強直性脊柱炎運動康復訓練策略的研究進展

孔翎宇 王向前 張雯

【摘 要】 強直性脊柱炎常伴有骨骼與軟組織損傷，具有極高的致殘性。運動康復又稱為體療，可結(jié)合強直性脊柱炎患者病情特點，通過針對性的訓練干預有效緩解疾病引發(fā)的相關癥狀，改善患者的肢體功能。從疾病的長期控制角度來看，正確的運動康復訓練策略是常規(guī)藥物治療的重要補充。通過閱讀和整理近幾年國內(nèi)外有關運動康復訓練策略作用于強直性脊柱炎的文獻，綜述最新運動康復技術理念在強直性脊柱炎患者肌肉功能、肢體活動度、心肺功能和姿勢協(xié)調(diào)性等的訓練策略，以期為臨床工作者提供一定指導。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎;運動康復;訓練策略;研究進展;綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直[1]。我國AS患病率約為0.3%，患者一般在20～30歲時出現(xiàn)背部疼痛與僵硬，并發(fā)癥包含急性前葡萄膜炎、骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病等[1-2]。當心臟嚴重受累且疾病活動性增強導致抗風濕治療禁忌癥出現(xiàn)時，運動康復是延緩病情進展、預防殘疾、提高患者生存質(zhì)量的重要手段[3]。隨著近年來運動解剖、生物力學等的研究深入，涌現(xiàn)出一些全新的訓練技術與理念，如何將其合理運用于AS運動康復是目前的研究重點。辨明功能障礙特點對選擇治療方式、設置個體化訓練處方有指導作用，本文將從功能康復的角度，結(jié)合AS患者功能障礙特點，綜述運動康復干預策略和措施。

1 AS運動康復時機選擇的探討

AS患者會有腰背肌疼痛、腰部運動障礙、姿勢改變、心肺功能障礙等癥狀，臨床可分為發(fā)病期、急性期和緩解期[4]，通過診斷和合理的治療，在排除伴有嚴重心肺功能、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥和年老體弱者后，待病情穩(wěn)定時進行早期康復有助于改善癥狀，減少殘疾的發(fā)生率，達到增強患者肌肉力量、改善肢體活動度、提高心肺功能的目的。運動康復包含肌肉功能訓練、關節(jié)活動度練習等多項干預措施，可減輕患者疼痛、促進功能障礙恢復以及改善生活質(zhì)量?？祻椭委熞钥祻驮u定為基礎，因而康復評定應貫穿于AS患者的每個時期，以便了解患者的康復進展，康復治療過程中也應注意因人而異、循序漸進等原則。

2 AS運動康復的訓練策略分析

2.1 肌肉功能訓練 全身炎性反應導致的局部微循環(huán)障礙會造成肌纖維慢性損傷，對四肢和軀干肌肉力量、肌肉耐力造成不同程度的負面影響。其中維持人體靜態(tài)平衡與肢體運動時近端穩(wěn)定的核心肌群受累最為顯著，易發(fā)生肌內(nèi)脂肪含量增加與脂肪變性，使AS患者的軀干控制能力與肢體運動協(xié)調(diào)性出現(xiàn)不同程度的下降[5]。因此，AS患者的軀干肌訓練應列為干預的首要目標。傳統(tǒng)治療常使用沙袋、訓練帶等器具通過抗阻收縮的形式實現(xiàn)肌肉強化目標[6]，患者多在穩(wěn)定狀態(tài)下接受此類訓練，缺乏對抗干擾時所獲得的肢體控制感，實際治療效果存在局限性。

不穩(wěn)定訓練需要準確的反應策略、充分的肌肉調(diào)節(jié)和高度的姿勢控制[7]，患者在此基礎上完成相應動作可有效增強運動中樞對肢體的控制能力。懸吊訓練創(chuàng)造的不穩(wěn)定平面通過“弱鏈”激活效應對萎縮、收縮率下降的深層肌肉施加刺激，增強患者的肌肉控制能力與腰背核心穩(wěn)定性。李非等[8]對治療組患者增設懸吊訓練，動作含懸吊狀態(tài)下的橋式運動、側(cè)橋運動與平板支撐，結(jié)果患者腰背疼痛得到有效緩解，Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI評分）顯著降低。不穩(wěn)定平面亦可用于強化AS患者四肢肌肉功能，預防疾病后期引發(fā)的肢體酸痛乏力。DE SOUZA等[9]令患者在Bobath球創(chuàng)造的不穩(wěn)定平面上完成四肢肌群訓練，訓練含8種不同的姿勢，用于強化不同部位，如半仰臥位下的肱二頭肌抗阻收縮等，16周治療結(jié)束后，患者四肢肌群的募集率增加，Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI評分）降低。

