早期心臟康復(fù)策略對急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者血流動力學(xué)及心功能的影響

鄧綺華

（南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東佛山 528244）

近年來，急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率逐年增高，主要是因冠狀動脈急性堵塞引發(fā)部分心肌缺血性壞死所致，嚴(yán)重危害患者的身心健康，若不及時接受治療，甚至?xí)斐伤劳鯷1]。 目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療AMI 的首選方法，可實(shí)現(xiàn)缺血心肌血流再灌注，但術(shù)后患者長期臥床，易引發(fā)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于功能恢復(fù)。因此，臨床需采取有效干預(yù)措施盡早恢復(fù)患者運(yùn)動功能，減少并發(fā)癥發(fā)生[2-3]。早期心臟康復(fù)策略的目的在于降低心臟缺血事件再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)患者較早離床活動、早出院的康復(fù)目標(biāo)[4]。 基于此，本研究選擇 2019 年 9 月—2020 年 8 月本院收治的146 例AMI 行PCI 術(shù)后患者為對象，通過分組對照，旨在探討早期心臟康復(fù)策略對患者血流動力學(xué)及心功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的146 例AMI 行PCI 術(shù)后患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各73 例。 對照組男 36 例，女 37 例；年齡 40～82 歲，平均（61.25±2.13）歲；病程 1～7 年，平均（4.12±1.13）年；心功能分級：I 級 32 例，Ⅱ級 25 例，Ⅲ級 16 例；冠狀動脈病變支數(shù)：23 例單支病變，35 例雙支病變，15 例三支病變。 觀察組男 38 例，女 35 例；年齡 39～81 歲，平均（61.47±2.56）歲；病程 1～7 年，平均（4.24±1.12）年；心功能分級：I 級 30 例，Ⅱ級 25 例，Ⅲ級 18 例；冠狀動脈病變支數(shù)：25 例單支病變，30 例雙支病變，18 例三支病變。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行PCI 治療；基本溝通、認(rèn)知功能無障礙；心功能分級≤3 級；患者及其家屬均對研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并惡性腫瘤者；存在精神異常者；合并呼吸系統(tǒng)疾病者；患有嚴(yán)重感染性疾病者；中途退出研究者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)。 對患者進(jìn)行健康宣教，密切監(jiān)測并詳細(xì)記錄患者的血壓、心率、脈搏等生命體征，及時處理異常情況，叮囑患者適量飲水；給予患者穿刺點(diǎn)抗血小板、抗凝類藥物處理，留置導(dǎo)尿管，密切觀察穿刺部位是否出現(xiàn)血腫；出院前對患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，叮囑其定期來院復(fù)查。

觀察組采用早期心臟康復(fù)策略。（1）制訂針對性干預(yù)計(jì)劃：護(hù)理人員及時評估PCI 術(shù)后患者病情，對其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，確定危險(xiǎn)層次，針對性疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，制訂針對性干預(yù)計(jì)劃。 （2）心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)：①術(shù)后第1 天：術(shù)后6 h 內(nèi)，患者需絕對臥床，若其產(chǎn)生不適感，護(hù)理人員可適當(dāng)按摩其腰、腿部位，調(diào)整體位，抬高床頭 15～30°，6 h 后按壓穿刺點(diǎn)，引導(dǎo)患者活動主關(guān)節(jié)；術(shù)后12 h 后，患者可進(jìn)行遠(yuǎn)端肢體活動，自主活動患側(cè)腰肢，適當(dāng)放松體位，訓(xùn)練腹式呼吸，但幅度不宜過大，4～8 min/次，3～5 次/d。 ②術(shù)后第 2 天：患者取半臥位或坐位，進(jìn)行自主翻身、呼吸肌訓(xùn)練，活動肢體、關(guān)節(jié)，10 min/次，3～5 次/d；患者可于床上進(jìn)食，多食用富含維生素類食物，有利于大便順暢。③術(shù)后第3 天：患者可自主進(jìn)行穿衣、刷牙、洗臉等簡單活動，進(jìn)行床邊坐站訓(xùn)練，保持雙下肢自然下垂，15 min/次，3～5 次/d， 根據(jù)患者病情逐漸調(diào)整訓(xùn)練時間及次數(shù)。④術(shù)后第4 天： 患者可于床邊緩慢走動， 室內(nèi)步行100 m 左右，練習(xí)自主進(jìn)食。⑤術(shù)后第5 天：患者可于室外走廊進(jìn)行短暫活動，漫步100～150 m，扶扶手進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，2 次/d，練習(xí)生活自理。 ⑥術(shù)后第6天： 根據(jù)病情患者可于室外走廊步行300 m 左右，不需扶扶手進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，3 次/d。 ⑦術(shù)后第7 天～術(shù)后1 個月：患者可根據(jù)病情逐漸增加步行距離及上下樓梯訓(xùn)練次數(shù)。在訓(xùn)練過程中如果患者出現(xiàn)疼痛、氣短等不良反應(yīng)需立即停止訓(xùn)練，及時調(diào)整訓(xùn)練方案。

兩組干預(yù)時間均為1 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血流動力學(xué)：于干預(yù)前后檢測患者的心排血量 （CO）、 平 均 動 脈 壓 （MAP）、 心 率 （HR）、 舒 張 壓（DBP）及收縮壓（SBP）水平。

（2）心功能：于干預(yù)前后采用超聲診斷儀（徐州貝爾斯電子科技有限公司， 型號：BLS-X3， 蘇械注準(zhǔn)20182230603） 測量患者的左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

