彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治中的應用價值

王艷清，黃 美

（廈門大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 廈門 361003）

彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治中的應用價值

王艷清，黃 美

（廈門大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 廈門 361003）

目的：探討彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（CSP）診治中的應用價值。方法：回顧性分析廈門大學附屬第一醫(yī)院診治的41例CSP患者的超聲及臨床資料，總結(jié)超聲聲像圖特點及接受治療后的效果。結(jié)果：本組41例 CSP患者中經(jīng)超聲檢查診斷正確的有37例，診斷正確率為90.2%，誤診率為9.8%（4/41）。根據(jù)這41例CSP患者超聲表現(xiàn)不同將其聲像圖分為孕囊型CSP和包塊型CSP，孕囊型CSP又可分為完全孕囊型CSP和部分孕囊型CSP。41例患者中完全孕囊型CSP患者11例，部分孕囊型CSP患者25例，包塊型CSP患者5例。孕囊型CSP患者根據(jù)超聲檢查結(jié)果可將其分為胚胎存活型（18例）、胚胎停育型（10例）和絨毛蛻變型（8例）。41例CSP患者臨床根據(jù)超聲檢查結(jié)果為其選擇不同的治療方案。在18例胚胎存活孕囊型CSP患者中對于子宮峽部瘢痕厚度大于2 mm的患者，先進行殺胚治療，然后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%；對于子宮峽部瘢痕厚度小于2 mm的患者，先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%。10例胚胎停育孕囊型CSP患者和8例絨毛蛻變孕囊型CSP患者在超聲引導下進行清宮術，其治療的成功率為100%。5例包塊型CSP患者，先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在腹腔鏡下進行CSP包塊切開取出術，其治療均獲成功。結(jié)論：彩色多普勒超聲檢查在CSP診治中的應用價值較高。

彩色多普勒超聲：剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠；孕囊型CSP；包塊型CSP； 診治

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產(chǎn)手術史的女性再次妊娠，其妊娠囊在子宮切口瘢痕部位著床并發(fā)育[1]。CSP患者若未能得到及時準確的診斷和有效的治療，可發(fā)生子宮穿孔、破裂和大出血等嚴重的并發(fā)癥，從而可危及其生命安全[2]。

有研究指出，聯(lián)合應用經(jīng)腹部超聲(TBUS)檢查和經(jīng)陰道超聲(TVUS)檢查診斷早期CSP的準確率較高。為了進一步探討彩色多普勒超聲檢查在CSP診治中的應用價值，筆者對廈門大學附屬第一醫(yī)診治的41例CSP患者的超聲檢查及臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將廈門大學附屬第一醫(yī)院于2015年1月至2016年12月期間收治并經(jīng)手術及病理得到確診的的41例CSP患者作為研究對象。這41例患者的年齡為25～42歲，平均年齡為（36.2±3.1）歲。41例患者均有剖宮產(chǎn)手術史，切口均為子宮下段橫切口；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術時間為1.5～10年，平均時間為（4.6±0.9）年；本次停經(jīng)時間為38～63 d；有陰道出血史的患者有15例，有人流史患者4例，有藥物流產(chǎn)后出血淋漓不盡史的患者有4例；無明顯臨床癥狀的患者有18例。這41例患者血清人β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均有不同程度的升高。

1.2 檢查儀器

本次研究選用的檢查儀器為GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，其TBUS探頭的頻率為2～7MHz，其TVUS探頭的頻率為5～9MHz。

1.3 檢查方法

進行TBUS檢查的方法是：1）患者充盈膀胱；2）使用腹部扇形探頭對患者經(jīng)腹部進行掃查，觀察子宮的大小、形態(tài)、雙側(cè)附件區(qū)及盆腔內(nèi)有無異常包塊，并明確孕囊或包塊的位置及與子宮峽部、子宮體、子宮頸的關系。進行TVUS檢查的方法是：1）患者排空膀胱，取截石位；2）用腔內(nèi)探頭經(jīng)陰道觀察孕囊或包塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與瘢痕處肌層、漿膜層和宮頸管的關系。觀察子宮前壁下段瘢痕處的回聲，觀察孕囊內(nèi)卵黃囊和胚芽的情況。應用彩色多普勒成像（CDFI）技術觀察患者孕囊內(nèi)胚芽有無心管搏動，并了解孕囊或包塊內(nèi)部及周邊的血流情況。用脈沖多普勒（PW）技術記錄患者子宮動脈的收縮期血流峰值流速（PSV）及阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié)果

