六經(jīng)辨治脊柱關(guān)節(jié)炎探析

蔡婕 邱明山

【摘 要】 脊柱關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機以腎督虧虛為本，柯韻伯言：“仲景之六經(jīng)，為百病立法?！痹谘a腎強督法的基礎(chǔ)上，運用六經(jīng)辨治脊柱關(guān)節(jié)炎，效果頗佳。脊柱關(guān)節(jié)炎病在太陽，可予葛根湯、桂枝加葛根湯;病在陽明，可予白虎加桂枝湯;病在少陽，可予小柴胡湯;病在太陰，可予附子湯;病在少陰，可予麻黃附子細辛湯;病在厥陰，可予柴胡桂枝干姜湯。臨床上脊柱關(guān)節(jié)炎常兼夾痰瘀證，可予桂枝茯苓丸;水瘀互結(jié)者，予當(dāng)歸芍藥散。臨床上應(yīng)仔細辨證，隨證治之。

【關(guān)鍵詞】 脊柱關(guān)節(jié)炎;脊痹;六經(jīng)辨治;中醫(yī);方證

脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA）分為中軸型和外周型，以炎性腰背痛為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴外周關(guān)節(jié)炎，具有一定特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可致畸、致殘[1]。中醫(yī)學(xué)將其歸為“痹證”“大僂”“脊痹”等范疇。其病因病機主要在于腎督虧虛，或因先天稟賦不足，或因房事過度，或因外邪入侵腎督所致，諸因雜至，致腎虛督虧，經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)頸項部、腰背部等僵硬、疼痛、活動不利等癥狀[2-3]。故臨證時，若無表證、無里實熱證者，可加狗脊、菟絲子、鹿角霜、補骨脂、續(xù)斷、鹽杜仲、枸杞子等補腎壯督，滋而不膩，以達扶正固本之效。筆者在補腎強督的基礎(chǔ)上運用六經(jīng)辨治SpA，取得較好的臨床療效，在此與同道交流。

1 六經(jīng)辨治SpA

《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱之為“病”，其實質(zhì)為“證”，且來自于八綱。六經(jīng)和八綱是辨證的一般規(guī)律，胡希恕[4]倡導(dǎo)的六經(jīng)八綱經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系中提到，在疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的動態(tài)證候，以病位和病性的統(tǒng)一為標識，即六經(jīng)病（證）無論出現(xiàn)何種癥狀，在病位均可辨表、里、半表半里;在病性均可辨陰和陽。

1.1 太陽經(jīng)為病——葛根湯、桂枝加葛根湯證 太陽病即表陽證，太陽主膚表，為六經(jīng)之藩籬，行于身體之背，統(tǒng)攝營衛(wèi)之氣，外邪侵襲，首犯太陽經(jīng)，或循經(jīng)入腑，或由表入里。風(fēng)寒束表，陽氣被遏，肌腠失于溫煦則惡風(fēng)寒;正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)輸不利則頭項及背部作痛;脈氣鼓動于外則脈浮緊。

SpA病在太陽，癥見腰背連項痛，頸項僵滯、轉(zhuǎn)側(cè)不利、肩膀酸痛、無汗、惡風(fēng)、脈浮緊。治宜解肌發(fā)表、升津舒筋，予葛根湯。若平素多汗，脈浮弱者，則治宜解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、升津舒經(jīng)，予桂枝加葛根湯。

葛根湯出自《傷寒論》第31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”方藥組成：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗。葛根為解肌藥，善解頸背部肌肉痙攣，是方中要藥，輔以麻黃、桂枝疏散風(fēng)寒，發(fā)汗解表;芍藥、甘草生津養(yǎng)液，緩急止痛;生姜、大棗調(diào)和脾胃，鼓舞脾胃生發(fā)之氣。諸藥配伍，共奏解肌發(fā)表、升津舒筋之功。李翰卿[5]言其適應(yīng)證：“必須具有太陽發(fā)熱惡寒、無汗脈浮之表實證，沒有喜冷惡熱等內(nèi)熱證;在下利方面，更必須沒有不敢服冷性飲食的里寒證和平素消化不良的里虛證。因為項背強幾幾是太陽經(jīng)津液被傷之證，下利是太陽病外邪內(nèi)陷之證?！?/p>

