經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值

李沁陽

（長春市婦產(chǎn)醫(yī)院電診科，吉林 長春 130042）

子宮瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮瘢痕位置，容易導(dǎo)致孕婦子宮破裂、分娩時大出血等，對患者生命安全造成嚴(yán)重影響。相關(guān)研究顯示，因子宮瘢痕妊娠死亡的孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期母嬰死亡人數(shù)中所占比例超過10%，因此子宮瘢痕妊娠的早期診斷對分娩方式的選擇和患者預(yù)后的改善具有重要意義[1]。近年來，隨著超聲探頭的分辨能力持續(xù)提升，超聲檢查被廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠的診斷，其中經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲是診斷子宮瘢痕妊娠較為常見的方法。經(jīng)腹超聲可以確定瘢痕妊娠的范圍、子宮瘢痕處肌層的厚度等；但有研究顯示，其靈敏度和特異度均較差，且存在較高的誤診率[2]。經(jīng)陰道超聲可以直觀地顯示子宮情況，并可精確地測量病灶與子宮漿膜層的距離，無需充盈膀胱，且不受腹壁、腸氣等因素的影響，診斷結(jié)果較為穩(wěn)定、可靠[3]?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行診斷的臨床價值，為臨床后續(xù)治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年2月長春市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的78例疑似子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，年齡20～39歲，平均（28.11±5.27）歲；孕周5～8周，平均（6.51±0.21）周；體質(zhì)量67～78 kg，平均（73.63±3.41） kg；產(chǎn)次：2次53例，2次以上25例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[4]中的妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在子宮下段剖宮產(chǎn)史者；單胎妊娠者；伴有少量陰道出血、腹部疼痛、月經(jīng)停止等情況，子宮肌層具有破損情況、絨毛膜促性腺激素呈現(xiàn)顯著升高趨勢者；具備陰道超聲檢查指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤或胎盤種植者；合并惡性腫瘤者；合并心、肝、腎、肺等器質(zhì)性疾病者等。本研究經(jīng)長春市婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦電子香港有限公司，型號：EPIQ 7）對患者子宮瘢痕妊娠情況進(jìn)行診斷。經(jīng)腹超聲：患者于檢查前適量飲水，充盈膀胱后仰臥，探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，在患者腹部適量涂抹耦合劑，將探頭適當(dāng)貼敷于患者下腹部，進(jìn)行常規(guī)掃描檢查，檢查內(nèi)容包括子宮的大小、形態(tài)、血流分布狀況，孕囊和妊娠物的病理位置、形態(tài)，以及子宮峽部肌肉厚度等。經(jīng)陰道超聲：患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)外陰消毒，將避孕套套在超聲探頭上并涂以耦合劑，探頭頻率設(shè)定為5～7.5 MHz；將探頭緩慢插入陰道內(nèi)，在橫切面和縱切面下獲得子宮下段的清晰圖像，檢查內(nèi)容包括孕囊和妊娠物的形態(tài)大小、病理著床位置、血流分布情況，測定妊娠囊距手術(shù)切口和膀胱之間的距離，以及測量妊娠位置的子宮肌層厚度，并觀察子宮切口處、孕囊或妊娠組織的回聲情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種超聲檢查方式對子宮瘢痕妊娠類型的準(zhǔn)確檢出率，包括孕囊型和團塊型。②比較兩種超聲檢查方式對子宮瘢痕妊娠的診斷效能。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；陽性率=（真陽性+假陽性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③分析兩種超聲檢查方式下典型病例的影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出情況 78例疑似子宮瘢痕妊娠患者經(jīng)病理檢出59例，其中檢出孕囊型40例，團塊型19例。經(jīng)陰道超聲對孕囊型、團塊型的準(zhǔn)確檢出率均高于經(jīng)腹超聲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩種超聲檢查方式對子宮瘢痕妊娠類型的準(zhǔn)確檢出情況比較[例(%)]

2.2 診斷效能 78例疑似子宮瘢痕妊娠患者經(jīng)病理檢查陽性59例，陰性19例；經(jīng)腹超聲檢查結(jié)果顯示，78例疑似子宮瘢痕妊娠患者中陽性45例，陰性33例；經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示，78例疑似子宮瘢痕妊娠患者中陽性59例，陰性19例；經(jīng)陰道超聲檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性率均高于經(jīng)腹超聲檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩種超聲檢查對子宮瘢痕妊娠的診斷效能比較(%)

