多巴絲肼聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年帕金森病病人認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能的影響

趙德喜，邵仲萍，候位，吳蒙，王宏志，馬海玲

作者單位：1濉溪縣醫(yī)院，a神經(jīng)內(nèi)科，b康復(fù)科，安徽 淮北235100；2徐州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州221000

帕金森病屬于一種常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，多發(fā)生于老年人群，以運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增加、姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)障礙為主要癥狀，且早期還可出現(xiàn)精神情緒異常、認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)帕金森病的發(fā)病率約為15/10萬～328/10萬，且正逐年增加，其中有10%～20%比例病人可出現(xiàn)癡呆癥狀，認(rèn)知功能障礙者占比約為40%。此外，該病致殘率也較高，在發(fā)病1～5年內(nèi)、5～9年內(nèi)致殘率分別為25%、66%，危害甚重。因此在老年帕金森病病人治療期間需同時(shí)關(guān)注認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能的改善。多巴絲肼可減輕老年帕金森病病人的癥狀，改善其認(rèn)知功能。綜合康復(fù)訓(xùn)練是一種系統(tǒng)化的、規(guī)范化的康復(fù)療法，在老年帕金森病病人中的作用也得到認(rèn)可。鑒于此，本研究特嘗試將2種療法聯(lián)合應(yīng)用于老年帕金森病病人的治療中，并探討其效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年1月濉溪縣醫(yī)院收治的86例老年帕金森病病人，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組43例，年齡范圍為60～88歲，體質(zhì)量指數(shù)范圍為18.2～25.6 kg/m；觀察組43例，年齡范圍為60～87歲，體質(zhì)量指數(shù)范圍為18.0～25.7 kg/m。兩組病程范圍均為1～10年。兩組臨床資料均相近（

P

＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組老年帕金森病臨床資料對(duì)比

入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)帕金森病治療指南（第3版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡均≥60歲；②均有認(rèn)知功能障礙，即蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）＜26分；③均有運(yùn)動(dòng)癥狀；④本人和（或）近親屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于感染、中毒等所致的繼發(fā)性帕金森綜合征者；②存在四肢關(guān)節(jié)病、骨折手術(shù)、腦卒中后偏癱等原因所致運(yùn)動(dòng)功能障礙者；③存在腦血管病、顱內(nèi)感染等疾病所致認(rèn)知功能障礙者；④合并其它類型疾病者，如風(fēng)心病、腎病綜合征、肝衰竭等；⑤存在藥物濫用史或多巴絲肼治療禁忌證者；⑥依從性或配合度不佳者；⑦參與其它研究試驗(yàn)者。

1.2 方法

對(duì)照組采用多巴絲肼治療，多巴絲肼（上海羅氏制藥有限公司，批次SH4394，批號(hào)H10930198，規(guī)格：左旋多巴200 mg∶芐絲肼50 mg）口服，初始用藥劑量為62.5毫克/次，每天1次，每3～5天加量1次，每次加量62.5 mg/d，分2～3次服用，取得良好療效后的最低劑量水平維持用藥，一般維持劑量≤500毫克/次，分3～4次口服，最大劑量＜1 000毫克/次，共3個(gè)月。

觀察組采用多巴絲肼聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，其中多巴絲肼用法與對(duì)照組完全相同，綜合康復(fù)訓(xùn)練包括認(rèn)知訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，①認(rèn)知訓(xùn)練：包括記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、解決問題能力訓(xùn)練，記憶力訓(xùn)練主要采用背誦方法，記憶日記本、地圖、時(shí)間表、記號(hào)、標(biāo)簽等，注意力訓(xùn)練主要采用猜測(cè)游戲、刪字游戲、時(shí)間感覺訓(xùn)練、數(shù)目順序訓(xùn)練等方法鍛煉注意力，解決問題能力訓(xùn)練要求病人從報(bào)紙上尋找有用信息，在白紙上寫明做某件事的具體步驟，詢問病人某些物品的分類，對(duì)每月每項(xiàng)開支的預(yù)算進(jìn)行規(guī)劃等。60分鐘/次，每天1次，共3個(gè)月；②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括呼吸訓(xùn)練，關(guān)節(jié)和脊柱伸展訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，站立位平衡訓(xùn)練，中心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并利用平衡板、視覺反饋、減重裝置等進(jìn)行平衡訓(xùn)練，此外還包括足離地訓(xùn)練，手臂和軀干搖擺訓(xùn)練等，具體方法參照《中國(guó)帕金森病治療指南（第3版）》，60分鐘/次，每天1次，共3個(gè)月。注意訓(xùn)練方法需由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由易到難，遵循循序漸進(jìn)的原則。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1

多巴絲肼用藥劑量對(duì)比兩組多巴絲肼用藥劑量。

1.3.2

認(rèn)知功能分別于治療前后采用MoCA評(píng)價(jià)兩組認(rèn)知功能，包括視空間/執(zhí)行功能（0～5分）、命名（0～3分）、注意力（0～6分）、語(yǔ)言（0～3分）、抽象能力（0～7分）、定向力（0～6分）、記憶（無分?jǐn)?shù)），等級(jí)越低認(rèn)為對(duì)應(yīng)維度的認(rèn)知功能越差。

1.3.3

運(yùn)動(dòng)功能分別于治療前后采用帕金森病綜合評(píng)分第3部分（UPDRSⅢ）對(duì)兩組運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括面部表情、手部動(dòng)作、言語(yǔ)、手指捏合、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、手運(yùn)動(dòng)、手部快速交替運(yùn)動(dòng)、坐位到起立、膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下腿的靈活性、姿勢(shì)、姿勢(shì)的穩(wěn)定性、步態(tài)、身體動(dòng)作緩慢/減少共14項(xiàng)，等級(jí)越高認(rèn)為對(duì)應(yīng)維度的癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4

