感悟經(jīng)方的魅力(下)

●馮世綸

1 方證的科學(xué)內(nèi)涵

評(píng)價(jià)一門(mén)醫(yī)學(xué)理論是否科學(xué)，主要看其理論是否能正確指導(dǎo)臨床，是否療效確切。而經(jīng)方、《傷寒》的科學(xué)性為世界共認(rèn)，應(yīng)當(dāng)指出的是，其中的方證是決定療效的關(guān)鍵。有人懷疑中醫(yī)不科學(xué)，經(jīng)方的方證不過(guò)是經(jīng)驗(yàn)之方而已，不具科學(xué)性，其主要原因是對(duì)中醫(yī)，尤其是經(jīng)方發(fā)展史缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)經(jīng)方理論缺乏認(rèn)識(shí)，這里首先要解讀方證的科學(xué)內(nèi)涵。

1.1 方證本八綱之理 方證體現(xiàn)了八綱辨證，從《本經(jīng)》、《湯液》和《傷寒》看，可知經(jīng)方的每一方證，不同于一般的方劑，它既代表了該方藥物的組成，亦包括了該方的適應(yīng)證候。更值得注意的是，標(biāo)明方藥功用性能者為“本草石之寒溫”，即以八綱為基礎(chǔ)理論，標(biāo)明證候特點(diǎn)者為“量疾病的淺深”，亦以八綱為理論。經(jīng)方實(shí)踐者通過(guò)臨床反復(fù)觀察，把有效方證記錄下來(lái)，每一個(gè)方證都是經(jīng)過(guò)幾代、幾十代反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)驗(yàn)證取得的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其科學(xué)性通過(guò)了歷史的考驗(yàn)?？芍阶C之方，是經(jīng)歷史考驗(yàn)之方，證是經(jīng)歷史考證之證，方證既涵方藥，亦涵相適應(yīng)的證，既有理，亦有法，故吉益東洞在《方極》自序中云:“夫仲景之為方也有法，方證相對(duì)也?！睂?duì)“法”的概念，胡希恕先生解釋到:“所謂法者，別陰陽(yáng)、明六經(jīng)、辨證辨脈、適宜的制裁方藥之謂。”由此可知方證對(duì)應(yīng)本身即是特有的理論，且有深刻的科學(xué)內(nèi)涵。這里說(shuō)明了方證即涵方證對(duì)應(yīng)、方證相應(yīng)、方證相對(duì)之理。這里順便要提到地是，有人看到吉益東洞在《方極》提出方證相對(duì)，因謂方證相對(duì)是吉益東洞首先提出;又有人謂孫思邈先提出……這亦是對(duì)方證的認(rèn)識(shí)不清所致，我們已知方證的起源為神農(nóng)時(shí)代，自然可知，方證相對(duì)即始于神農(nóng)時(shí)代。同時(shí)還要注意地是，有些人凡謂中醫(yī)理論，必以五行六氣、經(jīng)絡(luò)臟腑等籠罩貫穿，《傷寒》、日本的方證對(duì)應(yīng)派無(wú)是說(shuō)，因謂“沒(méi)有理論”;或見(jiàn)《傷寒》有六經(jīng)名，則認(rèn)為其理論來(lái)自于《內(nèi)經(jīng)》……這主要是不懂得中醫(yī)有不同的學(xué)術(shù)派系，經(jīng)方之祖為八綱，以五行六氣解《傷寒》，恰是楊紹伊所稱(chēng)“不數(shù)伊尹而數(shù)岐黃，何異家乘不系祖禰而譜牒東鄰也”，造成誤解的原因不止一端，但最主要是對(duì)方證認(rèn)識(shí)不足。

