治療骨盆及髖臼骨折的兩種入路療效對(duì)比分析

牛 勇

（山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院骨科，山東泰安 271233）

骨盆、髖臼骨折大多會(huì)合并發(fā)生，臨床中通常先應(yīng)用外固定架進(jìn)行治療，在患者的各項(xiàng)生命體征、身體情況穩(wěn)定后，才進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。而選取何種手術(shù)入路方法，長(zhǎng)期以來(lái)都是治療骨盆 與髖臼骨折患者的核心問(wèn)題。各種方法中，較常運(yùn)用的是前路手術(shù)入路方法，其又包括了改良下腹正中切口（Stoppa）入路、髂腹股溝入路[1]。為探討上述兩種入路方法的應(yīng)用效果與價(jià)值，本研究選取60例骨盆與髖臼骨折患者，分別采取兩種不同的治療方案進(jìn)行對(duì)比分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院骨一科收治的60例骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各30例。A 組女性11例，男性19例；年齡21～49歲，平均年齡（35.9±7.3）歲；重物砸落受傷7例、墜落傷8例、交通意外15例；骨盆骨折（Tile）分型[2]：Tile B型17例，Tile C型13例；髖臼骨折（Letournel）[3]分型：雙柱骨折3例、T形骨折3例、橫形骨折3例、前柱骨折21 例。B組女性14例，男性16例；年齡23～48歲，平均年齡（35.1±9.4）歲；重物砸落受傷5例、墜落受傷9例、交通傷16例；Tile分型：Tile B型19例，Tile C型11例；Letournel分型：雙柱骨折2例、T形骨折7例，橫形骨折7例、前柱骨折14例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨盆與髖臼骨折》[3]中骨盆髖臼骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折移位≤3 mm，臼頂骨折移位≤2 mm；②合并骨囊腫、骨腫瘤；③合并心肝腎等器質(zhì)性疾??；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤患者依從性不強(qiáng)。

1.2 方法 A組：采取髂腹股溝入路行手術(shù)治療。對(duì)患者施予腰麻，并輔助其仰臥，在髂嵴之前的2/3，順髂前上棘、腹股溝韌帶作一個(gè)切口，直到恥骨上方的3 cm，分離髂肌、斜肌腱等附著點(diǎn)，以露出骶髂關(guān)節(jié)；在對(duì)精索、腹股溝神經(jīng)分離結(jié)束后，對(duì)肌腱、腹直肌鞘間的聯(lián)合處進(jìn)行切斷，把股神經(jīng)、髂腰肌、股外側(cè)皮神經(jīng)、股動(dòng)靜脈、內(nèi)側(cè)淋巴管穿牽引帶，待用，并露出髂骨翼、恥骨支等。B組：行Stoppa入路手術(shù)治療。對(duì)患者施予腰麻，并輔助其處在仰臥體位，在下腹中部作一個(gè)切口，直到腹白線，并對(duì)其進(jìn)行縱向剖開，對(duì)腹膜之前的Retzius間隙直到恥骨聯(lián)合進(jìn)行分離；剖開腹直肌，對(duì)腹壁下的動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈之間的吻合支進(jìn)行結(jié)扎；打開髂腰筋膜，朝外牽拉股血管神經(jīng)、髂腰肌，朝內(nèi)牽拉各個(gè)盆腔臟器；露出真骨盆緣，對(duì)部分患者需要聯(lián)合進(jìn)行髂骨翼側(cè)方入路，經(jīng)過(guò)組織之下的空間進(jìn)行相應(yīng)的操作。需要注意：在術(shù)前30 min，需對(duì)兩組患者都施予抗生素，在術(shù)后，進(jìn)行48 h的預(yù)防性治療，并進(jìn)行1～2 d的引流，對(duì)于失血總量超出400 mL的患者，需要進(jìn)行輸血；在術(shù)后的第1～3 d，需要引導(dǎo)患者進(jìn)行各項(xiàng)功能鍛煉，應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行12～14 d的抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的切口長(zhǎng)度、失血總量、手術(shù)時(shí)間。②采用Matta影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)估并比較兩組的骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能：骨盆骨折斷端最大移位＜4 mm評(píng)估結(jié)果為“優(yōu)”；骨盆骨折斷端最大移位4～10 mm評(píng)估結(jié)果為“良”；骨盆骨折斷端最大移位11～20 mm評(píng)估結(jié)果為“可”；骨盆骨折斷端最大移位＞20 mm評(píng)估結(jié)果為“差”。③髖關(guān)節(jié)功能[5]：利用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分表評(píng)價(jià)，涉及關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4個(gè)方面，分?jǐn)?shù)范圍為0～100 分，≥90分評(píng)估結(jié)果即優(yōu)，80～89分評(píng)估結(jié)果即良，70～79分評(píng)估結(jié)果即可，＜70分評(píng)估結(jié)果即差。④比較兩組所得的并發(fā)癥的總發(fā)生率，并發(fā)癥即切口感染、深靜脈血栓、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口長(zhǎng)度、失血總量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比 B 組患者的切口長(zhǎng)度、失血總量、手術(shù)時(shí)間較之于A組更優(yōu)，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表 1。

