阻塞性睡眠呼吸暫停篩查工具的研究進(jìn)展

邢雁青 任壽安

作者單位：030000 山西 太原，山西醫(yī)科大學(xué)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種非常常見的與睡眠相關(guān)的呼吸障礙性疾病[1]，全世界至少有2%的成年女性和4%的成年男性患有這種疾病[2]， 最新估計表明，可能有近10億人受到影響，全世界約有4.25億年齡在30歲至69歲之間的OSA患者患有中度到重度的OSA[3]。我國人群它的發(fā)病率正在進(jìn)一步的升高，最新調(diào)查的發(fā)病率在2%到7%之間[4]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)是識別OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，但它耗時且價格昂貴，目前有一些基于問卷的篩查工具可以有效的篩選出OSA患者，在這篇綜述中，我們主要討論柏林問卷、Epworth嗜睡量表 、Stop-Bang問卷、NOSAS評分、No-apnea評分、GOAL問卷篩查OSA的作用。

阻塞性睡眠呼吸暫停

OSA是最重要的睡眠呼吸異常型疾病，已經(jīng)成為世界性的重要疾病，具有一定的潛在危險作用。OSA是由于睡眠期間肌肉張力下降導(dǎo)致咽部塌陷，引起反復(fù)的上呼吸道部分或完全阻塞，其特征是睡眠期間上氣道反復(fù)狹窄和關(guān)閉，導(dǎo)致至少10秒的短暫呼吸停止或潮氣量顯著減少，進(jìn)而引起間歇性缺氧和交感神經(jīng)激活[5]并伴有頻繁的喚醒。主要癥狀是打鼾和日間嗜睡，觀察到的呼吸暫停是最特異的癥狀。流行病學(xué)和臨床證據(jù)有力的表明，與OSA有關(guān)的易感條件和風(fēng)險因素很多，如性別、年齡、肥胖、絕經(jīng)狀態(tài)、種族出身、酒精和吸煙等[6]。OSA是出血性和缺血性腦血管疾病、高血壓、心律失常、缺血性心臟病和心力衰竭、糖尿病、認(rèn)知障礙以及由于警覺性和注意力降低而導(dǎo)致的交通事故的危險因素[7]。已證實(shí)OSA影響邊緣系統(tǒng)、腦橋、額葉、顳葉和頂葉皮質(zhì)內(nèi)的白質(zhì)，以及連接小腦的投射，這些都是大腦功能和記憶的關(guān)鍵區(qū)域[8]。

阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷及篩查工具

根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會[9]的標(biāo)準(zhǔn)，PSG檢查呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為5～15/h時，診斷為輕度OSA；當(dāng)AHI為15～30/h時，診斷為中度OSA；當(dāng)AHI大于30/h時，診斷為重度OSA[10]。文獻(xiàn)報道有接近82%～92%的中重度OSA沒有得到診斷[11]。OSA的診斷是通過夜間多導(dǎo)睡眠(PSG)確定的。PSG是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，但它價格昂貴還耗時，需要訓(xùn)練有素的人員和先進(jìn)的設(shè)備。PSG的有限可獲得性需要建立診斷OSA中重度患者的替代方法。需要用簡單可靠的篩查工具識別OSA患者并進(jìn)行分層以進(jìn)行PSG明確診斷或進(jìn)一步治療。

已經(jīng)有大量可以預(yù)測OSA的臨床替代方法，這些方法大致分為臨床預(yù)測模型和問卷。篩查OSA所設(shè)計的臨床模型需要特定的技術(shù)，如頭影測量和形態(tài)學(xué)測量或計算機(jī)的輔助。雖然測試精度很高，但這些模型不適合臨床實(shí)踐，因?yàn)樗鼈冊诔Ｒ?guī)評估中很繁瑣，且不適用于普通患者。近幾年來，設(shè)計了一些基于問卷的OSA篩查工具，理想的OSA篩查工具應(yīng)該具有高靈敏度，減少漏診患者，但也要具有一定的特異性，以避免過度診斷。這些篩查問卷如柏林問卷、Epworth嗜睡量表、Stop-Bang問卷、No-apnea評分、NOSAS評分、GOAL問卷等。