2.2 肢體活動度訓練 AS患者肢體活動度受限源于兩大方面，一方面是骨關節(jié)融合，部分患者因胸部僵硬、胸腔靈活度下降等關節(jié)融合性改變，導致軀干前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等運動功能明顯下降[10];另一方面是軟組織力學特性改變，韌帶附著點處與肌腱的慢性炎癥使周圍軟組織彈性下降[11]，后期引發(fā)關節(jié)囊攣縮。持續(xù)穩(wěn)定的牽拉可降低肌肉與周圍組織僵硬程度，改善關節(jié)攣縮情況并提高靈活性，而肢體在完成某類運動時依靠多塊肌肉、多關節(jié)的協(xié)調(diào)配合，因此，牽拉范圍與肢體活動度的增加幅度呈正相關。連續(xù)動態(tài)拉伸技術可同時放松多個部位，患者在長期應用后指尖觸地距離與胸腔擴張幅度得到顯著改善[12]。但這種牽拉方式缺乏一定的指向性，應對嚴重萎縮或活動受限的部位進行針對性干預。

身體姿勢再學習（GPR）將人體劃分為多條“肌鏈”，肌鏈是肢體完成目標動作時共同參與或相互影響的一群肌肉，負責維持身體姿勢與正?；顒樱δ墚惓５募℃溂础岸替湣睍φw活動產(chǎn)生負面影響。以GPR為指導方案的牽拉訓練強調(diào)同時拉伸多條肌鏈，并輔以短鏈的針對性治療，DURMU?等[13]遵循GPR理念對患者進行為期12周的牽拉，結(jié)果表明，基于GPR設定的牽拉訓練對患者肢體靈活性有明顯改善。此外連續(xù)動態(tài)拉伸技術的部分訓練動作較為復雜，患者需花費較長時間掌握，相較而言GRP理念更易被患者接受。COKSEVIM等[14]研究表明，患者在無監(jiān)督狀態(tài)下依照GPR方案進行單次30 min，每周5次的牽拉，3個月后可以明顯緩解肌肉僵硬程度，治療效果得到有效維持。因此，基于GPR理念下的牽拉訓練對AS患者更具指導意義，值得進一步應用。

肌肉能量技術（MET）是近年來新興的肌骨治療方式之一，MET技術兼具肌肉功能訓練的強化作用與牽拉訓練的松解效應，可用于增強肌肉興奮性與組織延展性，在AS康復治療的實際應用中有特殊效果。有研究證實，將MET的四類技術即交互抑制（RI）、收縮-放松（CR）、收縮-放松拮抗肌收縮（CRAC）以及同心性肌肉能量力量技術（C-MET）對AS患者進行階段性聯(lián)合運用后，患者肌力與脊柱各節(jié)段活動性均有大幅度提高：第1階段運用RI配合CR緩解肌肉緊張程度、增加活動范圍;第2階段CR聯(lián)合CRAC，對抗阻力、強化目標肌肉、增強肌力;第3階段單獨應用C-MET，對肌肉力量進行分層強化[15]。但目前國內(nèi)外使用MET治療AS患者的報道相對較少，該技術在AS康復治療的應用有待進一步研究。

2.3 心肺功能訓練 椎體小關節(jié)融合、后凸增加等引發(fā)的駝背畸形會限制胸廓擴張與膈肌下沉幅度，導致心臟充盈異常、肺通氣量與肺換氣量下降，約22.2%的AS患者存在限制性呼吸功能障礙，心肺運動試驗持續(xù)時間明顯縮短且最大工作負荷、代謝當量較正常人低下[16]。有氧運動具備改善AS患者心肺功能與運動功能的雙重作用，患者可通過健走、慢跑和游泳等方式達成治療目標，也可以將這一過程與肌骨訓練充分結(jié)合。CALIK等[17]在有氧訓練基礎上添加脊柱柔韌性訓練、伸展訓練、肌肉強化訓練和膈肌呼吸訓練等，單次訓練持續(xù)約30 min，每周3 d，連續(xù)12周。結(jié)果顯示，患者BASDAI評分下降且最大攝氧量提高。此外，脊柱后凸會誘發(fā)膈肌矢狀面旋轉(zhuǎn)與活動限制，針對性呼吸訓練可強化膈肌力量、調(diào)整膈肌激活率，對增加氣體更新速率有重要幫助[18]。訓練負荷應以AS患者持續(xù)最大吸氣壓力的80%為基礎，時間持續(xù)30 min，患者在接受呼吸肌激活訓練后用力肺活量、最大攝氧量與胸廓活動度有明顯改善[19]。同時訓練中應保證肺部的充分擴張，維持氣體攝入量。CALIK等[20]令患者采用深度吸氣與正常吐氣的混合呼吸模式，8周后患者的用力肺活量改善且呼吸肌收縮能力得到強化，最大吸氣壓力和最大呼氣壓力顯著提高。由此可見，有氧運動與呼吸訓練各有優(yōu)勢，兩者聯(lián)合應用能最大程度提高患者運動耐量。KARAPOLAT等[21]要求患者首先完成呼吸肌的激活訓練，包括腹肌收縮呼氣、呼吸時胸腹運動節(jié)律調(diào)整，每次30 min，每日1次，持續(xù)6 d，隨后進行單次30 min的有氧訓練（步行或游泳），每周3次，6周后患者的心肺功能得到更為明顯的提高。

