目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛效果評價

支運來，蔡成寬，吉振帥，孫方滸

0 引 言

腹腔鏡手術(shù)因其相對開放手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，因此在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但患者同樣面臨術(shù)后疼痛的困擾，并影響了術(shù)后患者康復(fù)[1]。針對腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究表明，在腔鏡膽囊切除和婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后，給予患者更好的術(shù)后疼痛管理能明顯加速患者康復(fù)，減少住院時間[2-3]。腔鏡單孔膽囊切除術(shù)后手術(shù)部位局麻鎮(zhèn)痛[2]及單孔胸腔鏡肺癌根治數(shù)局部平面阻滯麻醉[4]在臨床取得了良好效果。手術(shù)部位局部麻醉結(jié)合靜脈或口服給藥方式的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，逐漸取代不良反應(yīng)較多的單一靜脈給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。單孔腔鏡腎上腺切除術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的研究臨床較少。目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)是一種更加微創(chuàng)的新式單孔單通道術(shù)式，相對于傳統(tǒng)的四孔法或三法腎上腺切除術(shù)，具有組織創(chuàng)傷更小，更美觀，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5-6]。為探討目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因局部注射聯(lián)合吲哚美辛栓鎮(zhèn)痛效果及促進加速康復(fù)的作用，本研究選取本院接受目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)患者進行前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年4月在本院住院治療，接受目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)的患者60例，按照隨機、雙盲原則以隨機數(shù)字法分為聯(lián)合組與對照組，每組30例。隨機雙盲方法：采用SPSS軟件生成隨機數(shù)字，將生成的隨機數(shù)字號碼放入信封后密封，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方式實施前由研究助手打開。納入標準：①腎上腺腫物直徑≤4 cm，并為腎上腺良性病變；②體質(zhì)指數(shù)為18～23.9 kg/m2；③年齡為20～65周歲；④所有患者經(jīng)目標性后腹腔鏡單孔單通道手術(shù)完成；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①嚴重心肺疾?。虎谀δ苷系K；③脊柱側(cè)彎畸形。采用視覺模擬評分法 (visual analogue,scale，VAS)對術(shù)后疼痛進行評分：評分為0～10分，0分：無痛；3分以下：輕微疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠；7～10分：有逐漸強烈的痛感，疼痛難忍，嚴重影響睡眠和食欲；10分難以忍受的疼痛[7]。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批準號：KY20171114001)，所有患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。健側(cè)臥位，升高腰橋。在第12肋下1 cm、腋中線稍靠后處橫行切開皮膚1.5 cm。緊靠切開皮膚點，以B超探查腎上腺腫物定位，用18G穿刺針向腎上腺腫物方向進針，至腎上腺腫物包膜；如腎上腺腫物超聲分辯不清，可在超聲引導(dǎo)將穿刺針穿刺至腎上極后外側(cè)處。穿刺針邊退邊以美蘭(0.25 mg/mL)標記。經(jīng)切口沿穿刺方向插入氣腹針至后腹膜間隙，壓力14 mmHg,充氣擴大間隙。將一個12 mm Trocar穿刺至后腹腔間隙，以帶操作孔的單孔腹腔鏡直視下沿標記分離形成一條直達或接近目標器官通道，再沿目標器官分離形成空間，完成手術(shù)。具體執(zhí)行方法按文獻[5]方法實施手術(shù)。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合組：手術(shù)完成后，沿操作通道留置腹膜后引流管一根，即抽取0.3%羅哌卡因15 mL，在引流管周圍0.5 cm對稱兩點，B超引導(dǎo)下以18G穿刺針沿單孔通道在皮膚、皮下各層注射；在術(shù)后2 h點給予吲哚美辛栓50 mg納肛。對照組:在患者術(shù)后2 h點給予吲哚美辛栓100 mg納肛。

1.3 觀察指標①疼痛評分比較：在術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h，由同一名不知道患者分組的護理人員采用VAS法評估。②對比2組術(shù)后嘔吐發(fā)生率、術(shù)后排氣時間、下床時間、住院時間。③治療疼痛滿意度：采用自制滿意度評分表比較2組患者止痛滿意度。滿意度評分(0～100分)：滿意(≥75分)、一般(≥60分，<75分)、不滿意(<60分)，總滿意率=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

所有患者都經(jīng)目標性單孔單通道后腹腔鏡手術(shù)完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2.1 術(shù)后疼痛評分比較術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h各時間點，聯(lián)合組VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見圖1。

與對照組比較，*P<0.05圖1 目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 術(shù)后觀察指標比較聯(lián)合組術(shù)后排氣時間、下床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P<0.05)，2組術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后觀察指標比較

