早期下床在重癥監(jiān)護(hù)病房顱腦損傷患者中的安全實施

許成玲

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房;顱腦損傷;早期下床;運動功能;胃腸功能

在中國每年大約60 萬人發(fā)生顱腦損傷，病情急、變化快，致殘、致死率高，治療上以緊急搶救、手術(shù)為主要治療原則[1]，部分患者在度過危險期后留有數(shù)量不等的管路，如氣管套管、鼻胃管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。氣管切開和腸內(nèi)營養(yǎng)是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU） 常見的兩種治療手段，患者病情恢復(fù)過程臥床時間較長，增加肺部感染、尿潴留、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時伴有其他不良影響，如組織氧合不全、胰島素抵抗、肌蛋白丟失等[2-6]，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。早期下床有助于盡快拔除相應(yīng)管道，減少并發(fā)癥、縮短病程、提高生存質(zhì)量[7]。我院NICU 對收治的30 例顱腦損傷患者，合理規(guī)劃，建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量，在轉(zhuǎn)普通病房前均成功進(jìn)行帶管漸進(jìn)式下床直立活動，達(dá)到早期拔除相應(yīng)置管的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月至2020 年10 月期間我院NICU 收治的60 例經(jīng)急性期規(guī)范治療的顱腦損傷患者，采用隨機(jī)信封法分成對照組30 例，實驗組30 例。對照組男17例、女13 例，年齡23～60 歲，平均49.5 歲;其中腦挫裂傷10 例、硬膜外血腫11 例、硬膜下血腫9 例;拉斯哥昏迷評分（GCS） 平均（9.4±2.4） 分。試驗組男21 例、女9 例，年齡20～64 歲，平均46.5 歲;其中腦挫裂傷9 例、硬膜外血腫10 例、硬膜下血腫11 例;GCS 平均（9.6±2.1） 分。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)及GCS 評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后48 h;無頭部引流管;血流動力學(xué)穩(wěn)定，無血管活性藥物使用;均留置氣管套管、鼻胃管、導(dǎo)尿管;吸入氧濃度<30% 時，血氣分析正常，咳嗽力量較大，呼吸道分泌物能從導(dǎo)管口噴出;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病者（ 如心功能四級、重癥高血壓等）;合并有身體其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷;下肢石膏托或支具固定;治療過程合并下肢深靜脈血栓。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)治療?？祻?fù)治療方案[8]：①良姿位的擺放：患者平臥位及側(cè)臥位良肢位擺放;②牽張訓(xùn)練：主、被動的牽拉痙攣肌群;③關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)全范圍運動，外旋外展、前伸運動;髖關(guān)節(jié)外旋外展、屈伸運動。下午各一次，0.5～1 h/次。實驗組：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)主管醫(yī)師評估開立早期下床醫(yī)囑。