臨床療效將治療后精神狀態(tài)、行為和情緒狀態(tài)、日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能均顯著改善，基本恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)者記為顯效；將治療后精神狀態(tài)、行為和情緒狀態(tài)、日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能有所好轉(zhuǎn)，但仍未恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)者記為有效；將治療后精神狀態(tài)、行為和情緒狀態(tài)、日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能有任一項(xiàng)未好轉(zhuǎn)甚至加重者記為無效。顯效與有效例數(shù)在本組內(nèi)的構(gòu)成比記為總有效率。

1.3.5

安全性統(tǒng)計(jì)兩組治療期間的不良反應(yīng)，借此評(píng)估治療方案的安全性。

2 結(jié)果

2.1 多巴絲肼用藥劑量對(duì)比

兩組均按照療程完成用藥，由近親屬協(xié)助督促。對(duì)照組多巴絲肼用藥劑量為（20 510.50±1 245.50）mg，觀察組為（20 685.52±1 230.25）mg，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=0.656，

P

=0.514）。

2.2 治療前后認(rèn)知功能變化

治療前兩組視空間/執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象能力、定向力維度的認(rèn)知功能分布對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），本組內(nèi)治療后與治療前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），且治療后兩組間上述維度認(rèn)知功能分布均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年帕金森病治療前后認(rèn)知功能變化/例（%）

治療后對(duì)照組和觀察組記憶正確率分別為67.44%（29/43）和88.37%（38/43），均 較 治 療 前［46.51%（20/43）和41.86%（18/43）］提高（

χ

=4.923，

P

=0.036；

χ

=15.042，

P

＜0.001）；治療前兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.189，

P

=0.664），治療后觀察組高于對(duì)照組（

χ

=5.472，

P

=0.019）。

2.3 治療前后運(yùn)動(dòng)功能變化

治療后兩組面部表情、手部動(dòng)作、言語(yǔ)、手指捏合、肌強(qiáng)直、靜止性震顫等運(yùn)動(dòng)功能各維度分布與治療前對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），且治療后兩組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年帕金森病治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)/例（%）

2.4 臨床療效

兩組臨床療效分布對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），且觀察組總有效率高于對(duì)照組（

P

＜0.05），見表4。

表4 兩組老年帕金森病臨床療效/例（%）

2.5 安全性

對(duì)照組有2例一過性白細(xì)胞減少、1例血小板減少；觀察組有1例一過性白細(xì)胞減少、1例血小板減少，無肌肉拉傷等相關(guān)不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.98%（3/43）、4.65%（2/43），對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

＜0.001，

P

＞0.999）。

3 討論

多巴絲肼是老年帕金森病病人臨床治療的基礎(chǔ)藥物，屬于左旋多巴與芐絲肼的復(fù)方制劑，在老年帕金森病病人中有一定療效，但是單純多巴絲肼治療并不能達(dá)到預(yù)期效果。綜合康復(fù)訓(xùn)練包括認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練兩大部分，可改善老年帕金森病病人的認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能，但大多老年帕金森病病人均未能得到系統(tǒng)規(guī)范的綜合康復(fù)訓(xùn)練。

本研究中，兩組多巴絲肼用藥劑量相近，證實(shí)二者可比，且治療后觀察組治療后的評(píng)價(jià)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明多巴絲肼聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療老年帕金森病可顯著改善其認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)功能。多巴絲肼中左旋多巴可通過血腦屏障增加多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)的水平，減輕認(rèn)知功能損害和運(yùn)動(dòng)功能障礙；芐絲肼可抑制外周多巴脫羧酶的活性，減輕神經(jīng)損害，進(jìn)而改善認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能。綜合康復(fù)訓(xùn)練包括認(rèn)知功能訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，二者的作用均在既往報(bào)道中得到證實(shí)。綜合康復(fù)訓(xùn)練中認(rèn)知功能訓(xùn)練主要利用成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性進(jìn)行強(qiáng)化治療，不僅能夠增強(qiáng)病人的定向能力、處理問題能力、視空間分辨能力，還可促使病人掌握特定的技巧，發(fā)揮代償記憶作用，增加腦功能區(qū)的活性；運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練主要利用成人運(yùn)動(dòng)中樞反饋調(diào)節(jié)進(jìn)行康復(fù)治療，不僅可通過各種運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的訓(xùn)練增強(qiáng)病人的平衡能力，改善其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合分析能力，并且還可鍛煉人體的視覺、前庭和

本體感覺輸入系統(tǒng)，利用人體的結(jié)構(gòu)組成增強(qiáng)病人自身的運(yùn)動(dòng)能力。因此綜合康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善老年帕金森病病人的認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能。本研究中觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，也證實(shí)了多巴絲肼聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療老年帕金森病病人的效果可較單純多巴絲肼藥物治療顯著增強(qiáng)。本研究將多巴絲肼與綜合康復(fù)訓(xùn)練治療聯(lián)合應(yīng)用，既可以利用藥物作用減輕認(rèn)知功能損害和運(yùn)動(dòng)功能障礙，又可利用綜合康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)腦功能區(qū)的活性和自身運(yùn)動(dòng)能力，療效更理想。此外，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，表明多巴絲肼聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療老年帕金森病有一定的安全性。

續(xù)表3兩組老年帕金森病治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)/例（%）

綜上，建議將多巴絲肼與綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于老年帕金森病病人的治療中，可改善認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能，減輕臨床癥狀，療效理想且安全。