醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐難點(diǎn)探析

潘利

摘 要：本文從醫(yī)療綜合改革背景下公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的必要性入手，在對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的環(huán)境要求進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，繼而指出公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理存在全員參與程度不夠、全面預(yù)算管理體系不健全、信息系統(tǒng)成熟度不夠高的難點(diǎn)，最終提出完善全面預(yù)算管理環(huán)境、健全全面預(yù)算管理體系、強(qiáng)化信息化建設(shè)等措施，推動(dòng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的有效實(shí)施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)療改革;管理會(huì)計(jì);全面預(yù)算管理

一、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理的必要性

1.公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性

（1）公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是深化醫(yī)療綜合改革的需要。隨著醫(yī)療綜合改革的深化，國家出臺(tái)了一系列醫(yī)改政策，例如醫(yī)療費(fèi)用零增長(zhǎng)、藥品零加成、醫(yī)?？傤~預(yù)付費(fèi)、醫(yī)保按價(jià)值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、分級(jí)診療、多元化辦醫(yī)等等，這些政策給公立醫(yī)院經(jīng)營帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。通過實(shí)施全面預(yù)算管理，公立醫(yī)院可以更好地落實(shí)改革發(fā)展任務(wù)。

（2）公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的需要。公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營普遍面臨著負(fù)債過重、現(xiàn)金流短缺、醫(yī)療設(shè)備老化、醫(yī)療技術(shù)陳舊、人才流失等問題。公立醫(yī)院?jiǎn)渭円揽繑U(kuò)大醫(yī)療面積、床位來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入快速增長(zhǎng)的時(shí)代已經(jīng)終結(jié)，轉(zhuǎn)而需要通過加強(qiáng)自身內(nèi)部管理，提升醫(yī)院醫(yī)療價(jià)值創(chuàng)造活動(dòng)保值增值能力。醫(yī)院管理必須從粗放型向精細(xì)化方向轉(zhuǎn)變，全面預(yù)算管理作為提升醫(yī)院管理的有效工具，能夠強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高醫(yī)院運(yùn)營效益。

（3）公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理是落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)需要。2017年7月14日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）中明確提出，到2020年，要基本建立權(quán)責(zé)清晰、治理完善、運(yùn)行高效、管理科學(xué)、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。全面預(yù)算管理在完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置、強(qiáng)化管控監(jiān)督方面為落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度奠定基礎(chǔ)。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的環(huán)境要求

1.科學(xué)的組織架構(gòu)是預(yù)算管理的組織保障

科學(xué)的組織架構(gòu)能夠保障預(yù)算管理在全院得到統(tǒng)一規(guī)劃，發(fā)揮整體和協(xié)同效益。醫(yī)院預(yù)算管理工作是一個(gè)上下結(jié)合的雙向信息傳遞過程。預(yù)算管理組織應(yīng)分為五個(gè)層級(jí)，最高一級(jí)是醫(yī)院黨政聯(lián)席會(huì)議機(jī)構(gòu)，往下依次是醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)、醫(yī)院預(yù)算管理辦公室、歸口管理部門、基層科室單元。每一層級(jí)機(jī)構(gòu)需要對(duì)自身權(quán)責(zé)有全面、清晰的認(rèn)識(shí)，共同參與到預(yù)算的制定、執(zhí)行、分析以及考核過程中去。

2.醫(yī)院成本核算是預(yù)算管理的基石

醫(yī)院成本核算的細(xì)化程度與準(zhǔn)確性直接影響著預(yù)算編制數(shù)據(jù)測(cè)算的科學(xué)性和合理性。如果成本核算精細(xì)化程度不夠，那么預(yù)算僅停留在簡(jiǎn)單的增幅數(shù)據(jù)估計(jì)、報(bào)銷審核層面上，難以在成本控制、資源投入可行性分析等方面取得成效。醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具有多樣化、多變化的特點(diǎn)，醫(yī)院的成本核算和預(yù)算管理的復(fù)雜程度高于其他行業(yè)。成本核算對(duì)象包括科室、項(xiàng)目、病種等，成本核算的廣度和深度在一定程度上決定了預(yù)算的精確度。在預(yù)算管理過程中一方面要堅(jiān)持成本數(shù)據(jù)導(dǎo)向，預(yù)算執(zhí)行必須剛?cè)峤Y(jié)合、保持彈性，在不耽誤臨床診療工作的同時(shí)達(dá)到成本管控的效果。

3.健全的醫(yī)院內(nèi)部控制是預(yù)算管理的實(shí)施平臺(tái)

預(yù)算管理屬于內(nèi)部控制范疇，是醫(yī)院控制風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。健全的醫(yī)院內(nèi)部控制可以有效地促進(jìn)預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而良好的預(yù)算管理又是實(shí)施內(nèi)部控制的重要手段。將醫(yī)院成熟的內(nèi)部控制流程、方法與全面預(yù)算管理中預(yù)算的編制、調(diào)整、信息傳遞程序進(jìn)行有機(jī)融合，可以充分發(fā)揮內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理的協(xié)同作用。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)察部門通過對(duì)預(yù)算管理執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查，可以及時(shí)糾正預(yù)算執(zhí)行偏差和維護(hù)預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

