甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)及超聲研究進(jìn)展

仲艷密 吳瓊 初旭 寧春平 趙誠

[摘要] 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)（MNs）高頻聲像圖酷似惡性結(jié)節(jié)，極易誤診。本文在總結(jié)MNs發(fā)生機制和演變過程的基礎(chǔ)上，著重對其聲像圖特征及相關(guān)研究進(jìn)展予以綜述，以期幫助超聲醫(yī)師正確診斷。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺結(jié)節(jié);木乃伊結(jié)節(jié);超聲檢查;病理學(xué)，臨床;綜述

[中圖分類號] R736.1;R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）03-0463-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.128

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210628.1639.010.html;2021-06-29 11：03：22

PATHOLOGICAL BASIS AND ULTRASONIC RESEARCH PROGRESS OF MUMMIFIED THYROID NODULES

ZHONG Yanmi， WU Qiong， CHU Xu， NING Chunping， ZHAO Cheng

（Department of Abdominal Ultrasound， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Mummified thyroid nodules （MNs） closely resemble malignant nodules on high-frequency ultrasound imaging， and are easily misdiagnosed. In this paper， we summarize the development of MNs and relevant mechanisms， and review their sonographic characteristics and recent research progress， in order to help sonographers to correctly diagnose MNs.

[KEY WORDS]thyroid nodule; mummy nodules; ultrasonography; pathology， clinical; review

甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)（MNs）是指在腺體內(nèi)的囊性或囊實性結(jié)節(jié)，囊液逐漸被吸收后形成的小結(jié)節(jié)。有多種命名：塌陷結(jié)節(jié)[1]、僵尸結(jié)節(jié)[2-3]、消失的腫瘤[4-5]、MNs[6-7]等。MNs可自發(fā)形成，也可繼發(fā)于粗針穿刺活檢（CNB）[2-3，8]、細(xì)針穿刺活檢（FNA）[5-7，9-12]或乙醇硬化治療后[13]。MNs聲像圖多表現(xiàn)為低或極低回聲、邊界不清、微鈣化、縱橫比大于1等可疑惡性征象[14-20]，極易誤診[13]。且部分結(jié)節(jié)FNA亦不能得到滿意的結(jié)果[21-23]。為提高醫(yī)師對MNs的診斷能力，本文在總結(jié)MNs病理改變的基礎(chǔ)上，著重對其聲像圖特征及相關(guān)研究進(jìn)展予以綜述。

1 MNs的病理學(xué)改變

LIVOLSI等[10]和PANDIT等[24]于1994、2001年先后發(fā)現(xiàn)，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA后可能會出現(xiàn)一系列令人擔(dān)憂的組織學(xué)改變（WHAFFT），包括以出血、肉芽組織形成、包膜扭曲變形等為主的急性期改變（多發(fā)生在FNA后3周內(nèi)）及以纖維化和核異型為主的慢性期改變（多在FNA后3周后），且發(fā)生率高達(dá)38.49%。REN等[25]將MNs退變的過程分為3期：早期、出血消退期和慢性期。早期：細(xì)胞病理表現(xiàn)為大量機化的紅細(xì)胞、少量含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞及少量可疑的微鈣化等。出血消退期：包含彌漫性基質(zhì)纖維化、慢性炎性細(xì)胞和組織細(xì)胞沉積等。慢性期：包含致密的基質(zhì)纖維化，伴或不伴鈣化，可見細(xì)胞異型，濾泡細(xì)胞少。其他學(xué)者研究亦證實甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后會出現(xiàn)WHAFFT[26-28]。

2 MNs的高頻超聲聲像圖特征

2.1 體積縮小

體積縮?。▓D1A、B）是MNs最特異也是最有診斷價值的特征。KOO等[14]發(fā)現(xiàn)FNA后，88%（29/33例）MNs出現(xiàn)體積縮小。LACOUT等[7]的研究結(jié)果也顯示，在12～61個月（平均28個月）的密切隨訪期間，MNs的體積縮小比例約為45%。