本組41例 CSP患者中經(jīng)超聲檢查診斷正確的有37例，診斷正確率為90.2%（37/41），誤診4例，誤診率為9.8%（4/41）。根據(jù)這41例患者超聲表現(xiàn)的不同將其聲像圖分為孕囊型CSP和包塊型CSP，將孕囊型CSP又分為完全孕囊型CSP和部分孕囊型CSP。這41例患者中完全孕囊型CSP患者11例，部分孕囊型CSP患者25例，包塊型CSP患者5例。各類型CSP的二維超聲聲像圖表現(xiàn)如下：1）完全孕囊型CSP：在子宮峽部可見厚壁環(huán)狀高回聲孕囊，部分孕囊內(nèi)可見胚芽或卵黃囊，孕囊較大者明顯向膀胱側(cè)突出，孕囊前方的子宮肌層明顯變薄，子宮肌壁最薄處厚約1～5 mm（詳見圖1）。2）部分孕囊型CSP：孕囊的一部分位于子宮下段瘢痕處，另一部分位于宮腔內(nèi)或伸入宮頸內(nèi)。隨著妊娠時間的增加，孕囊可增大變形，伸入瘢痕處的孕囊被牽拉成銳角，瘢痕處孕囊前方的子宮肌壁稍變薄，厚約2～6 mm（詳見圖2）。3）包塊型CSP：在子宮峽部可見不均質(zhì)回聲團，呈低回聲與無回聲相互夾雜改變，并向膀胱側(cè)突出，其前方子宮肌壁變薄，部分僅見漿膜層而未見明顯肌層回聲，較厚處肌壁厚約2.5 mm左右（詳見圖3）。在36例孕囊型CSP患者中，經(jīng)超聲檢查診斷正確的有34例，2例誤診。2例誤診患者均為部分孕囊型CSP；其中1例患者孕囊的下緣位于瘢痕處，但牽拉呈角表現(xiàn)不明顯，故被誤診為正常妊娠；另1例患者孕囊的上緣位于瘢痕處，但孕囊的下緣位于宮頸管內(nèi)，故被誤診為宮頸妊娠。在5例包塊型CSP患者中，經(jīng)超聲檢查診斷正確的有3例，誤診2例。這2例被誤診的患者中有1例被誤診為難免流產(chǎn)，另1例被誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。

CDFI檢查用于顯示孕囊或包塊的周邊及內(nèi)部血流情況。孕囊型CSP根據(jù)孕囊存活與否，CDFI血流信號顯示有差異。在36例孕囊型CSP患者中，胚胎存活患者有18例，胚胎停育患者有10例，絨毛蛻變者有8例。各型的超聲聲像圖及血流圖表現(xiàn)如下：1）胚胎存活孕囊型CSP：孕囊形態(tài)規(guī)則，與孕周相符，胚芽大于等于3mm者可見心管搏動。孕囊周邊可見豐富的血流信號（完全型孕囊型CSP）或較豐富的血流信號（部分孕囊型CSP）。2）胚胎停育孕囊型CSP：孕囊內(nèi)可見胚芽和卵黃囊，未見心管搏動。孕囊周邊可見血流信號，但不豐富。3）絨毛蛻變孕囊型CSP：孕囊壁塌陷或皺縮，部分孕囊內(nèi)可見變形的卵黃囊或胚芽，未見心管搏動；孕囊周邊未見明顯血流信號或僅少許點狀血流信號。在36例孕囊型CSP患者中雖各型CDFI表現(xiàn)不一，但各型孕囊的滋養(yǎng)血管均來自子宮瘢痕部肌層，PW呈滋養(yǎng)層血流頻譜，低速低阻改變。5例包塊型CSP患者的超聲聲像圖及血流圖表現(xiàn)為子宮峽部可見不均質(zhì)回聲團，呈低回聲與無回聲夾雜改變，該不均質(zhì)回聲團周邊和內(nèi)部可見豐富的血流信號,部分回聲團內(nèi)部可形成動靜脈瘺，PW呈高速低阻型頻譜改變。

