肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者肺復(fù)張治療中的應(yīng)用

潘妮芳，孫路路，何健，溫順，汪易嵐，許春陽

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常熟 215500

1992 年歐美急性呼吸窘迫綜合征ARDS 聯(lián)席會(huì)議召開前因研究者診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，以至于統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率存有異議。1994 年歐美ARDS 聯(lián)席會(huì)議公開發(fā)表新ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，自此掀起ARDS 發(fā)病率研究熱潮，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道發(fā)病率為17.94%，多急性發(fā)作且多集中于中青年民眾，易削弱民眾勞動(dòng)能力，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。臨床以肺保護(hù)通氣策略可以改善患者生存率，嚴(yán)格液體管理和俯臥位通氣對患者是有益的，在機(jī)械通氣無效的患者可以實(shí)施體外膜肺氧合[1]。臨床以機(jī)械通氣治療和非機(jī)械通氣治療為主，肺復(fù)張作為機(jī)械通氣治療重要技術(shù)，醫(yī)生經(jīng)策劃，誘導(dǎo)產(chǎn)生短暫增加跨肺壓過程，以重新開放無通氣或通氣不足肺泡，改善氧合和呼吸系統(tǒng)，但在實(shí)際使用時(shí)常因肺泡充氣過度誘發(fā)肺損傷或因通氣不足導(dǎo)致肺泡塌陷，影響治療效果。最大氧合法作為肺復(fù)張治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可精準(zhǔn)判定肺復(fù)張終點(diǎn)，維持呼氣末正壓通氣，但因操作復(fù)雜，影響臨床推廣應(yīng)用[2]。肺部超聲安全高效簡便易操作，將其用于肺復(fù)張治療中充分利用其特異性及靈敏性輔助確定肺復(fù)張終點(diǎn)和最佳呼吸末正壓，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)療[3-5]。該文便利選取2015 年5 月—2020 年2 月該院急診和轉(zhuǎn)入該科接診的92 例ARDS 患者，旨在分析肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者肺復(fù)張治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院急診和轉(zhuǎn)入該科接診的92 例ARDS患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，肺部超聲組（n=48）和肺部氧合組（n=44）。肺部超聲組男35 例，女13例；年齡45～85 歲，平 均（65.88±6.17）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）(23.67±2.06)kg/m2；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分(30.79±6.37)分。肺部氧合組男30 例，女14 例；年齡44～86 歲，平均（67.05±6.12）歲；BMI(23.40±1.72)kg/m2；APACHEⅡ評分(31.82±6.54)分。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18 歲，且滿足以下條件；符合2012 年ARDS 柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者，見表1；臨床資料完整，方便追蹤隨訪；簽署知情同意書。

表1 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且需要大劑量血管活性藥物維持者；肺大皰、氣胸或者嚴(yán)重氣壓傷者；嚴(yán)重顱腦損傷者；近期采用其他方法治療者；精神異常、無法正常交流及中途退出者。

1.3 方法

兩組患者入科后就診均給予機(jī)械通氣治療，建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或行氣管切開置管），設(shè)定通氣參數(shù)：模式為容量控制模式，VT 6～8 mL/kg、RR16～26 次/min、流量觸發(fā)敏感度2～5 L/min、PEEP 5～10 cmH2O，設(shè)定上下報(bào)警線，適時(shí)調(diào)溫并于濕化器內(nèi)加蒸餾水，吸氧濃度為1.0，維持15 min 后進(jìn)行血?dú)夥治?，之后進(jìn)行肺復(fù)張治療。同時(shí)控制鎮(zhèn)靜深度為RASS 評分-4，鎮(zhèn)痛CPOT評分0 分，必要時(shí)給予肌松劑。充分吸出氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物，維持氣囊壓力40～45 cmH2O，維持適當(dāng)?shù)难苋萘繝顟B(tài)。兩組均采用呼氣末正壓通氣（PEEP）遞增法。調(diào)節(jié)氣道壓上限為35～40 cmH2O，PEEP 每30 s 遞增5 cmH2O，吸氣壓隨之上升5 cmH2O。肺部氧合組以最佳氧合法為導(dǎo)向，視患者病情及耐受度調(diào)整PEEP，直至PaO2+PaCO2≥400 mmHg 為復(fù)張終點(diǎn)。肺部超聲組肺復(fù)張期間采用肺部超聲法。并擇彩色多普勒超聲診斷儀，并選用腹部凸陣探頭，頻率設(shè)為2.5～4.5 MHz，調(diào)整PEEP，每次增加2 cmH2O，維持5 min 后做超聲檢查，以連續(xù)兩次氣化評分相同點(diǎn)定為復(fù)張終點(diǎn)。肺復(fù)張后最佳PEEP 的選擇采用PEEP 遞減法，每隔5 min 將PEEP 降低2 cmH2O 以選擇最佳PEEP。兩組患者分別在肺復(fù)張前后行肺部超聲評估。患者取平臥位，分別在雙側(cè)腋中線第2 肋間及腋前線、腋后線同一水平位置（分別標(biāo)記為1、2、3 區(qū)）和第5 肋間及腋前線、腋后線同一水平位置（分別標(biāo)記為3、4、5 區(qū)）行超聲檢查。同時(shí)根據(jù)超聲影像進(jìn)行肺部超聲評分(LUS)[7]：正常通氣區(qū)(標(biāo)記為A 征象) 影像為肺滑動(dòng)征伴A 線或少于2 個(gè)單獨(dú)的B 線為0 分；中度肺通氣減少區(qū)(標(biāo)記為B7 征象)影像為表現(xiàn)為多條間隔清晰≤7 mm 的B7 線為1 分；重度肺通氣減少區(qū)(標(biāo)記為B3 征象)密集融合間隔≤3 mm 的B3 線為2 分；肺實(shí)變區(qū)變(標(biāo)記為C/P 征象)影像可見組織影像伴典型的支氣管充氣征、出現(xiàn)類似肝樣組織結(jié)構(gòu)和(或) 合并胸腔積液為3 分。雙肺12 個(gè)區(qū)評分累加即為當(dāng)次LUS。兩組患者所有診療及檢查工作均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2 名工作人員協(xié)同完成，動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果均一式兩份，以保證研究的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后，心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、中心靜脈壓（CVP）、住院時(shí)間及惡性事件發(fā)生情況（血壓下降、惡性心律失常、氣壓傷）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、臨床指標(biāo)及住院時(shí)間比較