三、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)

1.認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致全員參與程度不夠

全面預(yù)算管理是一種價(jià)值管理方式，目標(biāo)是通過預(yù)算降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值最大化。由于醫(yī)院臨床科室和職能部門、職能部門和職能部門之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，各部門分塊作業(yè)、分塊管理資源，難以站在醫(yī)院戰(zhàn)略層面考慮醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性和必要性，片面地認(rèn)為預(yù)算是財(cái)務(wù)管理部門的職責(zé)，出現(xiàn)預(yù)算管理就是壓縮開支、會(huì)阻礙管理工作、束縛經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)這樣的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，醫(yī)院從上到下無法融入預(yù)算管理工作，缺乏推行的動(dòng)力。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門也對(duì)全面預(yù)算管理缺乏完整透徹的認(rèn)識(shí)，缺乏業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)融合的思維，極易出現(xiàn)將預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、考核過程局限在應(yīng)付上級(jí)財(cái)政部門檢查階段，忽略全面預(yù)算管理作為重要的醫(yī)院管理工具，在提升醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化水平上發(fā)揮的積極作用。

2.全面預(yù)算管理體系不健全

全面預(yù)算管理體系主要包括預(yù)算組織結(jié)構(gòu)、預(yù)算管理內(nèi)容、預(yù)算編制和控制、預(yù)算分析和考評(píng)等。在公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理過程中，不健全的預(yù)算管理體系首先體現(xiàn)在預(yù)算組織架構(gòu)不完善上，這直接導(dǎo)致公立醫(yī)院全面預(yù)算管理流于形式，難以落地實(shí)施，預(yù)算監(jiān)督作用更是無法發(fā)揮。其次體現(xiàn)在預(yù)算管理流程設(shè)計(jì)不完善上，公立醫(yī)院預(yù)算管理采用自上而下和自下而上相結(jié)合的信息傳遞方式，在流程設(shè)計(jì)上各層級(jí)職責(zé)一定要清晰劃分并在信息系統(tǒng)中得到固化，如果預(yù)算歸口層級(jí)管理責(zé)任不明確，會(huì)嚴(yán)重影響全面預(yù)算管理的執(zhí)行效果。再次體現(xiàn)在預(yù)算管理編制上，全面預(yù)算管理目標(biāo)與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃未能結(jié)合，公立醫(yī)院預(yù)算編制缺乏連續(xù)性和導(dǎo)向性，無法發(fā)揮優(yōu)化資源配置的功能。最后體現(xiàn)在預(yù)算考評(píng)機(jī)制不完善上，預(yù)算執(zhí)行情況既沒有與科室成本核算、科室績(jī)效考核掛鉤，也沒有與醫(yī)院公立醫(yī)院綜合目標(biāo)考核相結(jié)合。

3.缺乏成熟的信息系統(tǒng)支撐

醫(yī)院全面預(yù)算管理需要借助專業(yè)化的信息系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)信息傳遞、數(shù)據(jù)分析和監(jiān)測(cè)預(yù)警等功能。當(dāng)前公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算管理過程中，有的醫(yī)院尚未建立預(yù)算管理系統(tǒng)，預(yù)算管理仍舊采用電子表格登記方式，耗費(fèi)巨大精力和時(shí)間而準(zhǔn)確性無法得到保證;有的醫(yī)院雖然有預(yù)算管理系統(tǒng)，但是預(yù)算管理系統(tǒng)不僅獨(dú)立于HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、質(zhì)量控制等醫(yī)療系統(tǒng)，而且還與會(huì)計(jì)核算、成本核算、人力資源管理、物資管理、資產(chǎn)管理、后勤管理等管理系統(tǒng)脫離，醫(yī)院內(nèi)部信息孤島嚴(yán)重，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施效果;醫(yī)院與醫(yī)院之間由于經(jīng)營管理模式不同，選擇的預(yù)算管理方式和系統(tǒng)也不相同，醫(yī)療行業(yè)未能統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)算管理系統(tǒng)推廣模式，導(dǎo)致醫(yī)院之間預(yù)算信息化水平差異很大，行業(yè)預(yù)算數(shù)據(jù)和執(zhí)行效果缺乏橫向?qū)Ρ取?/p>