2.2 回聲特征

MNs多表現(xiàn)為實性低或極低回聲，其原因可能是結(jié)節(jié)內(nèi)部壞死、纖維化及囊液吸收/濃縮所致[2，7，15-16，28]。在固縮過程中，結(jié)節(jié)內(nèi)部的界面效應(yīng)、纖維化和鈣化等可導(dǎo)致其后方回聲衰減，難以與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）鑒別。

2.3 形態(tài)和邊緣

MNs多表現(xiàn)為縱橫比大于1或邊緣不規(guī)則。前者可能是在結(jié)節(jié)萎縮塌陷過程中，不對稱的纖維愈合/收縮（特別是橫向收縮）所致[7]，而后者主要是由于包膜塌陷、皺縮、扭曲、周圍炎性反應(yīng)及組織牽拉等所致[9]。

2.4 鈣化表現(xiàn)

MNs中可出現(xiàn)多種鈣化，包括弧形/環(huán)形/殼狀鈣化、粗大鈣化和微鈣化等[14]。弧形/環(huán)形/殼狀鈣化多出現(xiàn)在結(jié)節(jié)周邊，是結(jié)節(jié)木乃伊化的終末階段[7]。然而，當(dāng)殼狀鈣化不連續(xù)或鈣化外有確切的實性低回聲成分時，要警惕惡性的可能[29]（圖1C、D）。粗大鈣化多位于結(jié)節(jié)的中心或略偏心，多是原囊實性結(jié)節(jié)中實性成分發(fā)生退變和鈣化所致。微鈣化大部分是結(jié)節(jié)囊性成分中的膠質(zhì)濃集而成，多位于中心或偏心部、聚集分布，周圍多有小囊變區(qū)和“彗星尾”征[14，30-31]。

2.5 血供特點

MNs彩色多普勒（CDFI）檢查時，多表現(xiàn)為無血供[7]。但少部分MNs可以“復(fù)活”[32]，重新出現(xiàn)血流信號和體積增大。微小PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部多無血供，結(jié)節(jié)周邊有時可見較多血流，形成一個“包圍圈”[34-36];但隨著結(jié)節(jié)變大，高血供者所占比例上升，且以內(nèi)部樹枝狀血供為主[33，35-38]。因此，CDFI對<1 cm的MNs診斷價值比較有限。超聲造影（CEUS）可以彌補CDFI的不足，更精確地顯示結(jié)節(jié)血流灌注情況及血流動力學(xué)狀態(tài)的變化。MNs多表現(xiàn)為內(nèi)部無增強或少許條索狀增強，峰值強度比<1和曲線下面積比<1[7，39-40]。而PTC則多表現(xiàn)為低增強、不均勻增強、邊緣不規(guī)則增強等血供特點 [41-46]。因此，CEUS可以為鑒別MNs和PTC提供一定的依據(jù)。

2.6 特殊征象——“雙邊征”

“雙邊征”是由KO等[1]于2012年首次提出的MNs特殊征象，2016年LACOUT等[7]首次予以詳細(xì)解釋和介紹。它是MNs與微小PTC鑒別中最具有提示意義的征象，準(zhǔn)確度高達(dá)85%[1，7，47-48]。TAN等[50]對193例MNs和109例PTC對照研究發(fā)現(xiàn)，該征象對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷特異度為99.9%。

在高頻聲像圖上，“雙邊征”多表現(xiàn)為平行/近乎平行的兩個環(huán)，可占據(jù)結(jié)節(jié)一半以上的邊緣部（圖2A～C）：內(nèi)環(huán)纖細(xì)連續(xù)，為等/略高/強回聲;外環(huán)略厚或厚薄欠均勻，為低回聲。內(nèi)環(huán)的病理基礎(chǔ)為皺縮過程中未被累及或遮擋而保留下來的囊壁結(jié)構(gòu)，外環(huán)則為皺縮的囊壁、炎性反應(yīng)帶、纖維化等。值得注意的是，“雙邊征”在結(jié)節(jié)不同固縮狀態(tài)下，有不同的表現(xiàn)，如囊壁收縮征[49]、指紋征或同心圓征[49]和殼狀鈣化等。囊壁收縮征：是指結(jié)節(jié)邊緣的高回聲暈，通常不完整，在其外緣可見裂隙樣低回聲。指紋征：當(dāng)某一個方向上（如水平位）吸收比較少，而垂直位吸收比較多時，聲像圖表現(xiàn)為低回聲環(huán)和高回聲環(huán)呈條紋狀交錯出現(xiàn)（圖2D）。同心圓征：各方位對稱性吸收，聲像圖表現(xiàn)為一個完整的低回聲暈和高回聲環(huán)相互嵌套而成，中央為尚未完全吸收的液性成分（圖2E）。當(dāng)囊液完全被吸收后，結(jié)節(jié)進(jìn)入木乃伊化的終末階段，邊緣的高回聲環(huán)形成殼狀或弧形強回聲（圖2F）。另外，“雙邊征”中的低回聲外環(huán)需要與PTC周邊的低回聲暈相鑒別，PTC的低回聲暈與癌結(jié)節(jié)纖維假包膜、周邊繞行血管、周圍組織受壓或浸潤等有關(guān)[7，46]。TAN等[49]研究表明，19.7%的MNs和37.6%的PTC可以發(fā)現(xiàn)暈征。因此，暈征不能鑒別良惡性結(jié)節(jié)。

