而聲窗受限,要想獲得左側(cè)膈肌清晰的圖像存在一定難度,既往研究對(duì)其評(píng)價(jià)褒貶不一。右側(cè)DE測(cè)量的準(zhǔn)確性與觀察者內(nèi)部和觀察者之間的高可靠性相關(guān)[9]。在健康患者中,DE與衡量膈肌壓力產(chǎn)生能力的指標(biāo)(例如:跨膈壓、顫搐性跨膈壓、跨膈壓的壓力-時(shí)間乘積)之間存在中度相關(guān)性[10],但在MV患者中,與其壓力產(chǎn)生能力的指標(biāo)相關(guān)性較差,但與脫機(jī)結(jié)果相關(guān)性良好(DE越大,撤機(jī)成功的可能性越大)[11]。DE的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)不同,測(cè)量條件不同,測(cè)量人群不同,所得到的結(jié)果有所差異。有文獻(xiàn)[12]顯示只有在患者SBT中測(cè)量DE才有意義。若在其它條件下測(cè)量,膈肌的主動(dòng)收縮與被動(dòng)移位則無(wú)法區(qū)分。Zhang等[13]在30 minSBT中,采用低水平壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)模式進(jìn)行SBT,用右側(cè)DE對(duì)慢阻阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺)患者拔管結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估有25例拔管成功,12例拔管失敗,DE30(SBT開(kāi)始后30 min時(shí)的DE)和Δ DE30-5(在SBT開(kāi)始后的前5 min~30 min的DE差異)的受試者工作特征曲線(xiàn)下面積(area under the curve,AUC),AUC分別為0.762、0.835,拔管成功的下限值分別為DE30>1.72 cm、Δ DE30-5>0.16 cm,其敏感度分別為76%、84%,特異度分別為75%、83.3%。但是,Kim等[3]在1 hSBT中采用T管試驗(yàn)對(duì)89名患者進(jìn)行了DE的測(cè)量評(píng)估,并將VIDD定義為DE<10 mm,結(jié)果顯示VIDD與撤機(jī)失敗相關(guān),但其預(yù)測(cè)性能較差(AUC=0.61)。然而,使用同樣的VIDD標(biāo)準(zhǔn),另一項(xiàng)研究[14]認(rèn)為VIDD與拔管失敗之間沒(méi)有聯(lián)系。有趣的是,當(dāng)在2h SBT中的前30 min進(jìn)行DE的測(cè)量,同時(shí)也以上述的標(biāo)準(zhǔn)定義VIDD,該閾值的預(yù)測(cè)性能似乎較前者明顯更高一些,AUC=0.88[15]。在一項(xiàng)有關(guān)患者呼吸肌超聲的敘述性綜述[16]結(jié)果顯示,對(duì)于心臟手術(shù)后單側(cè)膈肌麻痹患者,當(dāng)對(duì)側(cè)膈肌達(dá)患者最大吸氣量,且DE>25 mm時(shí)可立即拔管。然而,值得注意的是,在最近的一項(xiàng)191例成功通過(guò)SBT患者的研究[17]中發(fā)現(xiàn)DE與拔管失敗無(wú)關(guān)。這表明一旦SBT成功完成,拔管結(jié)果主要取決于除膈肌功能外的其他因素。近期有一項(xiàng)評(píng)論性文章[18]進(jìn)一步證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn),即用DE在拔管失敗與拔管成功的患者之間測(cè)得的VIDD均無(wú)差異,只有具有自主咳嗽能力的才是拔管成功的獨(dú)立因素。

    DE的衍生公式

    一、ULDIMex=(a+b)c/2

    DE的測(cè)量如前述所示,公式中a對(duì)應(yīng)的是吸氣階段的時(shí)間,b對(duì)應(yīng)的是呼氣階段的時(shí)間,c對(duì)應(yīng)的是最大吸氣時(shí)的DE,代入公式即可得到成功撤機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)-ULDIMex的值。這項(xiàng)研究[19]招募了114例進(jìn)行有創(chuàng)MV支持患者,均在SBT前進(jìn)行測(cè)量,其中86例(76%)已成功撤機(jī)。該公式具有較好的預(yù)測(cè)效能:成功撤機(jī)的患者ULDIMex的臨界值大于4.06 cm/s,靈敏度為92.8%,特異度為63.9%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value,PPV)為45.6%,陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value,NPV)為96.5%,還有極好的負(fù)性似然比(likelihood ratio,LR>-4.06)。