四、公立醫(yī)院完善全面預(yù)算管理的對(duì)策

1.完善全面預(yù)算管理環(huán)境

全面預(yù)算管理是醫(yī)院管理的重要工具，完善全面預(yù)算管理環(huán)境包括完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、改革管理模式、明確權(quán)責(zé)分配、培養(yǎng)專業(yè)人才、打造預(yù)算文化、整合組織體系、強(qiáng)化內(nèi)部控制等。黨的十九大報(bào)告中“健康中國戰(zhàn)略”的論述，要求公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員將自己的工作目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，與國家衛(wèi)生健康發(fā)展目標(biāo)相統(tǒng)一。首先，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員自身要加強(qiáng)全面預(yù)算管理理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)全面預(yù)算與醫(yī)療業(yè)務(wù)相結(jié)合的管理思維，熟練掌握全面預(yù)算業(yè)務(wù)實(shí)操，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理預(yù)算管理實(shí)施過程中的問題，有效地與各層級(jí)部門進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，努力成為推動(dòng)全面預(yù)算管理的主力軍。其次，醫(yī)院要建立權(quán)責(zé)分明的管理體系。將全面預(yù)算管理工作進(jìn)行層層分解細(xì)化，落實(shí)到具體部門和個(gè)人，在信息系統(tǒng)中固化各自的職責(zé)和權(quán)限，制定預(yù)算考核制度，獎(jiǎng)罰分明，落實(shí)預(yù)算管理責(zé)任。最后，醫(yī)院要做好全院職工預(yù)算管理的宣傳和動(dòng)員活動(dòng)。定期組織相關(guān)人員進(jìn)行預(yù)算理論、操作培訓(xùn)，印制并發(fā)放《預(yù)算管理手冊(cè)》，營造領(lǐng)導(dǎo)模范帶頭執(zhí)行預(yù)算、全院職工自覺參與預(yù)算的良好氛圍。

2.健全全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理體系是在整合內(nèi)部人力、物力、財(cái)力等相關(guān)資源基礎(chǔ)上，構(gòu)建的層級(jí)分明、管理細(xì)化的責(zé)任目標(biāo)體系。全面預(yù)算管理體系包括預(yù)算編制、預(yù)算控制、預(yù)算分析、預(yù)算考評(píng)等內(nèi)容。首先，在預(yù)算編制流程上應(yīng)將原來單一的“自上而下”方式調(diào)整為“二上二下、上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”方式。在編制方法上綜合運(yùn)用零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、彈性預(yù)算等，提高預(yù)算的合理性和可執(zhí)行性，預(yù)算編制側(cè)重現(xiàn)金流、資本投入方面。其次，完善預(yù)算調(diào)整程序?qū)徟绦颉?nèi)部控制貫穿于預(yù)算調(diào)整過程中，由預(yù)算基層科室提出預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)，層層審批后由經(jīng)預(yù)算管理辦公室根據(jù)醫(yī)院批準(zhǔn)的預(yù)算調(diào)整文件，下達(dá)并執(zhí)行調(diào)整方案。再次，強(qiáng)化預(yù)算分析體系。綜合運(yùn)用定期分析法、對(duì)比分析法、差異分析法、結(jié)構(gòu)分析法、趨勢(shì)分析法、投入產(chǎn)出指標(biāo)分析法、價(jià)值樹分析等方法來完善對(duì)預(yù)算數(shù)據(jù)費(fèi)分析，增加預(yù)算結(jié)果的價(jià)值。最后，設(shè)計(jì)和實(shí)施預(yù)算考評(píng)方案。多維度選取定量和定性預(yù)算評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)預(yù)算考核指標(biāo)得分情況，將考評(píng)結(jié)果分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)檔次，進(jìn)行相應(yīng)地激勵(lì)和懲罰。

3.強(qiáng)化全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

信息化建設(shè)水平直接關(guān)系到全面預(yù)算管理活動(dòng)能否取得事半功倍的效果。通過強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化建設(shè)，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理規(guī)劃、控制、預(yù)警、監(jiān)督、分析、考核方面的功能，在技術(shù)層面保障全面預(yù)算管理工作的順利開展。通過將全面預(yù)算管理內(nèi)容以流程形式固化到信息系統(tǒng)中，盡量減少人為因素的干預(yù)，最大限度地保證全面預(yù)算執(zhí)行的剛性和權(quán)威性。全面預(yù)算管理系統(tǒng)一般應(yīng)包括基礎(chǔ)信息設(shè)置、數(shù)據(jù)收集、預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核、數(shù)據(jù)共享等功能模塊。在建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)充分考慮信息的互聯(lián)互通和大數(shù)據(jù)共享，盡量選擇在醫(yī)院HRP信息一體化平臺(tái)中對(duì)醫(yī)院有限的人、財(cái)、物、信息等資源進(jìn)行整合和關(guān)聯(lián)，使全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)底層數(shù)據(jù)的同元化，保證科室單元、數(shù)據(jù)口徑的一致性，為醫(yī)院管理決策提供有用的數(shù)據(jù)支持。

在事業(yè)單位醫(yī)療改革和政府會(huì)計(jì)制度改革的雙重背景下，公立醫(yī)院經(jīng)營面臨著更加激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和更加迫切的內(nèi)部管理變革需求。公立醫(yī)院作為社會(huì)價(jià)值創(chuàng)造主體，不僅承擔(dān)著公益性責(zé)任，還承擔(dān)著追求經(jīng)濟(jì)效益責(zé)任。公立醫(yī)院只有通過實(shí)施好全面預(yù)算管理，才能控制好成本，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，努力踐行“健康中國戰(zhàn)略”，為社會(huì)和人民創(chuàng)造更多的價(jià)值和財(cái)富。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）