1.2 方證是辨證的尖端 學(xué)習(xí)《傷寒》的主要功夫，重在掌握各個(gè)方證，后世許多經(jīng)方家對(duì)此皆有論述。如陳修園在《長(zhǎng)沙方歌括》指出:“大抵入手功夫，即以伊圣之方為據(jù)，有此病，必用此方……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等以方名證，明明提出大眼目?！币虼耍娣阶C是六經(jīng)辨證、八綱辨證的繼續(xù)，是更具體、更進(jìn)一步的辨證，中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。方證相應(yīng)是臨床治病取效的前提，故經(jīng)方大師胡希恕先生，把辨方證稱(chēng)之為最高一層、最精尖辨證，把辨方證稱(chēng)之為辨證的尖端，并指出家傳秘方亦屬辨方證，謂:“眾所周知，農(nóng)村常有以家藏秘方專(zhuān)治某病者，雖于辨證論治毫無(wú)所知，但于其秘方的應(yīng)用，確心中有數(shù)(掌握適應(yīng)證)，因而往往有驗(yàn)。不過(guò)讀者于此必須注意，凡是有驗(yàn)方劑，無(wú)論用者知與不知，若分析其主治(即方證)，則均屬六經(jīng)八綱的細(xì)目，這是可以斷言的?！?/p>

辨方證的科學(xué)性、學(xué)術(shù)價(jià)值，不但為遵用方證理論者所證實(shí)，而且也為不遵用其理論者所反證。如日本的“小柴胡湯副作用死亡事件”，震驚日本，耐人尋味，漢方研究者栗島行春指出:“讓慢性肝炎、肝硬化等患者長(zhǎng)期服用小柴胡湯，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、死亡，是由一個(gè)追求名利的醫(yī)師發(fā)表論文開(kāi)始的……是不學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，只用西醫(yī)的病名來(lái)決定處方的結(jié)果，是研究失敗的根本，而把責(zé)任諉過(guò)于小柴胡湯有副作用，是錯(cuò)上加錯(cuò)?！备鼜?qiáng)調(diào)了“讓沒(méi)有了小柴胡湯方證的患者，長(zhǎng)期服用小柴胡湯”是造成間質(zhì)性肺炎的根本原因?！秱肥侵嗅t(yī)經(jīng)方辨證論治體系，更講求辨方證，全書(shū)主要講辨方證，第317條方后附:“病皆與方相應(yīng)者，乃服之，”這是后人的注釋?zhuān)菍?duì)方證的認(rèn)知。論中對(duì)小柴胡湯的用法有明確說(shuō)明，如:“……血弱、氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入……往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之?！狈窈鷾?，渴者屬陽(yáng)明，以法治之。早已明確指出，沒(méi)有小柴胡湯方證就不能服用該方藥。“小柴胡湯副作用死亡事件”的發(fā)生，主要原因是不辨方證，以血的教訓(xùn)說(shuō)明了辨方證的重要性、科學(xué)性。

2 方證對(duì)應(yīng)不是對(duì)號(hào)入座

方證對(duì)應(yīng)不是簡(jiǎn)單的對(duì)號(hào)入座。有人謂:“方證對(duì)應(yīng)即對(duì)號(hào)入座”，即只根據(jù)《傷寒論》原文機(jī)械低級(jí)套用，這都是未讀或未讀懂《傷寒論》實(shí)質(zhì)所致。實(shí)際《傷寒論》398條、112方證，加上《金匱要略》約合260余方證，都是在講方證對(duì)應(yīng)之道。它不但包含了方藥與證對(duì)應(yīng)，還內(nèi)涵了藥量與病情對(duì)應(yīng)，以及煎服法與病情對(duì)應(yīng)。

2.1 藥與證對(duì)應(yīng) 仲景書(shū)的特點(diǎn)是以方名證，如桂枝湯加減的方證有36個(gè)，其他方證用桂枝者40個(gè)，書(shū)中不用“桂枝湯加減”，而特各起方名，意在方證對(duì)應(yīng)。

2.2 藥量與病情對(duì)應(yīng) 對(duì)方證對(duì)應(yīng)的理解，還要認(rèn)識(shí)到，不僅是藥味與癥狀相應(yīng)，還包含了藥量與病情的嚴(yán)格對(duì)應(yīng)。近日治愈一痹證案值得深思，如:患者劉某，男，65歲，2010年11月13日初診，癥見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)痛，左膝為重，無(wú)四逆，口中和，無(wú)汗出，多年耳鳴，大便日2行，苔白根膩，脈細(xì)弦。六經(jīng)辨證為少陰太陰合病，辨方證為桂枝加苓術(shù)附湯方證，初診川附子用10克，服一周未見(jiàn)變化，二診川附子用15克，服一周仍未見(jiàn)變化;三診增川附子18克、四診增川附子為25克，皆無(wú)明顯變化，當(dāng)五診川附子用30克時(shí)，則關(guān)節(jié)痛全然消失。