2.3 術(shù)后止痛滿意度比較聯(lián)合組患者止痛滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后患者止痛滿意度比較

3 討 論

腎上腺腫物是臨床上常見的泌尿外科疾病之一，具有高發(fā)病率，通常需要手術(shù)治療。Gagner等[8]1992年報道了腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)，腹腔鏡技術(shù)在腎上腺疾病應(yīng)用逐漸廣泛。Mercan等[9]1995年報道了經(jīng)后腹腔腎上腺切除的手術(shù)經(jīng)驗。腹腔鏡技術(shù)腎上腺切除術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為腎上腺病損切除的“金標準”[10]。

本院泌尿外科原創(chuàng)設(shè)計的目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)，以建立一個直達目標器官的手術(shù)單通道，進一步減少患者創(chuàng)傷刺激，手術(shù)有更強的目標指示性。目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)符合加速康復(fù)外科(ERAS)更加微創(chuàng)、減少創(chuàng)傷應(yīng)激等理念。術(shù)后疼痛管理也是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容。術(shù)后疼痛會引起患者的精神緊張和恐懼心理引起的機體應(yīng)激，影響患者內(nèi)分泌功能和代謝狀態(tài)，從而對傷口愈合不利[11]。術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者不愿意早期下床活動，影響了機體各器官功能恢復(fù)。楊楠等[12]研究表明在全腔鏡食管癌術(shù)后靜脈應(yīng)用氟比洛芬酯能明顯減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后鎮(zhèn)痛并對患者術(shù)后快速康復(fù)有重要作用。在肩袖修補術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射倍他米松聯(lián)合羅哌卡因，能明顯減輕患者24 h內(nèi)的疼痛[13]。根據(jù)加速康復(fù)外科理念，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛倡導(dǎo)以減少阿片類藥物使用，采用多模式鎮(zhèn)痛的方式[14-15]。Ali等[16]研究表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后0.5%布比卡因穿刺點周圍局部注射，能顯著減輕患者術(shù)后早期疼痛感。Karaduman等[17]在經(jīng)皮腎穿刺腎結(jié)石術(shù)后穿刺通道注射0.25%布比卡因和嗎啡混合液能有效控制術(shù)后疼痛，較少鎮(zhèn)痛藥物使用。胡靜萍等[18]在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，可以加速胃腸道恢復(fù)時間，縮短住院時間。潘婧如等[19]研究在腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，加速了患者術(shù)后康復(fù)。有研究表明切皮前羅哌卡因切口局部浸潤可有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)48 h內(nèi)急性痛,且安全性較高[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,患者穿刺孔局部布比卡因鎮(zhèn)痛效果明顯,在術(shù)后12 h內(nèi),可以降低使用其他鎮(zhèn)痛藥物的用量[20]。

本研究對術(shù)后患者采用了多模式鎮(zhèn)痛和單一鎮(zhèn)痛的方式，聯(lián)合組以羅哌卡因注射液術(shù)后即刻切口穿刺通道周圍淺層至深層組織局部注射，結(jié)合術(shù)后非甾體類吲哚美辛栓劑鎮(zhèn)痛。對照組者采用非甾體類藥物吲哚美辛栓劑止痛。經(jīng)比較，聯(lián)合組患者術(shù)后疼痛評分較對照組顯著降低，且聯(lián)合組患者對疼痛控制滿意度大于對照組。聯(lián)合組患者下床活動時間早于對照組，排氣時間即胃腸恢復(fù)活動時間早于對照組，術(shù)后住院時間少于對照組。羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，具有鎮(zhèn)痛作用持久，起效快等優(yōu)點且對人體中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)的毒性作用更小，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯[21]，現(xiàn)已廣泛用于局部麻醉與止痛。羅哌卡因能幫助患者度過術(shù)后6 h內(nèi)疼痛高峰期，緩解疼痛帶來的機體應(yīng)激。研究表明，組織受損或炎癥狀態(tài)，受損機體局部會釋放前列腺素、白三烯、腫瘤壞死因子等致痛、致炎因子[22-23]。其中前列腺素是一種較強的致痛因子。吲哚美辛栓是一種非甾體類抗炎藥，抑制前列腺素合成酶從而減少前列腺素生成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。通過直腸給藥，吸收快速，起效快[24-25]。本研究表明，在患者獲得滿意鎮(zhèn)痛效果時，患者更愿意早期下床活動，胃腸道更早期恢復(fù)正常蠕動等功能，患者過渡到正常飲食的時間縮短，早期的充足營養(yǎng)攝入更有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短了術(shù)后住院時間。

綜上述，目標性后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，經(jīng)濟、安全、實用性強，患者滿意度高，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。