    二、 p=1/[1+e-(-5.625+17.689×ΔDE30-5+1.802×DE30)]

    DE5、DE30分別代表的是在SBT開(kāi)始后的前5 min、30 min的右側(cè)DE,ΔDE30-5=DE30-DE5,代入公式即可得到撤機(jī)成功的概率(P)。該撤機(jī)概率方程的提出量化了撤機(jī)成功的概率值,且極大簡(jiǎn)化了DE測(cè)量的盲目性,也具有良好的預(yù)測(cè)效能。這項(xiàng)研究[13]的創(chuàng)新之處在于提出了有關(guān)DE的預(yù)測(cè)概率方程,并且對(duì)其進(jìn)行了方法學(xué)上的評(píng)估,即拔管成功的預(yù)測(cè)閾值為p>0.626,其相應(yīng)的AUC、敏感度、特異度分別為0.867、92%、83.3%。

    DE的衍生指標(biāo)

    一、 膈肌收縮速度(speed of diaphragmatic contraction,DCS)

    沿M模式進(jìn)行垂直軸測(cè)量,DCS表示從基線(xiàn)(吸氣開(kāi)始時(shí))到峰值DE的斜率(cm/s)。DCS是一個(gè)較新的撤機(jī)參數(shù),它是從2017年7月份第一篇相關(guān)的研究正式發(fā)表之后,才陸續(xù)有相關(guān)的研究對(duì)該指標(biāo)進(jìn)一步探索評(píng)估。最初的研究[20]評(píng)估了上呼吸機(jī)和沒(méi)上呼吸機(jī)的兩組人群DCS的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)誤測(cè)量,分別為0.72vs0.82、0.15vs0.15。隨后,有四項(xiàng)研究[21-24]針對(duì)DCS的預(yù)測(cè)效能方面展開(kāi)了研究,得出兩種完全不同的結(jié)論,其中三項(xiàng)研究[21-23]持支持態(tài)度,而另一項(xiàng)[24]研究持反對(duì)態(tài)度,該研究對(duì)73例MV的患者進(jìn)行了檢查,結(jié)果顯示DCS在預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果方面表現(xiàn)不佳,就拔管結(jié)局而分成的兩組患者之間,其在輔助呼吸模式(assisted/controlled ventilation,A/C)、SBT及拔管后的DCS均無(wú)顯著性差異(P均<0.05)。而持支持態(tài)度的研究得出的評(píng)估數(shù)據(jù)略有不同:Banerjee等[22]發(fā)現(xiàn)DCS是在當(dāng)時(shí)現(xiàn)有的膈肌超聲的撤機(jī)指標(biāo)中最佳的,該研究結(jié)果顯示DCS的靈敏度為100%、特異度為86.67%,PPV為95%,NPV為100%,AUC為0.93,優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)為415.88,P=0.0001。而不同的是,Varón-Vega等[23]認(rèn)為DCS的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性一般,其AUC為0.70(P=0.008)。最近,Whebell等[21]首次統(tǒng)計(jì)了健康志愿者的DCS值,并且通過(guò)DCS與其他評(píng)估膈肌功能的超聲測(cè)量方法的對(duì)比,證明DCS有助于撤機(jī)結(jié)局的判斷,該研究結(jié)果顯示DCS隨MV時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。綜上所述,目前對(duì)DCS的報(bào)道較少且描述不一,其預(yù)測(cè)價(jià)值有待于更多的數(shù)據(jù)驗(yàn)證和新的測(cè)量方式去衡量。