2.3 影像學(xué)特征 徐某，30歲，停經(jīng)45 d，經(jīng)腹超聲檢查，子宮前位50×52×36 mm大小，宮腔下段可見一妊娠囊回聲16×18×10 mm，其內(nèi)可見卵黃囊聲像，似見胎芽，見圖1-A；妊娠囊前方距子宮前壁下方相對較薄處約2 mm，見圖1-B；子宮前壁下段距子宮前壁下方相對較薄處約2 mm，見圖1-C。超聲診斷：早孕（瘢痕妊娠Ⅱ型）孕周約6周3 d。張某，29歲，停經(jīng)48 d，經(jīng)陰道超聲檢查，子宮前位，宮體大小74×72×56 mm，輪廓規(guī)則，肌層回聲欠均勻，宮內(nèi)口上方可見1個妊娠囊回聲，大小約31×26×18 mm，可見“雙環(huán)征”，妊娠囊內(nèi)可見1個卵黃囊，可見1個胚芽回聲，可見胎心搏動，胚芽長約為6 mm。妊娠囊周圍回聲不均勻，可見29×27 mm低回聲，見圖2-A。妊娠囊前方距子官前壁下端漿膜展相對較薄處約1.5 mm，宮頸外口距子宮前壁下段約29 mm，范圍：長約14 mm，寬約14 mm，見圖2-B。超聲診斷：宮內(nèi)孕，單活胎，瘢痕妊娠Ⅱ型，胚胎發(fā)育約孕6周6 d。

圖1 經(jīng)腹超聲檢測圖像

圖2 經(jīng)陰道超聲檢測圖像

3 討論

相關(guān)研究證實，子宮下段剖宮產(chǎn)切口位于子宮峽部，子宮峽部在非妊娠狀態(tài)下長1 cm左右，此處的肌層組織較少，肌層厚度較薄，收縮力相對較差，但擁有豐富纖維組織和血流，一旦發(fā)生出血，止血將十分困難，若未及時進(jìn)行處理，產(chǎn)婦會出現(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，甚至?xí)Ξa(chǎn)婦生命造成危害。臨床研究顯示，因子宮瘢痕妊娠死亡的產(chǎn)婦占圍產(chǎn)期死亡產(chǎn)婦的10%～30%，而死亡胎兒則占胎兒死亡總數(shù)的50%左右[5]。目前臨床診斷子宮瘢痕妊娠主要通過產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)、病史、影像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合判定，但臨床醫(yī)生僅依賴病癥表現(xiàn)和身體特征很難評估發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險，因此子宮瘢痕情況的產(chǎn)前診斷對改善產(chǎn)婦和胎兒預(yù)后具有重要作用[6]。

三維超聲、彩色多普勒超聲、MRI是臨床診斷子宮瘢痕妊娠最常用的影像學(xué)手段，其中超聲檢查以其準(zhǔn)確率高、經(jīng)濟性好、操作簡單等優(yōu)勢成為診斷子宮瘢痕妊娠的首選影像學(xué)手段[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲對孕囊型、團塊型的準(zhǔn)確檢出率均高于經(jīng)腹超聲；經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕妊娠的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性率均高于經(jīng)腹超聲，說明經(jīng)陰道超聲對子宮瘢痕妊娠具有較高的診斷價值。分析其原因在于，雖然經(jīng)腹超聲檢查可較為清晰地顯示產(chǎn)婦子宮位置和子宮瘢痕情況，但檢查前產(chǎn)婦需通過多次飲水，使膀胱保持充盈狀態(tài)，從而推開腸管，建立理想的內(nèi)部檢查環(huán)境，有利于醫(yī)師觀測產(chǎn)婦子宮和卵巢的情況，并做出準(zhǔn)確診斷。但由于影響因素較多，例如檢測過程中，瘢痕和膀胱間的肌層厚度會被遮蓋，進(jìn)而對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其對子宮瘢痕妊娠的檢出率較低[8]。而經(jīng)陰道超聲則通過將探頭伸入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，直接對產(chǎn)婦子宮、卵巢、輸卵管等進(jìn)行觀察，且探頭分辨率高，可提高對子宮瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、肌壁厚度、血流情況的分辨效果；同時避免腸氣對檢查造成影響，減少混響的假象，獲得更為清楚的圖像，提高對子宮瘢痕妊娠的診斷價值[9]。

但在臨床實踐中，仍有部分子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦在經(jīng)陰道超聲檢查時被誤診或漏診，分析其原因在于，雖然部分產(chǎn)婦的妊娠囊位于瘢痕處，但妊娠囊周圍肌層完整，且經(jīng)超聲檢查無明顯異常血流信號，因此導(dǎo)致漏診；其次，妊娠期間宮頸管膨大增粗，外口部分?jǐn)U張而口內(nèi)關(guān)閉，可探及妊娠囊，子宮瘢痕妊娠時妊娠囊與切口有一定間距，檢測結(jié)果顯示宮頸肌層正常，無明顯瘢痕，因此導(dǎo)致誤診[10]。針對以上兩種特征的子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦，可借助其他影像學(xué)檢查方法，從多角度對產(chǎn)婦妊娠囊周圍子宮肌層進(jìn)行觀察，以降低漏診、誤診的發(fā)生。

綜上，與經(jīng)腹超聲比較，經(jīng)陰道超聲對孕囊型子宮瘢痕妊娠的檢出率更高，同時對子宮瘢痕妊娠的診斷價值更高，值得在臨床推廣使用，但目前關(guān)于超聲診斷子宮瘢痕妊娠是否適用于所有孕周的產(chǎn)婦尚無統(tǒng)一論證，后續(xù)可進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。