一、柏林問卷、Epworth嗜睡量表

柏林問卷和Epworth嗜睡量表是最早開發(fā)的問卷，已經(jīng)有很多關(guān)于這2項問卷的研究，在這里做簡要的簡述。柏林問卷是1999年開發(fā)的，目的是確定OSA的風(fēng)險因素，包括3個部分10個項目[12]。第一部分內(nèi)容是關(guān)于打呼嚕的，第二部分內(nèi)容是關(guān)于白天疲勞和嗜睡，第三部分是關(guān)于高血壓和體重指數(shù)等內(nèi)容。如果兩個或者兩個以上部分呈陽性，患者就被認(rèn)為OSA高風(fēng)險患者。該問卷顯示出足夠的靈敏度，但特異度很低。Epworth嗜睡量表最初是用來測量日間嗜睡水平的，是一份包含8個項目的問卷[13]，得分范圍從0～24分，評分≥11分表示白天過度嗜睡狀態(tài)和OSA高風(fēng)險。Epworth嗜睡量表已經(jīng)廣泛用于各種睡眠障礙人群。但以Epworth嗜睡量表預(yù)測OSA嗜睡的主觀評估在文獻(xiàn)中倍受質(zhì)疑,Ulasli等人[14]發(fā)現(xiàn)Epworth嗜睡量表診斷OSA的敏感度為45%，特異度為60%。在一項OSA與慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的研究中[15]，在慢阻肺患者中，Epworth嗜睡量表診斷OSA的準(zhǔn)確度為0.57，敏感度為0.61，特異度為0.58，柏林問卷診斷OSA的準(zhǔn)確度0.31，敏感度0.83，特異度0.58。這些數(shù)據(jù)表明，Epworth嗜睡量表和柏林問卷對重疊綜合征的識別準(zhǔn)確率不高。在另一項減肥手術(shù)對OSA患者的篩查中，術(shù)前柏林問卷對中度OSA的敏感度為78.6%，特異度50.5%,對重度OSA的敏感度為82.7%。特異度72.4%[16]。在一項薈萃分析中[17]，柏林問卷診斷中度OSA的敏感性為77%，特異度44%，柏林問卷診斷重度OSA的敏感性為84%，特異度38%；Epworth嗜睡量表診斷中度OSA的敏感度為47%，特異度62%，Epworth嗜睡量表診斷中度OSA的敏感度為58%，特異度60%；Stop bang問卷診斷中度OSA的敏感度為90%，特異度36%，Stop bang問卷診斷重度OSA的敏感度為93%，特異度35%。這些研究都表明，柏林問卷和Epworth嗜睡量表篩查OSA的敏感性較低，設(shè)計這些問卷的初衷是篩查出OSA的高危患者，使OSA的高?；颊叩玫皆\治，這就使得要將問卷篩查的敏感性置于特異性之上，降低假陰性率，防止漏診率，因此，使用柏林問卷和Epworth嗜睡量表會導(dǎo)致高的漏診率，需要敏感性更高的問卷來篩查OSA患者。