（3）生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）進(jìn)行評估，包括軀體功能、心理功能、 社會功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4 個維度， 共74 個條目，采用5 級評分法，評分范圍0～100 分，評分越高則表示生活質(zhì)量越優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，觀察組 CO 大于對照組，MAP 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組DBP、SBP 及 HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比（）

組別對照組（n=73）觀察組（n=73）t 值P 值CO（L/min）干預(yù)前 干預(yù)后4.77±1.29 4.84±1.34 0.322 0.748 5.12±1.10 6.52±2.05 5.142＜0.001 DBP（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后SBP（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后MAP（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后80.16±6.30 81.34±5.85 1.173 0.243 79.43±5.92 81.15±5.42 1.831 0.069 129.38±13.27 130.35±14.52 0.421 0.674 128.52±13.34 129.66±13.95 0.505 0.615 96.45±7.39 95.52±7.17 0.772 0.442 89.29±6.11 81.37±6.16 7.799＜0.001 HR（次/min）干預(yù)前 干預(yù)后75.67±9.13 74.21±8.86 0.981 0.329 74.36±8.97 76.25±8.16 1.332 0.185

2.2 兩組心功能比較

干預(yù)前，兩組 LVESD、LVEDD、LVEF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 干預(yù)后， 觀察組LVESD、LVEDD 均低于對照組，LVEF 高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)對比（）

組別對照組（n=73）觀察組（n=73）t 值P 值LVESD（mm）干預(yù)前 干預(yù)后LVEDD（mm）干預(yù)前 干預(yù)后43.17±3.82 42.60±3.58 0.930 0.354 37.25±2.40 35.82±1.45 4.357＜0.001 71.54±6.10 70.07±6.64 1.393 0.166 60.25±5.44 54.97±4.61 6.327＜0.001 LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后54.15±5.61 55.63±6.27 1.503 0.135 67.17±5.92 69.54±5.48 2.510 0.013

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前， 兩組GQOLI-74 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組軀體功能、社會功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者 GQOLI-74 評分對比[（），分]

表3 兩組患者 GQOLI-74 評分對比[（），分]

組別對照組（n=73）觀察組（n=73）t 值P 值軀體功能干預(yù)前 干預(yù)后25.22±3.36 24.94±3.23 0.513 0.609 30.16±3.42 39.28±3.55 15.808＜0.001社會功能干預(yù)前 干預(yù)后心理功能干預(yù)前 干預(yù)后21.14±1.40 21.52±1.63 1.511 0.133 27.55±3.11 36.12±3.46 15.739＜0.001 21.57±1.95 21.97±1.58 1.362 0.175 30.64±2.26 39.30±2.16 23.668＜0.001物質(zhì)生活狀態(tài)干預(yù)前 干預(yù)后17.23±2.97 17.07±2.07 0.378 0.706 25.92±2.73 32.82±2.72 15.298＜0.001

3 討 論

AMI 患者易發(fā)生心力衰竭、局部心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥，PCI 可在短期內(nèi)快速恢復(fù)AMI 患者冠狀動脈血液供應(yīng)，減緩心肌缺血，降低病死率，但仍會有支架內(nèi)血栓形成、無復(fù)流等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的心功能恢復(fù)。早期心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)可減輕絕對臥床對AMI 行PCI 術(shù)后患者肌肉和心血管的不利影響，有利于改善其心功能[6]。

傳統(tǒng)康復(fù)觀念認(rèn)為PCI 術(shù)后患者需絕對臥床1周，嚴(yán)格限制體位，以降低患者心臟負(fù)荷及心肌氧耗，但易使患者腰酸背痛、排尿困難，產(chǎn)生焦慮、煩躁心理，影響休息，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心率加快[7]。隨著康復(fù)模式的改進(jìn)，目前臨床認(rèn)為PCI 術(shù)后可指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，有助于緩解交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活狀態(tài)，從而促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。 本研究對患者采用早期心臟康復(fù)策略，絕對臥床期后根據(jù)患者病情引導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)活動，遵循循序漸進(jìn)的原則，指導(dǎo)其進(jìn)行持續(xù)性心臟康復(fù)運(yùn)動，能夠較好地改善其心臟功能及運(yùn)動耐力，從而促進(jìn)其生理功能改善，有助于增加其機(jī)體免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[8]。負(fù)面情緒會刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管收縮，加重患者心肌損害程度，早期心臟康復(fù)策略通過密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對其進(jìn)行健康宣教，有助于緩解其負(fù)面情緒，改善心肌功能[9]。 早期心臟康復(fù)策略通過引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)其呼吸肌肌力，擴(kuò)大胸廓活動范圍，改善呼吸質(zhì)量；肺功能改善，血氧飽和度增加，能夠改善骨骼肌功能，增加骨骼肌氧利用率，提高有氧代謝能力，有利于增強(qiáng)心臟收縮功能，增加CO，進(jìn)一步改善心功能[10]。PCI 術(shù)后患者實(shí)施早期心臟康復(fù)策略，可擴(kuò)張周圍血管，增加組織灌注，降低MAP，改善冠脈血流，增加心肌供血，有助于改善心肌缺血，促進(jìn)心功能快速恢復(fù)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后， 觀察組CO 高于對照組，MAP 低于對照組，LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD 均低于對照組， 軀體功能、社會功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)評分均高于對照組 （P＜0.05）； 兩組 DBP、SBP 及 HR 相近 （P＞0.05）。 上述結(jié)果說明早期心臟康復(fù)策略能夠改善AML 行PCI 術(shù)后患者的血流動力學(xué)及心功能， 提高生活質(zhì)量。

綜上所述，早期心臟康復(fù)策略能夠有效改善AMI行PCI 術(shù)后患者的血流動力學(xué)，增強(qiáng)心功能，提高生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣價值。