兩組患者肺復(fù)張后的HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2、LUS 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。肺部超聲組肺復(fù)張后的ΔCVP、ΔMAP、Δ氧合指數(shù)絕對值水平優(yōu)于肺部氧合組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），肺部超聲組肺復(fù)張后的住院時(shí)間、ΔLUS絕對值水平顯著優(yōu)于肺部氧合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)及住院時(shí)間比較（）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)及住院時(shí)間比較（）

2.2 兩組患者惡性事件發(fā)生率比較

肺部超聲組惡性事件發(fā)生率顯著低于肺部氧合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者惡性事件發(fā)生率比較

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是因肺內(nèi)原因或肺外原因誘發(fā)的以頑固性低氧血癥為典型癥狀的臨床綜合征，以肺炎、肺挫傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、全身感染為常見病因，患者多見呼吸急促、呼吸窘迫、口唇發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，因病死率及病殘率極高備受醫(yī)患關(guān)注。流行病學(xué)研究表明，膿毒血癥和多發(fā)性創(chuàng)傷均為ARDS 常見病因，約有50%的患者因具備易感因素于24 h 內(nèi)發(fā)病，約有85%的患者于72 h 發(fā)展為ARDS，多數(shù)患者因并發(fā)多器官功能衰竭，增加病死風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械通氣旨在建立人工氣道，借助呼吸機(jī)糾正缺氧、改善通氣、清除氣道分泌物，以維持氣道通暢，改善呼吸道及肺功能，控制及改善呼吸功能衰竭問題，解除呼吸窘迫癥狀。機(jī)械通氣策略以肺保護(hù)通氣、肺開放、機(jī)械通氣輔助治療為主，其中以肺開放策略較為常用，醫(yī)生綜合運(yùn)用肺復(fù)張、最佳PEEP 應(yīng)用及機(jī)械通氣等技術(shù)為患者醫(yī)治急性呼吸窘迫綜合征，但臨床醫(yī)療時(shí)常因最佳呼氣末正壓把控不當(dāng)影響療效。最大氧合法作為PEEP 遞增法肺復(fù)張治療的關(guān)鍵措施，醫(yī)生常因該療法過于繁瑣且特異性差，無法精準(zhǔn)判斷肺復(fù)張終點(diǎn)，致使其在臨床醫(yī)療指導(dǎo)中存有漏洞。

在肺外源性ARDS 患者，在不同時(shí)段選用雙水平正壓通氣+壓力支持通氣(BILEVEL+PSV)模式改良嘆氣法及壓力控制法進(jìn)行肺復(fù)張，在復(fù)張后即刻對HR、MAP、CVP 均有影響。肺部超聲對肺滲出性病變及合并病變的定性影像學(xué)評價(jià)與胸部CT 有較強(qiáng)的一致性，有助于ARDS 的診斷[8-9]；且肺部超聲借助超聲波指導(dǎo)開展肺復(fù)張醫(yī)療，充分發(fā)揮其方向性好、穿透力強(qiáng)、安全、無創(chuàng)、高效等優(yōu)勢簡化醫(yī)療操作，準(zhǔn)確評估肺復(fù)張及PEEP 滴定過程中肺通氣變化情況，較之最大氧合法未見肺部損傷問題，安全可靠。該研究結(jié)果顯示，兩組患者肺復(fù)張后的HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2、LUS 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肺部超聲組肺復(fù)張后的ΔCVP、ΔMAP、Δ 氧合指數(shù)絕對值水平優(yōu)于肺部氧合組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；肺部超聲組肺復(fù)張后的住院時(shí)間、ΔLUS 絕對值水平分別為（16.67±3.74）d、（-2.19±1.91）分，顯著優(yōu)于肺部氧合組（P＜0.05）。肺部超聲組惡性事件發(fā)生率為4.17%顯著低于肺部氧合組（P＜0.05）。此結(jié)果與賀慧為等[10]的研究結(jié)果是一致的，其研究結(jié)果是氧合組和超聲組肺復(fù)張末的CVP（1.18±2.5）mmHg、（11.4±2.2）mmHg，MAP（98.6±6.0）mmHg、（96.1±4.6）mmHg 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.519，2.829，P>0.05）；兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，有4 例患者在進(jìn)行肺復(fù)張過程中發(fā)生嗆咳反應(yīng)，其中最大氧合法組1 例，肺部超聲法組3 例。急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施肺復(fù)張治療時(shí)應(yīng)用肺部超聲可獲取與最大氧合法相同療效，但能減少惡性事件，縮短住院時(shí)間，改善氧合更具推廣前景。多數(shù)學(xué)者與研究中證實(shí)肺部超聲用于急性呼吸窘迫綜合征安全可靠，且能改善血壓及心臟前負(fù)荷，安全可行[11-12]。但該研究仍存在樣本量不足，觀察時(shí)間不夠長等缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，肺部超聲用于急性呼吸窘迫綜合征患者肺復(fù)張治療中效果顯著，值得推廣應(yīng)用。