MNs與PTC的鑒別是高頻超聲診斷的難點，需要注意以下3點。①MNs和PTC的聲像圖特征交叉頗多，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑MNs時，應(yīng)首先詢問既往病史，若沒有確切病史的支持，MNs的診斷應(yīng)慎重。②對于囊變出血、乙醇硬化或射頻消融等介入性治療的結(jié)節(jié)，應(yīng)充分解釋和提示，避免后續(xù)因為結(jié)節(jié)發(fā)生木乃伊化而誤診。③FNA檢查后1～3周內(nèi)，由于穿刺造成的結(jié)節(jié)內(nèi)出血，可能出現(xiàn) “雙邊征”等酷似MNs的征象，應(yīng)警惕。

總之，充分認(rèn)識MNs的發(fā)生機制和演變過程，對理解其聲像圖特征有幫助。目前有關(guān)MNs的超聲聲像圖特征研究還非常有限，亟需大樣本的總結(jié)和分析，以進(jìn)一步提高超聲醫(yī)師的鑒別診斷能力。

[參考文獻(xiàn)]

[1]KO M S， JEONG K S， SHONG Y K， et al. Collapsing benign cystic nodules of the thyroid gland： sonographic differentiation from papillary thyroid carcinoma[J].? AJNR American Journal of Neuroradiology， 2012，33（1）：124-127.

[2]HA E J， BAEK J H， LEE J H， et al. Sonographically suspicious thyroid nodules with initially benign cytologic results： the role of a core needle biopsy[J].? Thyroid： Official Journal of the American Thyroid Association， 2013，23（6）：703-708.

[3]LEE H Y， BAEK J H， HA E J， et al. Malignant-looking thyroid nodules with size reduction： core needle biopsy results[J].? Ultrasonography （Seoul， Korea）， 2016，35（4）：327-334.

[4]KHOLOV I. Vanishing thyroid gland tumors： infarction as consequence of FNA[J]？? Diagnostic Cytopathology， 2016，44（7）：568-573.

[5]BHATIA P， DENIWAR A， MOHAMED H E， et al. Vani-

shing tumors of thyroid： histological variations after fine needle aspiration[J].? Gland Surgery， 2016，5（3）：270-277.

[6]LACOUT A， CHEVENET C， MARCY P Y. Suspicious thyroid nodule management with nondiagnostic results at cytolo-

gic examination： how to diagnosis mummified benign thyroid nodules[J].? Radiology， 2015，277（1）：303-304.

[7]LACOUT A， CHEVENET C， MARCY P Y. Mummified thyroid syndrome[J].? AJR American Journal of Roentgenology， 2016，206（4）：837-845.

[8]HA S M， BAEK J? H， CHOI YJ， et al. Malignancy risk of initially benign thyroid nodules： validation with various thyroid imaging reporting and data system guidelines[J].? Eur Radiol， 2019，29（1）：133-140.

[9]BOLAT F， KAYASELCUK F， NURSAL T Z， et al. Histopathological changes in thyroid tissue after fine needle aspiration biopsy[J].? Pathology， Research and Practice， 2007，203（9）：641-645.