本方常用于治療中軸型SpA活動期或合并外感者，但因SpA患者就診時多數(shù)已病程較長，臨床少見單純太陽病患者，常見其他兼夾證而合方應(yīng)用。

1.2 陽明經(jīng)為病——白虎桂枝湯證 陽明病為里陽證，陽明經(jīng)陽氣亢盛，邪從熱化最盛，其病機為邪熱充斥陽明胃經(jīng)，證候性質(zhì)屬里實熱。

SpA病在陽明，癥見關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、發(fā)熱，多汗出，口干、口苦，大便干結(jié)等。治宜清熱通絡(luò)止痛，予白虎桂枝湯。

白虎桂枝湯出自《金匱要略·瘧病》第4條：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”方藥組成：知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝。身無寒但熱，說明熱在里，為里實熱證。方中石膏善清肺胃之熱，瀉熱而不傷陰;知母滋陰潤燥，瀉火除煩;兩者配伍，增強清熱生津除煩之效。炙甘草、粳米益胃生津，防止大寒傷中。加桂枝甘溫解肌，可緩解關(guān)節(jié)疼痛，也可治療“時嘔”等氣上沖的癥狀。白虎桂枝湯適應(yīng)證：發(fā)熱、無惡寒、口渴;骨節(jié)煩疼，甚則惡心、嘔吐;舌質(zhì)暗紅，脈滑實。

SpA受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅腫熱痛，伴發(fā)熱、大汗出、口腔潰瘍等癥者，多為陽明經(jīng)證，予白虎桂枝湯;若口渴甚，可加人參、葛根益氣生津;若大便干結(jié)難解，可加大黃、桃仁。

1.3 少陽經(jīng)為病——小柴胡湯證 少陽為樞，主持調(diào)節(jié)太陽、陽明之開合，有調(diào)暢氣機、轉(zhuǎn)輸內(nèi)外的樞紐作用，其經(jīng)循行于身體兩側(cè)。邪入少陽，阻氣機之條達。氣機不暢，則肢體兩側(cè)少陽經(jīng)循行之處如髖、膝、踝等關(guān)節(jié)疼痛、僵滯。

SpA病在少陽，癥見頸項強痛連及顳側(cè)，髖關(guān)節(jié)僵滯、疼痛，活動受限，腰背靜息痛;或伴見寒熱往來，胸脅苦滿，不欲飲食，或口苦，或咽干，或目眩等。治宜疏肝健脾、舒經(jīng)通絡(luò)，予小柴胡湯加減。若見形體壯實，伴大便干結(jié)難解或上腹部拘急、口有異味、汗多等，為少陽陽明合病，以清肝瀉熱為法，予大柴胡湯加減。

小柴胡湯出自《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之?！狈剿幗M成：柴胡、黃芩、人參、炙甘草、生姜、大棗、半夏。“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不飲食、心煩喜嘔”是小柴胡湯證的四大主癥，方中柴胡透解邪熱，疏達經(jīng)氣;黃芩清泄邪熱;半夏和胃降逆;人參、炙甘草益氣;生姜、大棗和胃生津。主癥：頸側(cè)、髖、腹股溝僵滯、疼痛，胸脅苦滿，舌白，脈浮弦。兼癥：頭暈，顳側(cè)頭痛，口苦，嘔吐，頭汗出者，大便不暢。若屬實而兼寒證者，不宜用本方。不屬于半表半里、脾虛失運、寒飲內(nèi)停者禁用。若上癥伴見大便秘結(jié)、心下痞硬則用大柴胡湯。

