超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)和平面外技術(shù)對(duì)頸靜脈穿刺置管術(shù)的效果研究

王雙燕 陳勇輝 蔣朝霞

（1.博羅縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東惠州 516148；2.惠州市中心人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東惠州 516001）

頸靜脈穿刺置管術(shù)為重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行中心靜脈通道建立，以及血液透析置入臨時(shí)管的常用途徑，單純依靠解剖定位容易導(dǎo)致導(dǎo)管異位、穿刺點(diǎn)出血、送管不順等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下頸靜脈穿刺置管有助于使1次穿刺成功率得到提高并能夠有效降低穿刺并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高[1]。超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺包括平面外穿刺及平面內(nèi)穿刺，其中，平面外穿刺技術(shù)即為橫軸掃描技術(shù)，即讓穿刺針及超聲探頭位于同一條線上進(jìn)行穿刺；平面內(nèi)穿刺技術(shù)為縱軸掃描技術(shù)，使穿刺針與超聲探頭保持垂直進(jìn)行穿刺[2]。兩種穿刺技術(shù)在臨床上均有一定的應(yīng)用價(jià)值，本次研究特就兩種穿刺技術(shù)的穿刺效果以及并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比和分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 隨機(jī)抽取2019年1月至2020年12 月博羅縣人民醫(yī)院收治的200例需要接受頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的患者作為研究對(duì)象，通過(guò)雙盲法隨機(jī)分成兩組，各100例。試驗(yàn)組男性54例，女性46例；年齡31～87歲，平均年齡（53.45±3.07）歲；體質(zhì)量 50～64 kg，平均體質(zhì)量（56.45±4.79）kg。對(duì)照組男性52例，女性48例；年齡29～85歲，平均年齡（52.76±3.02）歲；體質(zhì)量51～66 kg，平均體質(zhì)量（57.01±4.75）kg。兩組患者基本臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者神志及意識(shí)均正常；②患者存在下列適應(yīng)證之一:術(shù)前存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等情況；行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)計(jì)術(shù)中有體液或血液丟失；手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變；術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓；在難以評(píng)估尿量情況下（如腎衰竭患者），需建立中心靜脈通道。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸內(nèi)靜脈置管史、氣管切開(kāi)手術(shù)史、頸椎手術(shù)史者；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；③對(duì)靜脈置管存在排異反應(yīng)者；④穿刺部位存在感染；⑤患有上腔靜脈綜合征，不能行上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。患者及家屬在充分了解此次試驗(yàn)和研究的基礎(chǔ)上自愿加入并簽署知情同意書(shū)。博羅縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并通過(guò)此次研究方案。

1.2 方法 對(duì)照組及試驗(yàn)組均首先將患者體位調(diào)節(jié)為仰臥位，將一小枕墊于其肩下，使頭部略向左側(cè)偏斜，再對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、局部麻醉并實(shí)施穿刺。試驗(yàn)組患者采取超聲引導(dǎo)下平面外頸靜脈穿刺置管方式：使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，在探頭上涂抹無(wú)菌耦合劑并進(jìn)行掃描以獲取頸內(nèi)靜脈橫截面圖像，確保靜脈位于顯示屏中央，以18號(hào)針頭在與超聲探頭相距0.25 cm的地方進(jìn)行穿刺，于實(shí)時(shí)成像下對(duì)進(jìn)針情況進(jìn)行觀察，如可見(jiàn)暗紅血液則表明靜脈穿刺成功，將導(dǎo)絲置入并順導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入（深度為12～15 cm），回抽順利后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。對(duì)照組患者采取超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)頸靜脈穿刺置管方式：使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，獲取頸內(nèi)靜脈橫截面圖像后將靜脈置于圖像中央，旋轉(zhuǎn)探頭90°以發(fā)現(xiàn)縱向圖像，以16 號(hào)針在與超聲探頭相距0.5 cm的部位向頭側(cè)穿刺，若可見(jiàn)暗紅血液則表明穿刺成功，置入導(dǎo)管并進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者穿刺成功率及穿刺時(shí)間；②對(duì)比兩組患者穿刺效果，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)：穿刺置管1次即成功且未發(fā)生穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥；良：穿刺置管2次或者3次成功且未發(fā)生穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥；差：連續(xù)3次穿刺置管失敗，需要對(duì)穿刺部位進(jìn)行更換并出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%；③統(tǒng)計(jì)兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管異位、穿刺點(diǎn)出血以及送管不順等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料通過(guò)[例（%）]表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料通過(guò)（）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率及穿刺時(shí)間對(duì)比 兩組患者對(duì)比，試驗(yàn)組穿刺成功率更高，穿刺時(shí)間更短，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者穿刺成功率及穿刺時(shí)間對(duì)比[例（%）]（）