二、Stop-Bang問卷

Stop-Bang問卷是一種能有效預(yù)測中重度OSA患者的問卷，具有高的靈敏度。Stop-Bang問卷由8個是或否的問題組成：響亮的鼾聲、疲倦、觀察到的呼吸暫停、高血壓、BMI>35 kg/m2、年齡>50歲、頸圍>40 cm和男性?？偡譃?分，Stop-Bang評分從0到2表示OSA低風(fēng)險，3分到4分表示處于OSA中度風(fēng)險，5分到8分表示處于OSA高風(fēng)險。Stop-Bang問卷目前已經(jīng)在外科患者[18]，普通人群[19]還有睡眠診所的患者[20]中，得到驗(yàn)證。Stop-Bang評分可以識別中重度OSA患者，在一項睡眠診所患者的研究中，Silva[19]發(fā)現(xiàn)Stop-Bang問卷對預(yù)測中重度和重度OSA患者的敏感性很高，分別為87.0%和70.4%。有一項研究得出Stop-Bang評分為8分時，患重度OSA的概率為81.9%[21]。還有一項研究[22]發(fā)現(xiàn)隨著Stop-Bang評分增加，患OSA的概率以及OSA的嚴(yán)重程度隨之增加。在一項針對中國人群的研究中，Stop-Bang問卷對AHI≥5、AHI≥15、AHI≥30的敏感性分別為85.7%、92.5%和100%[23]。Stop-Bang問卷使用簡單，絕大多數(shù)患者能夠獨(dú)立完成問卷調(diào)查。如果患者的Stop-Bang評分為0～2分，就可以排除患者患有中重度OSA的可能性。

Stop-Bang問卷是在外科患者術(shù)前篩查OSA中開發(fā)的，已經(jīng)在外科手術(shù)患者中得到廣泛應(yīng)用。在外科手術(shù)患者中，估計有25%的患者有OSA，但是接近80%的患者沒有得到診斷[24]，沒有得到診斷的中重度的OSA患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性也增加，采用Stop-Bang問卷作為OSA篩查工具，可以確定OSA高?；颊撸煽康刈R別術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加的患者，并及早采取措施。Stop-Bang評分確定為中重度的OSA患者在圍手術(shù)期易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括低氧血癥、呼吸衰竭、緊急插管、長時間機(jī)械通氣以及心房顫動和心臟驟停等事件[25]。一項薈萃分析報道了OSA患者在外科手術(shù)后，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間明顯增加[26]。在肥胖患者中容易發(fā)生OSA，一項回顧性研究表明[27]，OSA在減肥手術(shù)患者中的發(fā)生率超過70%，但有38%的病態(tài)肥胖患者沒有得到診斷[28]。為了預(yù)防病態(tài)肥胖患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)各種并發(fā)癥，接受減肥手術(shù)的患者應(yīng)及時對OSA進(jìn)行篩查及治療。有項研究使用Stop-Bang問卷對減肥手術(shù)的患者進(jìn)行篩查[29]，發(fā)現(xiàn)有77%的患者處于OSA的中高風(fēng)險狀態(tài)，Stop-Bang問卷預(yù)測中重度OSA的敏感性為96%。因此，Stop-Bang問卷對外科手術(shù)患者OSA的篩查具有重要的價值。