[10]LIVOLSI V A， MERINO M J. Worrisome histologic alterations following fine-needle aspiration of the thyroid （WHAFFT）[J].? Pathology Annual， 1994，29（（Pt 2））：99-120.

[11]POLYZOS S A， PATSIAOURA K， ZACHOU K. Histological alterations following thyroid fine needle biopsy： a syste-

matic review[J].? Diagnostic Cytopathology， 2009，37（6）：455-465.

[12]AULICINO M R， KANEKO M， UINGER P D. Excessive endothelial cell proliferation occurring in an organizing thyroid hematoma： report of a case and review of the literature[J].? Endocrine Pathology， 1995，6（2）：153-158.

[13]PARK N H， KIM D W， PARK H J， et al. Thyroid cysts treated with ethanol ablation can mimic malignancy during sonographic follow-up[J].? Journal of Clinical Ultrasound： JCU， 2011，39（8）：441-446.

[14]KOO J H， SHIN J H， HAN B K， et al. Cystic thyroid no-

dules after aspiration mimicking malignancy： sonographic cha-

racteristics[J].? Journal of Ultrasound in Medicine： Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine， 2010，29（10）：1415-1421.

[15]HA E J， BAEK J H， LEE J H， et al. A focal marked hypoechogenicity within an isoechoic thyroid nodule： is it a focal malignancy or not[J]？ Acta Radiol， 2015，56（7）：814-819.

[16]JUNG S L， JUNG C K， KIM S H， et al. Histopathologic fin-

dings related to the indeterminate or inadequate results of fine-needle aspiration biopsy and correlation with ultrasonogra-

phic findings in papillary thyroid carcinomas[J].? Korean J Radiol， 2010，11（2）：141-148.

[17]CHUNG S R， BAEK J H， PARK H S， et al. Ultrasound-pathology discordant nodules on core-needle biopsy： malig-

nancy risk and management strategy[J].? Thyroid， 2017，27（5）：707-713.

[18]MOON H J， KIM E K， KWAK J Y. Malignancy risk stratification in thyroid nodules with benign results on cytology： combination of thyroid imaging reporting and data system and Bethesda system[J].? Annals of Surgical Oncology， 2014，21（6）：1898-1903.

[19]KIM S S， KIM M R， MOK J Y， et al. Benign cystic nodules may have ultrasonographic features mimicking papillary thyroid carcinoma during interval changes[J].? Endocrine Journal， 2011，58（8）：633-638.

[20]黃莉，趙艷娜，顧建華，等. 超聲檢查在甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)隨訪中的應(yīng)用價值[J].? 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2020，17（12）：1189-1192.

[21]YEON J S， BAEK J H， LIM H K， et al. Thyroid nodules with initially nondiagnostic cytologic results： the role of core-needle biopsy[J].? Radiology， 2013，268（1）：274-280.

[22]SCREATON N J， BERMAN L H， GRANT J W. US-guidedcore-needle biopsy of the thyroid gland[J].? Radiology， 2003，226（3）：827-832

[23]COCHAND-PRIOLLET B， VIELH P， ROYER B， et al. Cytopathologie thyrodienne： le système de Bethesda 2010 （thyroid cytopathology： bethesda system 2010）[J].? Ann Pathol， 2012，32（3）：177-183.

[24]PANDIT A A， PHULPAGAR M D. Worrisome histologic alterations following fine needle aspiration of the thyroid[J].? Acta Cytologica， 2001，45（2）：173-179.

[25]REN J， BAEK J H， CHUNG S R， et al. Degenerating thyroid nodules： ultrasound diagnosis， clinical significance， and management[J].? Korean Journal of Radiology， 2019，20（6）：947-955.

[26]BALOCH Z W， LIVOLSI V A. Post fine-needle aspiration histologic alterations of thyroid revisited[J].? American Journal of Clinical Pathology， 1999，112（3）：311-316.

[27]ERSZ C， SOYLU L， ERKOAK E U， et al. Histologic alterations in the thyroid gland after fine-needle aspiration[J].? Diagnostic Cytopathology， 1997，16（3）：230-232.

[28]KIM J H， NA D G， LEE H. Ultrasonographic echogenicity and histopathologic correlation of thyroid nodules in core needle biopsy specimens[J].? Korean Journal of Radiology， 2018，19（4）：673.