1.4 太陰經(jīng)為病——附子湯證 太陰病即里陰證。水谷進入人體后化為氣血津液，榮養(yǎng)周身。若外邪侵襲太陰，太陰虛寒則水谷不循常道，反聚痰成飲，致水飲內(nèi)生，從而造成氣血生化不足而見陰虧血少，另一方面水濕停聚而痰飲內(nèi)盛。

SpA病在太陰，癥見腰背痛、背部惡寒，口中和，腹?jié)M納呆，時腹自痛，喜溫喜按，小便不利，頭暈，心下悸，脈沉等。治宜溫補脾腎，予附子湯加干姜。

《傷寒論》第304條言：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！钡?05條言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”方藥組成：附子、茯苓、人參、白術(shù)、芍藥。方中附子溫陽散寒、止痛，為回陽救逆要藥;人參補益元氣，復(fù)脈固脫;茯苓、白術(shù)健脾化濕，白術(shù)可助附子去寒濕;芍藥和營止痛，以監(jiān)附子之悍。諸藥合用，共奏補陽益氣、健脾利濕之效。這里將附子湯歸于少陰病，但有醫(yī)家認為，此條文當(dāng)屬太陰證。如段治鈞[6]認為，條文所言“身體痛”“骨節(jié)痛”屬表，但未見少陰病之脈細，此疼痛不屬少陰，應(yīng)為濕痹。其“手足寒”病機為中氣內(nèi)虛、胃氣不振;寒在里，故脈沉。故此身體骨節(jié)當(dāng)為濕痹而非風(fēng)邪所致，寒濕在里而出現(xiàn)身痛、骨節(jié)疼痛，雖無下利、嘔吐等太陰主證，也應(yīng)屬于太陰虛寒證，治法應(yīng)溫中逐飲而非解表，以附子湯主之。若下肢拘急痛、屈伸受限、脈沉者，可酌加芍藥、附子用量。主癥：腰背痛、背部惡寒，口中和，腹?jié)M納呆，手足寒，脈沉。若有口干、口苦、喜冷飲者，為里熱證，則不可用附子湯。

1.5 少陰經(jīng)為病——麻黃附子細辛湯證 少陰病即表陰證，太陽經(jīng)與少陰經(jīng)相表里，太陽經(jīng)在外，少陰經(jīng)主里，兩者相輔相成。太陽失固，病邪易傳少陰。胡希恕言：“痹證多在少陰?！彼J為，痹證患者病程較長，常表現(xiàn)為陰證，關(guān)節(jié)痹痛的病位多在表，久病者亦常見表不解的現(xiàn)象，故痹證多為表陰證，即少陰病。

SpA病在少陰，癥見腰背沉重，翻身困難，伴外周關(guān)節(jié)疼痛（如足跟痛等），天氣變化、遇冷時明顯，或精神萎靡、惡寒無汗、嘔不能食、舌淡苔白、脈微細或沉細者，治宜溫經(jīng)散寒、助陽解表，予麻黃附子細辛湯。若見心煩，脈浮者，予桂枝附子湯。若疼痛劇烈難忍，肢體不可屈伸者，予烏頭湯。

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！鄙訇幉∈嫉?，邪在表，其人尚可抗邪，正邪交爭見發(fā)熱;內(nèi)有水飲，故脈沉。方藥組成：麻黃、細辛、附子。方中麻黃可化太陽之寒，附子、細辛可扶少陰之陽。左季云[7]認為，脊椎上連巔頂偏偏作痛者，乃肩后寒邪直中腎經(jīng)之故，予本方效果亦佳。臨床上也常用于綿延不愈的感冒，但喜冷性飲食、體質(zhì)虛弱、易心悸、寐差者忌用本方。本經(jīng)病較太陰病惡寒程度更甚，多伴見外周關(guān)節(jié)冷痛。