三、NOSAS評分

最近，Marti-Soler等人建立并驗(yàn)證了一種新的篩查工具“NOSAS”評分[30]，NOSAS評分(頸圍，肥胖，年齡，性別)是一種簡單，有效和易于使用的工具，能夠識別有患病風(fēng)險的OSA患者。頸圍大于40厘米得4分，BMI大于25 kg/m2得3分，BMI大于等于30 kg/m2者得5分，打鼾得2分，55歲以上得4分，男性得2分。NOSAS評分范圍從0到17，NOSAS評分對于根據(jù)他們的分?jǐn)?shù)對患者進(jìn)行分類，是一個非常有用的工具：評分為0～5分時，患OSA的概率很低，特別是可以排除患中度到重度的OSA；評分≥7分時，很可能患OSA；當(dāng)評分≥12分時，患者極有可能患OSA，而且是中重度OSA。如果NOSAS評分為8分或者更高，被認(rèn)為是OSA高風(fēng)險。在初級保健中心，基于區(qū)分OSA疾病有重要的能力，而且它有助于識別有患OSA風(fēng)險的人群，并排除沒有風(fēng)險的人群。在一項睡眠醫(yī)學(xué)診所的研究中表明[31]，NOSAS評分≥7分診斷OSA患者的敏感性為94.3%，而且NOSAS評分越高，發(fā)生OSA的可能性就越大，特別是中至重度的OSA患者。根據(jù)Guichard等人的研究[32]，NOSAS明顯優(yōu)于Stop-Bang問卷(AUC對于NOSAS為0.72，Stop-Bang為0.66，)。Tan等人的研究評估了NOSAS、Stop-Bang、柏林問卷對OSA患者篩查的有效性[33]，在242個研究對象中，重度OSA的患病率為10.7%，根據(jù)NOSAS評分、Stop-Bang和柏林問卷劃分為重度OSA的人數(shù)分別為76人(31.4%)、89人(36.8%)和(32.6%)，NOSAS評分預(yù)測重度OSA的敏感度為69.2%、特異度為73.1%。Lye等人的研究得出NOSAS評分預(yù)測重度OSA的敏感度、特異度分別為64.3%、70.0%[34]。這兩項研究得出NOSAS、Stop-Bang、柏林問卷篩查OSA的效果相似。在一項大型回顧性隊列研究中[35]，證實(shí)了NOSAS評分作為OSA篩查工具的臨床實(shí)用性，NOSAS曲線下面積為0.707，明顯優(yōu)于Stop(AuC 0.655)和Stop-Bang(AuC 0.704)問卷和ESS(AuC 0.642)，AHI評分與NOSAS評分呈顯著正相關(guān)來自巴西的另一個普通人群隊列中，在推導(dǎo)隊列中，NOSAS評分以8分或以上為臨界值，NOSAS評分可識別臨床上有明顯睡眠障礙的個體，曲線下面積為0.74。驗(yàn)證隊列中，NOSAS顯示AUC為0.81。NOSAS評分明顯優(yōu)于Stop-Bang問卷(P<0.000 1)和柏林問卷(P<0.000 1)[30]。在另一項旨在驗(yàn)證NOSAS作為臨床人群阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查工具的研究[35]中，顯示AUC值為0.707，明顯優(yōu)于STOP(AUC值：0.655)、Stop-Bang(AUC值：0.704)和ESS(AUC值：0.642)。這表明了NOSAS模型對OSA具有較高的診斷能力。

四、No-Apnea評分

最近提出的No-Apnea評分是一種非常簡單、實(shí)用、和客觀的問卷[36]：包括頸圍和年齡，頸圍的評分為：37.0～39.9 cm(1分)，40.0～42.9 cm(3分)，≥43.0 cm(6分)；年齡評分為：35～44歲(1分)，45～54歲(2分)，≥55歲(3分)。每個變量的點(diǎn)數(shù)相加，最終得分0～9分。大于等于3分被認(rèn)為是OSA的高危因素。在一項病態(tài)肥胖患者的研究中[37]，對于OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30的篩查，No-Apnea的敏感度為80.7%～93.5%，特異度為42.9%～34.4%，No-Apnea與Stop-Bang和NOSAS在預(yù)測阻塞性睡眠呼吸暫停方面具有相似的區(qū)分度,AHI ≥5(P=0.979和P=0.3 5 8)，AHI≥15(P=0.158和P=0.399)，以及AHI≥30(P=0.388和P=0.903)。在Ricardo等人的一項睡眠研究中[38]，在2591名患者中，OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30的診斷率分別為76.3%、53.1%和32.6%；在所有OSA嚴(yán)重程度中，No-Apnea的敏感度為84.5%～94.1%，特異度為58.2%～35.1%?；贏UC，No-Apnea、Stop-Bang和NOSAS在所有嚴(yán)重程度的OSA中表現(xiàn)相似。盡管No-Apnea評分很簡單，但與之前驗(yàn)證的工具(Stop-Bang和NOSAS)相比，它被證明是在一般人群中進(jìn)行OSA篩查的有用和實(shí)用的工具。No-Apnea的簡單性和易用性顯然可以帶來顯著的優(yōu)勢，因?yàn)镾top-Bang和NOSAS包含更多的參數(shù)(分別為8個和5個參數(shù))，而無需添加任何增量值。此外，No-Apnea完全由客觀參數(shù)組成，從而減少了主觀信息偏差，也可以用于沒有來自床伴的主觀睡眠信息的單獨(dú)睡眠的個人。No-Apnea的簡單性可以促進(jìn)其作為病態(tài)肥胖個人篩查模型的廣泛實(shí)施，允許這些患者轉(zhuǎn)介到使用基于家庭的便攜式診斷系統(tǒng)進(jìn)行診斷，從而避免了等待完整PSG的漫長等待時間。