具體實施過程：第一階段抬高床頭45°，上、下午各0.5～1h;第二階段抬高床頭65°，上、下午各0.5～1 h;第三階段將床頭抬高90°，上、下午各0.5～1 h;第四階段患者帶管雙足垂于床下，上、下午各一次，0.5～1 h/ 次;第五階段帶管將患者移動至床旁輪椅上，堅持0.5～1 h。我院NICU 每日下午14： 00-14： 30為固定家屬探視時間，第五階段的實施由探視時間家屬協(xié)助，共同將患者移動至床旁輪椅上，家屬和1 名護(hù)士分為予患者兩側(cè)，防止身體前傾、下滑等意外損傷。期間護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，確保生命體征波動范圍：心率>40次/分或<120次/分，收縮壓>90 mmHg或<180mmHg，呼吸頻率≤ 35次分，血氧飽和度>90%。鼓勵患者表達(dá)不適感，出現(xiàn)以下情況時，立刻停止當(dāng)前活動：心率>120次/分或變化>20%，新發(fā)心律失常;脈氧<90%;患者主訴不適感加重，難以忍受，或有明顯胸悶、氣急、頭暈、乏力。干預(yù)時間為開始實施康復(fù)鍛煉至患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.3觀察指標(biāo) ①下肢運動功能評定：采用Brunnstrom偏癱肢體運動功能[9]評定患者下肢運動功能，該量表分I ～Ⅵ期，I 期肌肉遲緩，無任何運動;II 期產(chǎn)生共同運動;III 期出現(xiàn)隨意運動;Ⅳ期出現(xiàn)部分分離運動;V 期完全分離動作出現(xiàn)，Ⅳ期正常動作。分期越高，表示運動功能越好。②兩組患者營養(yǎng)支持過程胃潴留、返流發(fā)生情況。胃潴留：兩組患者均每隔4 h利用注射器抽吸胃管內(nèi)殘余，大于200 mL即為胃潴留。返流：吸引過程從患者口中/氣道中吸出營養(yǎng)液確定為返流。③兩組患者NICU入住時間比較。④患者家屬滿意度：參照我院護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷自行設(shè)計，分為比較滿意、滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，計量資料符合正態(tài)分布者采用x±s 進(jìn)行描述性分析，比較采用t 檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后下肢運動功能評定 實驗組與對照組患者干預(yù)前下肢運動功能比較（u=501.5，P =0.687），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后下肢運動功能比較（u=736，P=0.002），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。詳見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)支持過程胃潴留、返流發(fā)生情況 與對照組比較，實驗組患者營養(yǎng)支持過程胃潴留、返流情況改善具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組住院時間比較 實驗組患者NICU 平均住院天數(shù)（21.5±5.5）d，對照組患者平均住院天數(shù)（28.5±6.5）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 患者家屬滿意度比較 患者遷出NICU 當(dāng)天發(fā)放滿意度問卷，實驗組比較滿意26 例+ 滿意3 例（（96.6%），高于對照組滿意度（70.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前，越來越多的研究證據(jù)表明，下床訓(xùn)練的早期施行是安全的，然而對于患者下床活動的具體時間，國內(nèi)外文獻(xiàn)未做出統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)[10]。急性期過后，患者生命體征逐漸轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，各項生理功能也開始恢復(fù)，此時開始康復(fù)介入，是提高患者生命質(zhì)量的最佳時機(jī)，在條件允許下，應(yīng)盡早下床。如下床時機(jī)和條件評估不到位，可能導(dǎo)致下床失敗，甚至加重患者病情，因此臨床一直在探索如何做到早期、安全下床。我科30例早期下床患者均由主管醫(yī)師評定，在心電監(jiān)護(hù)下帶管下床，并由1 名護(hù)理人員全程生命體征監(jiān)控，未發(fā)生跌倒等意外損傷，且患者病情平穩(wěn)，下床過程中僅發(fā)生監(jiān)測指標(biāo)可控范圍內(nèi)的波動。重癥患者由于缺氧及臥床活動不夠而導(dǎo)致胃動力不足，早期下床活動可以促進(jìn)患者心肺功能、骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，同時可有效預(yù)防肺部并發(fā)癥、皮膚褥瘡和下肢深靜脈血栓形成[11-13]。本文30例下床患者營養(yǎng)支持過程僅1例早期存在胃潴留，均無返流的發(fā)生，均在下床活動1 w后拔除導(dǎo)尿管，且無尿潴留、重新置管現(xiàn)象的發(fā)生。肺部感染控制、痰量較少，復(fù)查胸片無肺內(nèi)炎癥表現(xiàn)。

患者因為意外損傷，入住重癥監(jiān)護(hù)病房，由于管道多，病情危重，家屬存在不同程度焦慮害怕情緒，我科帶管將患者移動至床旁輪椅上的實施，由探視時間家屬協(xié)助完成，在節(jié)約醫(yī)務(wù)人員資源的同時，家屬與患者能夠進(jìn)行有效的肢體接觸、言語交流，避免出現(xiàn)家屬探視過程無從下手的照顧局面，并直觀的讓家屬看到患者病情恢復(fù)進(jìn)展的一面，得到了家屬的認(rèn)可，有效提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，在充分評估患者病情，保證醫(yī)療安全前提下，盡早進(jìn)行下床訓(xùn)練，可以明顯改善患者下肢運動功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低感染，并為恢復(fù)期的功能康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，能夠縮短患者重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間，利于患者轉(zhuǎn)出，減少醫(yī)療費用。