2.4 姿勢協(xié)調(diào)性訓練 脊柱僵硬與后凸會對動靜態(tài)平衡同時產(chǎn)生影響，患者無法維持向前、下位移的軀干重心，只能通過調(diào)整下肢運動來維持身體平衡[22]?；颊邥诓綉B(tài)承重反應期和擺動前期出現(xiàn)骨盆傾斜角度增大、腰椎代償增加與腰椎-髖關節(jié)運動節(jié)律上升[10，23]。另外，關節(jié)囊、肌腱等結(jié)構(gòu)含傳遞脊柱姿勢與運動信息的神經(jīng)末梢，炎性反應造成結(jié)構(gòu)與神經(jīng)末梢損傷，使其在運動時傳導錯誤信號造成患者本體感覺異常[24]。因此，運動控制訓練需重點強化軀干穩(wěn)定性，提高患者控制能力，神經(jīng)肌肉訓練（NMT）要求患者在控制肢體穩(wěn)定性的同時達成目標動作，是一種利用肢體位置變化產(chǎn)生的感覺信息協(xié)調(diào)周圍肌群發(fā)力的訓練方法，可提高運動中樞對微小活動的控制能力，加速患者本體感覺重建。LEE等[25]利用NMT對患者腹部和髖部肌群進行針對性強化，包含坐位臀部外展、半程卷起和半程卷落等動作，8周后患者軀體的擺動幅度與速度明顯下降。DE SOUZA等[9]基于NMT理論要求患者在柔軟的平面上完成肢體訓練動作，所有動作均強調(diào)背闊肌、腹部、椎旁肌、臀肌、股四頭肌和腘繩肌的同時收縮，身體不脫離支持面，治療后AS患者核心肌群募集率與運動穩(wěn)定性提高。

當缺少其他感覺代償時，身體控制障礙表現(xiàn)得尤為明顯，VERGARA等[26]證實AS患者在接受120 s站立測試時壓力測量中心的波動范圍明顯大于健康人，閉目測試中這一現(xiàn)象更為明顯。最新研究顯示，患者前庭誘發(fā)肌源性電位應答率健康人為93.3%，而AS患者僅為74.2%，提示AS患者前庭功能受損[27];從另一層面反映AS患者運動控制障礙與中樞神經(jīng)功能下降密切相關，應給予特定干預。有學者認為，在缺少視覺信息支持的情況下令AS患者執(zhí)行目標動作有利于中樞整合感覺信息，增加姿勢調(diào)整與身體運動時的安全性[28]，因此，閉目狀態(tài)下的相關訓練有積極意義。GUNAY等[6]要求患者閉目完成單腿直立試驗，并結(jié)合擺動范圍對患者運動的跌倒風險進行評估干預，上述研究結(jié)果表明，接受閉目訓練的患者在運動控制能力方面有一定程度的提高，但閉目訓練并未作為獨立干預因素出現(xiàn)，因此，具體治療效果仍待進一步研究。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，訓練技術與理念的不斷推陳出新為AS患者運動康復的開展提供了更多行之有效的選擇方案。運動康復是AS患者功能恢復長期治療的最佳選擇，多數(shù)研究對訓練的具體內(nèi)容與治療效果進行了詳細的描述，由傳統(tǒng)單一的訓練方式逐漸向動作標準化、訓練方式多樣化、訓練強度量化的康復目標過渡。另外現(xiàn)階段相關研究總結(jié)的AS患者功能障礙特點可幫助治療人員有針對性地篩選運動方式，結(jié)合患者病情和個體差異從運動強度、運動時間、運動頻率等方面設置運動處方，從而使患者對自身功能狀態(tài)有更加準確的了解，進一步提高治療的有效性。如何將上述運動康復方式進行合理搭配、達成標準化治療方案，仍需進行更多的臨床案例評估，具體動作仍待進一步明確。隨著科技的進步和各種運動康復措施的不斷完善，相信在不久的將來能夠為AS患者提供更多合理的康復治療方案，使其能夠恢復功能。

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收稿日期：2021-04-10;修回日期：2021-05-15