    二、膈肌移動(dòng)度-時(shí)間(excursion-time,E-T)指數(shù)

    在縱軸上記錄DE,在橫軸上記錄3次潮氣呼吸的吸氣時(shí)間(inspiratory time,Ti),取其平均值,并代入公式E-T指數(shù)=DE×Ti即可。在一項(xiàng)相關(guān)的73例患者的研究[12]中,有20例拔管失敗。在SBT期間,“失敗”和“成功”組中的撤機(jī)指標(biāo)如后所示,依次為:E-T指數(shù)分別為(1.64±1.19) cm/s和(2.42±1.55) cm/s(P<0.03),“失敗”組和“成功”組的從A/C到SBT的Δ E-T指數(shù)(E-T指數(shù)的變化)分別為-3.9%±57.8%、59.4%±74.6%(P<0.01)。從A/C轉(zhuǎn)換到SBT,E-T指數(shù)減少小于3.8%,此可作為預(yù)測(cè)拔管成功的指數(shù),其敏感度、特異度分別為79.2%、75%。

    DE的聯(lián)合指標(biāo)

    一、膈肌超聲指標(biāo)與心臟超聲指標(biāo)的聯(lián)合

    膈肌超聲與超聲心動(dòng)圖的聯(lián)合診斷是預(yù)測(cè)是否能夠成功撤機(jī)的有效途徑,這不僅考慮到呼吸肌本身障礙導(dǎo)致的呼吸衰竭,還考慮到了左心功能不全導(dǎo)致的呼吸衰竭。有一項(xiàng)隊(duì)列研究[25]通過(guò)收集入組的SBT成功后拔管患者的DE和二尖瓣多普勒流入速度與環(huán)形組織多普勒波速度之比(the ratio of mitral Doppler inflow velocity to annular tissue Doppler wave velocity,E/Ea)發(fā)現(xiàn),可以通過(guò)E/Ea預(yù)測(cè)拔管后48h內(nèi)的呼吸衰竭,但拔除一周后再插管是由DE更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)的。

    二、膈肌超聲與肺部超聲 (lung ultrasound,LUS)指標(biāo)的聯(lián)合

    LUS和膈肌超聲可以幫助預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果,且預(yù)測(cè)效能較好。Llamas-lvarez等[26]的研究收集了19項(xiàng)研究中的1071例患者資料,分別對(duì)DE和LUS進(jìn)行評(píng)估,DE的合并靈敏度、合并特異度、診斷性?xún)?yōu)勢(shì)比(diagnostic odds ratio,DOR)分別為75%、75%、10;LUS的AUC、DOR分別為0.77、38。

    三、膈肌超聲、心臟超聲及LUS指標(biāo)的聯(lián)合

    在眾多臨床因素及各部位超聲的撤機(jī)指標(biāo)中,Xu等[27]的研究證明膈肌超聲、心臟超聲及LUS三者組成的預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力最好,作者通過(guò)多元多因素Logistics回歸篩選出左房壓(left-atrial pressure,LAP)、LUS和單側(cè)VIDD三者的組合,其具有非常好的準(zhǔn)確性(AUC=0.919),其敏感性和特異性分別為91.7%和82.7%。再者,該研究還創(chuàng)新性地提出了多因素的擬合方程,即logit(p)=-21.303+0.245×LAP+1.046×LUS+3.009×單側(cè)VIDD。