類(lèi)似治驗(yàn)在臨床屢見(jiàn)不鮮，實(shí)際歷代前輩有深刻體會(huì)，此在《傷寒論》亦有詳細(xì)說(shuō)明。如四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的，但卻稱(chēng)謂兩個(gè)不同的方名，這是因其適應(yīng)證的不同(見(jiàn)第225條:“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”，用藥:甘草(炙)二兩，干姜一兩半，附子(生用，去皮，破八片)，一枚;第317條:“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤;或腹痛、或干嘔、或咽痛、或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”。用藥:甘草(炙)，二兩，干姜三兩，強(qiáng)人可四兩，附子(生用，去皮，破八片)，大者一枚)。通脈四逆湯比四逆湯病情更重，即更虛寒，故附子、干姜用量皆大。

2.3 煎服法與病情對(duì)應(yīng) 《傷寒》有很多煎服法說(shuō)明，體現(xiàn)了方證對(duì)應(yīng)豐富的科學(xué)內(nèi)涵。如桂枝湯的煎服法:“以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑;若不汗，更服，依前法;又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服;若汗不出，乃服至二、三劑”。如此詳細(xì)的煎服法告訴我們什么呢?很顯然是在標(biāo)明，臨床根據(jù)癥狀辨明了桂枝湯方證，但適應(yīng)的劑量必須恰到好處，服多服少都不能愈病，《傷寒》中有多條論述，如20條:“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止”、第25條:“服桂枝湯，大汗出”;第26條:“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解”。更值得注意地是，論中的桂枝加桂湯方證、桂枝去芍藥湯方證、桂枝加芍藥湯方證、桂枝麻黃各半湯方證……都是在反復(fù)講述方與證對(duì)應(yīng)，方證對(duì)應(yīng)不僅指方藥的組成，更強(qiáng)調(diào)藥量與病情的對(duì)應(yīng)。

由于經(jīng)方的方證來(lái)自臨床實(shí)踐，不論是經(jīng)方派，還是時(shí)方派，都注重其應(yīng)用和研究，對(duì)其認(rèn)識(shí)也就不斷深化，逐漸認(rèn)識(shí)到方證的科學(xué)性。如沈自尹認(rèn)為:“從廣義上說(shuō)，以湯方辨證亦屬辨證范圍，故稱(chēng)之為方劑辨證……，以藥物的系統(tǒng)——方，來(lái)調(diào)節(jié)病理的系統(tǒng)——證，尋找方劑效應(yīng)值的一體化，就是方劑辨證的涵義所在……一定意義上說(shuō)，它可概括整個(gè)辨證施治的內(nèi)容?！边@里很清楚地指出了，辨方證不是簡(jiǎn)單的對(duì)號(hào)入座，而是更詳細(xì)、更具體、更全面的辨證論治。不少人認(rèn)識(shí)到了辨方證的重要意義，中藥治病，不在用藥味多少、藥量輕重，而在方證相適應(yīng)、對(duì)應(yīng)。如何天麟說(shuō):“在臨證處方時(shí)，一般認(rèn)為對(duì)‘癥’下藥療效較好，實(shí)際亦不盡然。筆者曾治一女孩，因感寒而發(fā)熱喘咳，脈浮，苔白，初投小青龍湯加杏仁兩劑，熱平，咳減，但喘仍作，小便甚少。二診見(jiàn)原方已效，乃加茯苓利水，服后病不減而尿仍少。三診，前方去麻黃續(xù)服，喘咳止，小便亦暢;岳美中治一婦女，慢性腎炎，血尿、尿頻、腰痛，投豬苓湯三劑而愈。月余，病又復(fù)發(fā)，因慮其虛，增入山藥一味，病反轉(zhuǎn)重，復(fù)用豬苓湯原方而效。后病再?gòu)?fù)發(fā)，又增海金沙一味，竟又不效，再用豬苓湯原方而效。于此獲得更大啟發(fā)，正如《沈括良方·自序》所說(shuō):藥之單用為易知，藥之復(fù)用為難知。世之處方者，以一藥為不足，又以眾藥益之，殊不知藥之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法無(wú)常法，在辨證論治基礎(chǔ)上，執(zhí)一法不如守一方?！笔钦f(shuō)辨方證一定要準(zhǔn)確，加減用藥也要像桂枝加桂湯那樣要對(duì)證，而不是對(duì)癥、對(duì)病。