1.6 厥陰經(jīng)為病——柴胡桂枝干姜湯證 厥陰病即半表半里陰證，陰陽氣不相承接而致厥，陰陽勝復(fù)、寒熱錯雜是厥陰病的特點，常表現(xiàn)為上熱下寒的癥狀。治宜清上溫下，寒熱并用。

SpA病在厥陰，病程往往較長，癥見腰背及髖部疼痛僵滯，不對稱寡關(guān)節(jié)炎，患者多素體虛弱，時感疲倦，可伴見胸腹動悸不安、心下痞滿、食欲欠佳、手足及腰背不溫、大便稀溏等寒熱錯雜之象。治宜溫肝經(jīng)、健脾腎、祛寒濕，予柴胡桂枝干姜湯。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，己發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)……柴胡桂枝干姜湯主之?！狈剿幗M成：柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、牡蠣、炙甘草。柴胡桂枝干姜湯適用于寒熱、虛實、燥濕交錯混雜的狀態(tài)。

2 兼夾證之加減法

2.1 痰瘀痹阻證 SpA為進展性自身炎性疾病，病情多遷延難愈，患者易心情郁悶、肝氣郁滯，肝氣疏泄失常則三焦氣化失司，水液代謝障礙，聚而為痰;氣為血帥，氣滯則血瘀，痰瘀既為病理產(chǎn)物，又可作為致病因素誘發(fā)、加重疾病的發(fā)展。癥見關(guān)節(jié)冷痛，腹直肌攣急、壓痛，女性行經(jīng)時腹痛、經(jīng)血伴有血塊，舌晦暗，或舌邊有瘀點。故臨證常加桂枝茯苓丸化痰祛瘀。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦女妊娠病》第2條：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……桂枝茯苓丸主之?！狈剿幗M成：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥。方中桂枝溫通經(jīng)脈而行瘀滯;桃仁、牡丹皮活血化瘀消癥;芍藥養(yǎng)血和血;茯苓利水滲濕、健脾和胃。諸藥合用，能溫陽化氣、化痰祛濁、解凝散滯、祛瘀生新，治陽虛痰凝血瘀諸疾。

2.2 虛型水瘀互結(jié)證 對于體質(zhì)虛弱者，三焦氣化失司，水液代謝障礙，亦可表現(xiàn)為肝血不足、水瘀互結(jié)者，癥見腹痛拘急，頭暈心悸，肉瞤筋惕，目赤痛（水氣挾血上凌，呈粉紅色），面色萎黃，有貧血傾向，腰膝易冷，小便頻數(shù)或不利等。予當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕。

《金匱要略·婦人雜病》第22條言：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！狈剿幗M成：當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎。方中重用芍藥以瀉肝木、緩攣急而治腹痛;川芎、當(dāng)歸調(diào)肝養(yǎng)血;佐茯苓滲濕以降于小便也;白術(shù)益脾燥濕，澤瀉利水滲濕、助脾運化，共奏養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之效。原條文為治療婦人腹中諸疾痛，但實際運用時，病機辨為肝血不足、水瘀互結(jié)者皆可用之。但偏寒、偏熱、偏虛、偏實之腹痛，皆不宜原方照搬以用。