    四、膈肌超聲與呼吸頻率(respiratory rate,RR)的聯(lián)合

    膈肌快速呼吸指數(shù)(diaphragmatic-rapid shallow breathing index,D-RSBI=RR/DE是一種用于預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果的新穎指標(biāo)。Spadaro等[28]于2016年首次提出,它是對(duì)傳統(tǒng)的RSBI的修改,其中潮氣量被DE所取代。其優(yōu)勢(shì)在于在單個(gè)指標(biāo)中結(jié)合膈肌移動(dòng)度和RSBI兩方面的評(píng)估。Spadaro等及其后的研究[28-29]發(fā)現(xiàn)D-RSBI在預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果方面比單獨(dú)的傳統(tǒng)指標(biāo)-RSBI或DE更準(zhǔn)確(D-RSBI的AUC:0.89,P=0.006;RSBI的AUC:0.72,P=0.006)。在Palkar等[24]的研究中觀察到的D-RSBI的減少與RR的顯著增加有關(guān),但在DE的統(tǒng)計(jì)上并沒(méi)有明顯減少。 Mowafy等[29]的研究也觀察到了這種現(xiàn)象,他認(rèn)為DRSBI的減少可能是由于中樞性呼吸過(guò)速,而不一定是由于膈肌功能惡化所致。

    膈肌超聲的最新模式

    近年來(lái),隨著膈肌超聲技術(shù)的不斷革新與發(fā)展,除了上述M型或者B型等傳統(tǒng)超聲測(cè)量方法,研究發(fā)現(xiàn)了以下四種新方法,隨后簡(jiǎn)要介紹一下其對(duì)撤機(jī)方面潛在的預(yù)測(cè)價(jià)值,為后續(xù)膈肌多模式的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

    一、斑點(diǎn)追蹤

    斑點(diǎn)追蹤可以用來(lái)測(cè)量膈肌的變形程度(縱向縮短)及變形速度,分別用應(yīng)變和應(yīng)變率量度,而且這項(xiàng)技術(shù)還能反映膈肌電活動(dòng)。國(guó)外學(xué)者已經(jīng)在骨骼肌中證明了張力和等長(zhǎng)收縮之間的中-高度相關(guān)性[30]。有初步研究表明,應(yīng)變與膈肌張力之間有很強(qiáng)的相關(guān)性,通過(guò)測(cè)量膈肌的應(yīng)變及應(yīng)變率可以用于估測(cè)膈肌張力[31]。而且,該研究顯示斑點(diǎn)追蹤在評(píng)估吸氣閾負(fù)荷下的膈肌張力的能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)的超聲技術(shù),同時(shí),實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了應(yīng)變與應(yīng)變率分別與膈肌張力(用跨膈壓來(lái)表征)呈中-高度相關(guān)(應(yīng)變:r=0.72;應(yīng)變率:r=0.80),這也證實(shí)了應(yīng)變與應(yīng)變率還與膈肌電活動(dòng)中度相關(guān)(應(yīng)變:r=0.60;應(yīng)變率:r=0.66)。另外,Goutman及其同事應(yīng)用斑點(diǎn)跟蹤來(lái)評(píng)估兩個(gè)方向上的膈肌偏移,這與單一運(yùn)動(dòng)方向-沿一條M線(xiàn)的運(yùn)動(dòng)測(cè)量相比更為準(zhǔn)確[32]。

    二、面積法

    面積法不僅能評(píng)估傳統(tǒng)超聲的評(píng)估內(nèi)容,即可以評(píng)估膈肌的單個(gè)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng),而且還能評(píng)估整個(gè)單側(cè)的膈肌運(yùn)動(dòng)。有研究[33]顯示面積法與呼出肺容量高度相關(guān)(rs=0.88),而且其相關(guān)性均比傳統(tǒng)超聲測(cè)量相關(guān)度高(M型:rs=0.84,B型:rs=0.71)。再者,其準(zhǔn)確性與評(píng)估者之間的一致性均很高(ICC:0.9,P=0.001)。

    三、組織多普勒成像 (tissue Doppler imaging,TDI)

    TDI能夠?qū)崟r(shí)量化運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)的速度,它是通過(guò)與B型DE圖像的疊加以量化膈肌的動(dòng)力學(xué)。膈肌TDI的可行性和可靠性已在新生兒中得到證實(shí)[34]。目前有研究[35]證實(shí),可以通過(guò)膈肌TDI衍生的參數(shù)來(lái)將撤機(jī)失敗的患者與撤機(jī)成功且與跨膈壓衍生的參數(shù)相關(guān)度良好的患者區(qū)分開(kāi)來(lái)。