表1 兩組患者穿刺成功率及穿刺時(shí)間對(duì)比[例（%）]（）

分組 例數(shù) 穿刺成功率（%） 穿刺時(shí)間（s）試驗(yàn)組 100 95（95.00） 15.34±5.02對(duì)照組 100 82（82.00） 26.31±4.79 χ2/t值 8.303 -15.810 P值 0.004 0.000

2.2 兩組患者穿刺效果對(duì)比 試驗(yàn)組穿刺優(yōu)良率明顯更高，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者穿刺效果對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比 兩組患者對(duì)比，試驗(yàn)組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

危重癥患者或者大量失血患者接受麻醉、搶救或者輸血時(shí)均需實(shí)施深靜脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管為臨床常用置管方式[3]。傳統(tǒng)置管方式采用盲探方式，存在較高的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，穿刺失敗率較高且容易發(fā)生導(dǎo)管異位以及穿刺點(diǎn)出血、送管不順等并發(fā)癥，影響穿刺效果[4]。而由于肉眼下無(wú)法清晰觀察到部分患者的頸內(nèi)靜脈，部分患者靜脈位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)或外側(cè)，辨別及區(qū)分難度較大。所以，置管人員即便經(jīng)驗(yàn)豐富，單憑體表標(biāo)志進(jìn)行中心靜脈置管也存在較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)。

超聲引導(dǎo)技術(shù)使得穿刺置管成功率獲得了顯著的提高，同時(shí)也大大降低了動(dòng)脈受損風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)技術(shù)包括平面外穿刺及平面內(nèi)穿刺，其中，平面外穿刺能夠?qū)χ車(chē)M織解剖情況進(jìn)行觀察，但是無(wú)法觀察針頭，因此，存在一定的定位難度；而平面內(nèi)穿刺便于操作人員在穿刺過(guò)程中可觀察穿刺針，但是無(wú)法觀察周?chē)M織[5]。超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺為臨床常用穿刺技術(shù)，但是實(shí)際穿刺過(guò)程中存在以下缺點(diǎn)：若患者頸部粗短，縱向放置超聲探頭導(dǎo)致穿刺空間變小，使得穿刺難度增加；操作人員在操作探頭尋找縱向圖像時(shí)容易發(fā)生動(dòng)脈誤穿；另外，因?yàn)榇舜┐谭绞竭€需要在助手協(xié)助下通過(guò)超聲觀察血流信號(hào)，且操作人員需要對(duì)動(dòng)靜脈進(jìn)行辨別、區(qū)分，所以導(dǎo)致穿刺置管時(shí)間延長(zhǎng)[6-7]。

此次研究中，兩組患者對(duì)比，試驗(yàn)組穿刺成功率更高，穿刺時(shí)間更短，穿刺優(yōu)良率明顯更高及并發(fā)癥發(fā)生率更低，組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)對(duì)比可知，超聲引導(dǎo)下平面外頸靜脈穿刺置管能夠顯著提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間并可顯著減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，具有更高的應(yīng)用價(jià)值。平面外穿刺同一圖像可同時(shí)顯示靜脈及動(dòng)脈，辨識(shí)難度相對(duì)較低，而且頸內(nèi)橫向放置探頭，穿刺空間明顯更大[8]。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)頸靜脈穿刺置管相比，超聲引導(dǎo)下平面外頸靜脈穿刺置管具有更高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。