3 病案舉例

【病案1】患者，女，26歲，2019年2月20日就診?；颊叻磸?fù)腰背部疼痛2年余，未系統(tǒng)診治。就診前3個月癥狀再發(fā)，伴左髖部疼痛，晨起時疼痛明顯，活動后可緩解。于外院行針灸等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，且患者有生育需求，拒絕西藥治療，遂來求診。診時癥見：腰背部疼痛、晨僵，活動后可減輕。伴左側(cè)髖關(guān)節(jié)酸痛，時感胸、腹部輕微脹悶不適，小便如常，大便不暢，質(zhì)稀軟、黏滯，每日1次。平素月經(jīng)周期規(guī)律，量少，色暗紅，伴行經(jīng)時小腹刺痛。查體：舌晦紅，苔薄白，脈沉細。腹肌柔軟，少腹壓痛（+）。脊柱生理曲度正常，無側(cè)彎畸形，枕墻距3 cm，彎腰指地距10 cm，胸廓活動度4 cm，右側(cè)“4”字試驗（+），左側(cè)“4”字試驗（-），雙側(cè)直腿抬高試驗（-），左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動時疼痛，無明顯活動受限，右側(cè)髖關(guān)節(jié)查體未見異常體征。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）升高，骶髂關(guān)節(jié)MRI提示右側(cè)骶髂、左髖關(guān)節(jié)骨髓水腫。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：脊痹病，證屬厥陰病挾瘀血。治宜溫肝經(jīng)、健脾腎、祛寒濕、化痰活血。方擬柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸化裁，處方：柴胡12 g、炮姜10 g、黃芩10 g、牡蠣（先煎）20 g、桂枝12 g、茯苓20 g、桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮6 g、炙甘草5 g、黨參10 g、狗脊30 g、懷牛膝15 g、酒大黃3 g、姜黃10 g、木瓜30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

1周后復(fù)診，患者腰背部及髖關(guān)節(jié)疼痛減輕，繼以此方為基礎(chǔ)加減治療，病情穩(wěn)定。

【病案2】患者，女，37歲，2018年4月21日就診?；颊叻磸?fù)腰背疼痛3年，夜間及晨起時疼痛明顯，活動后可改善，勞累及天氣變化時疼痛易發(fā)作，時伴中上腹脹悶不適。疼痛發(fā)作時服用抗炎止痛藥后腰背痛緩解，但上腹悶痛癥狀加重，并出現(xiàn)反酸、燒心、乏力、納呆等不適而懼用西藥。診時癥見：下腰背疼痛，伴中上腹脹悶不適，口干不喜飲，大便每日1次，服藥后易溏泄，小便可，舌晦紅，苔薄白，脈細。自述其母有強直性脊柱炎病史。外院查人類白細胞抗原-B27陽性，CRP、ESR均升高，CT示雙骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生伴部分骨侵蝕。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：脊痹病，證屬太陰病伴腎督虧虛。治宜溫陽健脾、補腎壯督。方擬附子湯加味，處方：附子（先煎）30 g、茯苓20 g、黨參10 g、白術(shù)20 g、干姜15 g、炙甘草10 g、狗脊30 g、菟絲子15 g、鹿角霜10 g、補骨脂10 g、續(xù)斷10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

1周后復(fù)診，患者腰背痛、乏力感明顯改善，口干減輕，無腹脹、腹痛，大便仍偏溏，舌淡晦苔白，脈細。3年來不間斷門診隨訪，繼予此方加減用藥，腰背痛偶有反復(fù)但不影響工作和生活，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、肝腎功能均未見異常。

4 總 結(jié)

臨床治療SpA時，在補腎強督法的基礎(chǔ)上，筆者多加以六經(jīng)辨治，療效頗佳。六經(jīng)病證基本上概括了臟腑和十二經(jīng)的病變，可闡述外感及內(nèi)傷病不同病情階段的病變特點，對于臨床上出現(xiàn)的各種證候，均有理可循。六經(jīng)既辨，則表里別，陰陽判，一目了然。因此，六經(jīng)辨證法不僅可以用于治療SpA，對于其他風(fēng)濕病亦適用。由于SpA病程長，患者異質(zhì)性高，在臨床中也常表現(xiàn)為多經(jīng)合病，則應(yīng)予合方治療，如太陽、少陽合病，可予桂枝加葛根湯合小柴胡湯加減等，臨床處方重在方證相應(yīng)，動態(tài)觀察患者的癥狀變化及用藥反應(yīng)，隨證治之。

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收稿日期：2021-05-25;修回日期：2021-06-18