    四、剪切波彈性成像

    剪切波彈性成像技術(shù)可以量化組織的彈性模量,它的作用機(jī)制是通過(guò)評(píng)估肌肉僵硬度的變化,從而反映肌肉的生理變化(例如損傷、纖維化)。它被認(rèn)為是比灰階超聲評(píng)估更準(zhǔn)確的方法,同時(shí)該方法更具有可重復(fù)性,而后者的評(píng)估高度依賴(lài)于超聲設(shè)置(例如增益、對(duì)比度等)[16]。最近發(fā)表的概念驗(yàn)證工作表明,用剪切波彈性成像技術(shù)評(píng)估的吸氣過(guò)程中膈肌硬度的變化,反映了膈肌壓力的變化[36]。因此,剪切波成像技術(shù)可能會(huì)提供一種新的無(wú)創(chuàng)方法來(lái)測(cè)量膈肌的作用力。

    展望與小結(jié)

    綜上所述, DE及其衍生指標(biāo)聯(lián)合其它指標(biāo)構(gòu)成的聯(lián)合診斷模型取代單指標(biāo)超聲評(píng)估以及新的超聲模式下的膈肌功能的測(cè)量是當(dāng)前預(yù)測(cè)MV撤機(jī)結(jié)果方法的兩大主流發(fā)展方向,這對(duì)于準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率有重大意義?,F(xiàn)有的研究大致分為兩種設(shè)計(jì)思路:一些是直接對(duì)DE進(jìn)行探索,另一些通過(guò)間接方法推測(cè)DE與撤機(jī)成敗間的關(guān)系,如首先通過(guò)DE定義VIDD,再探索VIDD與撤機(jī)成敗的關(guān)系。然而,這些研究也有其局限性,它們對(duì)于何時(shí)(即SBT前、中、后)開(kāi)始進(jìn)行DE的測(cè)量和評(píng)估、用SBT中的何種測(cè)量方式(T管試驗(yàn)、低水平CPAP還是低水平PSV)進(jìn)行測(cè)量評(píng)估、SBT中的何種時(shí)間段進(jìn)行測(cè)量評(píng)估以及由DE定義的VIDD具體何時(shí)測(cè)量這四個(gè)直接影響測(cè)量方法的效能評(píng)估結(jié)果的問(wèn)題,尚未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化敘述,有待我們進(jìn)一步地探索論證。

    另外,越來(lái)越多的研究針對(duì)于對(duì)特定患者人群進(jìn)行撤機(jī)指標(biāo)的評(píng)估,在一定程度上提高了預(yù)測(cè)的效能,也為目前的新型冠狀病毒患者的撤機(jī)提供新的思路。目前已有針對(duì)膈肌功能不全人群、小兒、撤機(jī)困難的患者等的研究:一項(xiàng)關(guān)于肝移植患者的研究[37]提示,術(shù)前超聲引導(dǎo)的右側(cè)膈肌厚度的測(cè)量可用于預(yù)測(cè)接受肝移植的患者的撤機(jī)失敗與否。十余項(xiàng)針對(duì)慢阻肺人群撤機(jī)指標(biāo)評(píng)估的試驗(yàn)表明[38],與健康受試者相比,慢阻肺患者的DE明顯減少。近期,Zhang等[13]證實(shí)了右側(cè)DE及其增量的聯(lián)合使用可提高慢阻肺機(jī)械通氣患者的預(yù)測(cè)價(jià)值,其準(zhǔn)確性(AUC為0.867)、敏感性(92%)及特異性(83.3%)均較高。

    總之,DE及其演變的超聲指標(biāo)對(duì)于機(jī)械通氣撤機(jī)潛在的巨大應(yīng)用價(jià)值,是值得被肯定的,膈肌超聲作為一項(xiàng)評(píng)估膈肌功能的新型工具,其指標(biāo)對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值值得在臨床上推廣使用,也有待更多的研究工作者去尋找更為方便快捷的指標(biāo)幫助臨床徹底解決撤機(jī)困難這一挑戰(zhàn)。

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