41例CSP患者，臨床根據(jù)超聲檢查結(jié)果為其選擇不同的治療方案。18例胚胎存活孕囊型CSP患者，對于子宮峽部瘢痕厚度大于2 mm的患者，先使用米非司酮和米索前列醇進行殺胚治療，然后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%；對于子宮峽部瘢痕厚度小于2 mm的患者，先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在超聲的引導下進行清宮術，治療的成功率為100%。10例胚胎停育和8例絨毛蛻變孕囊型CSP患者在超聲引導下進行清宮術，其治療的成功率為100%。由于包塊型CSP患者的包塊周圍及內(nèi)部血供豐富，子宮峽部肌壁較薄，故先進行子宮動脈栓塞治療，48 h后在腹腔鏡下進行CSP包塊切開取出術。5例包塊型CSP患者進行上述治療，結(jié)果均成功。

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率也隨之增高。有文獻報道稱，CSP的發(fā)病率約占異位妊娠總發(fā)病率的6.1%[3-4]。部分型CSP患者在孕早期其病情易被漏診或誤診，如繼續(xù)妊娠，可于妊娠中晚期發(fā)生兇險性前置胎盤或胎盤植入，甚至可發(fā)生子宮破裂，從而可危及患者和胎兒的生命安全[5]?？梢?，盡早對CSP患者進行準確的診斷具有十分重要的意義。采用超聲檢查診斷CSP是由Godin等[6]首先提出的。本組CSP患者的超聲表現(xiàn)可分為三大類型，即完全孕囊型CSP、部分孕囊型CSP和包塊型CSP。在本研究中，采用超聲檢查診斷CSP的準確率為90.2%。完全孕囊型CSP患者因具有典型的超聲聲像圖表現(xiàn)，其診斷準確率可達100%。部分孕囊型CSP患者因超聲聲像圖無典型特征，其病情易于被漏診或誤診。本組中有1例部分孕囊型CSP患者被誤診為正常妊娠，有1例部分孕囊型CSP患者被誤診為宮頸妊娠。包塊型CSP往往是孕囊型CSP的后期表現(xiàn)。本組5例包塊型CSP患者中，有4例是由外院清宮術實施不當所致，有1例是由胚胎發(fā)育不良所致。有2例包塊型CSP患者被誤診，其中有1例被誤診為難免流產(chǎn)，另1例被誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。結(jié)合相關的文獻報道，筆者認為在采用超聲檢查診斷CSP時應注意與以下疾病區(qū)分開來：1）宮頸機能不全合并部分孕囊型CSP易與宮頸妊娠相混淆。2）在難免流產(chǎn)患者的妊娠囊或不均質(zhì)回聲團下降到宮腔下段時易與CSP相混淆。3）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病易與包塊型CSP相混淆[7]。

CSP治療方法的選擇與CSP類型、胚胎是否存活、妊娠物周邊及內(nèi)部血供情況和峽部瘢痕處肌壁厚度存在明顯相關性。本組41例CSP患者，臨床醫(yī)師根據(jù)超聲檢查提供的診斷信息，選擇正確的治療方案，均可取得滿意的治療效果。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查在CSP診治中的應用價值較高。采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷CSP的準確性較高。根據(jù)對CSP患者進行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的結(jié)果為其選擇治療方案可取得理想的臨床療效。

圖1 子宮前壁下段可見一大小約1.7 cm×1.5 cm的孕囊回聲，向外突出，孕囊內(nèi)可見胚芽回聲，芽長約1.2 cm，可見心管搏動，孕囊前緣距子宮前壁漿膜層約0.3 cm。診斷為胚胎存活型完全孕囊型CSP。

圖2 宮腔下段可見一大小約2.7 cm×0.7 cm的孕囊回聲，孕囊下緣達前壁下段疤痕處，孕囊內(nèi)可見少許胚芽組織及心管搏動，瘢痕處孕囊前緣距子宮前壁漿膜層約0.3 cm。CDFI檢查的結(jié)果顯示：瘢痕處及周邊可見較豐富的血流信號。診斷為胚胎存活型部分孕囊型CSP。

圖3 子宮前壁下段向外膨隆，內(nèi)見不均質(zhì)回聲區(qū)（大小約為4.0 cm×2.8 cm×3.7 cm），內(nèi)部以無回聲為主，呈蜂窩狀，前方子宮肌壁較薄且顯示不清。CDFI檢查的結(jié)果顯示：回聲區(qū)周邊及內(nèi)部可見較豐富的血流信號。診斷為包塊型CSP。

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2095-7629-（2017）18-0176-03