[29]PARK Y J， KIM J A， SON E J， et al. Thyroid nodules with macrocalcification： sonographic findings predictive of malignancy[J].? Yonsei Med J， 2014，55（2）：339-344.

[30]ELLISON E， LAPUERTA P， MARTIN S E. Psammoma bodies in fine-needle aspirates of the thyroid： predictive value for papillary carcinoma[J].? Cancer， 1998，84（3）：169-175.

[31]WU G， ZHOU Z W， LI T Y， et al. Do hyperechoic thyroid nodules on B-ultrasound represent calcification[J]？? The Journal of International Medical Research， 2013，41（3）：848-854.

[32]LACOUT A， CHEVENET C， MARCY P Y. Reverse mummified thyroid syndrome[J].? AJR American Journal of Roentgenology， 2016，207（2）： W23.

[33]計靜丹，詹維偉，徐上研. 彩色多普勒超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性價值的再探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2011，8（6）：1289-1295.

[34]SPIEZIA S， FARINA R， CERBONE G， et al. Analysis of co-

lor Doppler signal intensity variation after levovist injection： a new approach to the diagnosis of thyroid nodules[J].? J Ultrasound Med， 2001，20（3）：223-233.

[35]池英姬，崔玲艷，孫藝寧，等. 微細(xì)血流成像技術(shù)聯(lián)合ACR-TI RADS分類法在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價值[J].? 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2021，37（4）：371-375.

[36]LACOUT A， MARCY P Y. Highlights on power Doppler US of thyroid malignancy[J].? Radiology， 2010，257（2）：586-587;authorreply587.

[37]侯蘇蕓，賈曉培，崔可飛，等. 血流特征對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的價值探討[J].? 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2018，34（4）：296-299.

[38]MOON H J， KWAK J Y， KIM M J， et al. Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid malignancy[J]？? Radio-

logy， 2010，255（1）：260-269.

[39]PENG Q H， NIU C C， ZHANG Q R， et al. Mummified thyroid nodules： conventional and contrast-enhanced ultrasound features[J].? Journal of Ultrasound in Medicine， 2019，38（2）：441-452.

[40]陳思潔，彭清海，劉明輝，等. 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲、聲觸診組織量化成像及超聲造影表現(xiàn)[J].? 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2020，22（1）：25-29.

[41]RUBALTELLI L， BELTRAME V， TREGNAGHI A， et al. Contrast-enhanced ultrasound for characterizing lymph nodes with focal cortical thickening in patients with cutaneous melanoma[J].? AJR American Journal of Roentgenology， 2011，196（1）： W8-W12.

[42]YU M， LIU Q， SONG H P， et al. Clinical application of contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis of superficial lymphadenopathy[J].? Journal of Ultrasound in Medicine， 2010，29（5）：735-740.

[43]CATALANO O， SETOLA S V， VALLONE P， et al. Sonography for locoregional staging and follow-up of cutaneous me-

lanoma： how we do it[J].? Journal of Ultrasound in Medicine， 2010，29（5）：791-802.

[44]李逢生，韓琴芳，徐榮，等. 超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的初步研究[J].? 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2013，29（1）：1-3.

[45]劉婷，馮曉蕾，周琦，等. 超聲造影和彈性成像對不同大小甲狀腺乳頭狀癌檢出敏感性的探討[J].? 中華超聲影像學(xué)雜志， 2013（4）：321-324.

[46]種靜，孫詠梅，寧春平，等. 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影特征與微血管密度及微血管面積的相關(guān)性研究[J].? 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2017，14（4）：274-279.

[47]王麗娜，李俊林. 甲狀腺良性囊性皺縮結(jié)節(jié)與微小乳頭狀癌的超聲鑒別診斷[J].? 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2020，42（4）：354-357，364.

[48]李維生. 甲狀腺木乃伊結(jié)節(jié)的超聲特征分析[J].? 家庭醫(yī)藥， 2019，（5）：129.

[49]TAN X Q， QIAN L X， WANG Y H. Distinguishing mummified thyroid nodules from malignant thyroid nodules[J].? Medical Ultrasonography， 2019，21（3）：251-256.

（本文編輯 于國藝）