表1 患者切口長(zhǎng)度、失血總量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（）

表1 患者切口長(zhǎng)度、失血總量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（）

組名 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm） 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（h）A組 30 14.8±4.5 720±142 2.2±0.6 B組 30 9.3±3.2 560±195 1.6±0.8 t值 5.455 6 3.633 0 3.286 3 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量的對(duì)比 對(duì)比兩組的骨折復(fù)位質(zhì)量的總優(yōu)良率：A組為83.3%，B組為86.7%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量的對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能的對(duì)比 A組和B組患者髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別為90.0%和93.3%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能的對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率 B組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較A組更低，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率[例（%）]

3 討論

對(duì)于手術(shù)入路方法而言，選取相對(duì)適宜的入路方法能夠獲得更為理想的治療效果，而在骨盆及髖臼骨折患者的治療中，怎樣顯露出其骨折位置，是臨床十分重視的問(wèn)題[6-7]。有研究指出，借助Stoppa入路對(duì)髖臼骨折患者進(jìn)行治療，其復(fù)位的總體滿意率高于骼腹股溝入路組，失血總量、手術(shù)時(shí)間也低于骼腹股溝入路組[8]。本研究顯示，兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，B組的切口長(zhǎng)度、失血總量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥的總發(fā)生率較A組更優(yōu)（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋孩僭谶M(jìn)行髂腹股溝入路期間，需對(duì)股神經(jīng)血管束、腹股溝韌帶進(jìn)行解剖，借助各個(gè)窗口以露出骨折端，使得手術(shù)所需的切口較大；Stoppa入路由下腹的中部入路，無(wú)需露出腹股溝韌帶，因此，其所需的切口更小，還可以露出骨折處[9]。②Stoppa單側(cè)且正中入路在對(duì)雙側(cè)髖臼、恥骨上支骨折進(jìn)行復(fù)位、固定期間，創(chuàng)傷更小，失血量較少。這一入路方法對(duì)于暴露骨盆環(huán)具有更多的優(yōu)勢(shì)。③對(duì)部分需要進(jìn)行剖腹探查的患者來(lái)說(shuō)，Stoppa入路可以更為清楚地顯露出“死亡冠”血管，在術(shù)野中，更易找出血管斷端，這能夠防止引發(fā)大出血[10]。但是，在由腹膜之外進(jìn)行Stoppa入路期間，部分患者因有腹部手術(shù)史，其較易出現(xiàn)腹腔粘連，進(jìn)而引發(fā)腹膜破裂；Stoppa入路所需的切口更小，這對(duì)于肥胖患者而言，具有較高的手術(shù)操作難度，較易引發(fā)血管牽拉損傷[11]。所以，對(duì)于肥胖、腹腔粘連的患者而言，需要謹(jǐn)慎應(yīng)用Stoppa入路。

綜上，與髂腹股溝入路相比，在骨盆及髖臼骨折治療中應(yīng)用Stoppa入路能夠改善患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥的總發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣和運(yùn)用。