我國(guó)歷來(lái)重視方劑和其適應(yīng)證的研究，后世方如潮涌出現(xiàn)，皆是證明，如《千金要方》、《和劑局方》、《太平圣惠方》等等，其內(nèi)容主要是講方證?！秱芬虿坏蟹阶C經(jīng)驗(yàn)，而且還有完整的理論體系，因此在國(guó)內(nèi)外廣為傳播，尤其對(duì)日本漢方醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)。日本明治維新時(shí)期，決策者要取消漢方醫(yī)，當(dāng)時(shí)身為西醫(yī)的湯本求真先生，眼看著親生女兒因腹瀉用西藥治療無(wú)效被奪去生命，因之悲憤感慨不已，敢冒天下大之不韙，轉(zhuǎn)而發(fā)奮學(xué)習(xí)經(jīng)方(初讀《醫(yī)界鐵椎》)，臨床應(yīng)用效如桴鼓，并結(jié)合臨床體驗(yàn)，著成了《皇漢醫(yī)學(xué)》，于是又使日本的漢方醫(yī)學(xué)重振旗鼓，使方證對(duì)應(yīng)派成為日本的主流派。同時(shí)也有人從臨床和實(shí)驗(yàn)室探討了方證對(duì)應(yīng)關(guān)系，如伊藤嘉紀(jì)通過(guò)五苓散方證的研究認(rèn)為，五苓散方證的病理狀態(tài)是滲透壓調(diào)節(jié)點(diǎn)的降低，其利尿作用是通過(guò)調(diào)整調(diào)節(jié)點(diǎn)來(lái)恢復(fù)水液代謝正常的。給正常人和動(dòng)物服五苓散看不到利尿現(xiàn)象，如讓人和動(dòng)物出大量汗，造成津傷表虛出現(xiàn)五苓散方證后，再給服五苓散，則看到明顯的利尿作用。因而，認(rèn)為五苓散與五苓散方證之間，存在著特異的方證對(duì)應(yīng)關(guān)系。藤平健在論述出血病的治療時(shí)指出，中醫(yī)的處方，是由幾個(gè)生藥組成發(fā)揮一獨(dú)特治療效果的方劑，這個(gè)處方可看作一個(gè)齒輪，而出血病表現(xiàn)各種癥狀，這些不同的癥狀好似不同的齒輪，兩者如能緊密咬合，則可使疾病很快治愈，如兩方面的齒輪咬合不緊，就像汽車(chē)中的齒輪咬合一樣，齒輪不合，則汽車(chē)不能開(kāi)動(dòng)，也就是說(shuō)，治病方藥不對(duì)證，治療也就無(wú)效。

以上可知，方證是由方藥和證候以八綱為基礎(chǔ)對(duì)應(yīng)的理念，它起源于神農(nóng)時(shí)代，方證的積累豐富，至漢代產(chǎn)生了六經(jīng)辨證，形成了完整的六經(jīng)辨證理論體系。因此可知，所謂經(jīng)方，是以方證理論治病的醫(yī)藥學(xué)體系，經(jīng)方辨證主要根據(jù)癥狀反應(yīng)。至于六經(jīng)辨證論治的實(shí)質(zhì)，胡希恕先生歸納明確為“于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體，講求疾病的通治方法?！本唧w診治方法是:先辨八綱、六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)治愈疾病，即方證和方證對(duì)應(yīng)是經(jīng)方的主要理論組成之一。

以上是對(duì)經(jīng)方方證的膚淺認(rèn)識(shí)，由于歷史上諸多原因，對(duì)經(jīng)方的方證和方證對(duì)應(yīng)及諸多理論的認(rèn)識(shí)尚未完善明了，有待同道共同切磋，尚待進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提高。