五、GOAL問卷

GOAL問卷是新開發(fā)和驗(yàn)證的一份實(shí)用問卷[39]，它既包含了主觀變量也包含了客觀變量，并且提供是與否的二分法答案，GOAL問卷包含了性別、肥胖、年齡和響亮的鼾聲，項目得分為0～4分，大于等于2分，表明阻塞性睡眠呼吸暫停的風(fēng)險較高，這側(cè)重于將敏感性置于特異性之上，旨在降低假陰性率。在一項橫斷面研究的兩大隊列中[39]，在推導(dǎo)隊列中，對OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30進(jìn)行篩選，結(jié)果表明，GOAL問卷的敏感度為83.3%～94.0%，特異度為62.4%～38.5%。在驗(yàn)證隊列中，OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30證實(shí)了推導(dǎo)隊列，敏感度為83.7%～94.2%，特異度為63.4%～37.7%。在兩個隊列中，GOAL問卷篩查OSA的判別能力與No-Apnea、Stop-Bang和NOSAS相似。這四種篩查工具(GOAL、No-Apnea、STOP-Bang和NOSAS)都顯示出隨著AHI的增加(從5.0/h增加到30.0/h)，敏感度增加，特異性降低，這可能導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的假陽性。在評分大于等于2分時，GOAL問卷與No-Apnea問卷相比，特異值可以增加，同時保持相對較高的敏感性，特別是在最嚴(yán)重的水平。GOAL問卷只包含一個主觀變量(響亮的鼾聲)，類似于NOSAS(存在鼾聲)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Stop-Bang，后者有四個主觀變量(響亮的鼾聲、觀察到的呼吸暫停、疲倦和高血壓)。使用有限數(shù)量的主觀參數(shù)可能會導(dǎo)致儀器的適用性更強(qiáng)，偏倚的可能性更小。

綜上所述，OSA已經(jīng)成為世界上最普遍的慢性疾病之一，PSG的有限可獲得性需要建立確定OSA高?；颊叩奶娲椒ǎ陨线@些篩查問卷(柏林問卷、Epworth嗜睡量表、Stop-Bang問卷、NOSAS評分、No-Apnea問卷、GOAL問卷)在篩查OSA中都是可以使用的工具。(表1)對這6種問卷的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，(表2)簡要的列出了幾項研究中幾種問卷的敏感度及特異度，并進(jìn)行了比較。這些問卷的使用可以區(qū)分出OSA患者并分層，從而節(jié)省醫(yī)療資源且能使更多的患者得以診斷并治療。篩查OSA的問卷需要具有高的敏感性，不會漏掉可能患OSA的高?；颊撸瑥亩谫Y源有限的地區(qū)優(yōu)先使用便攜方法。與任何人口研究一樣，這些問卷還需要經(jīng)過大樣本、多中心的研究來確定它們的有效性，而且還需要繼續(xù)開發(fā)更實(shí)用簡單有效的篩查工具來篩查OSA，為人類OSA的及時治療提供前瞻性探索方法。

表1 6種問卷的優(yōu)缺點(diǎn)

表2 幾項研究種6種問卷的敏感度、特異度