重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合阿戈美拉汀治療老年難治性抑郁癥的效果觀察

蘇雪明，孫程杰，馮娜

（哈爾濱市第一專科醫(yī)院綜合二病房，黑龍江哈爾濱 150056）

臨床上稱服用兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量、足夠療程治療后無效或收效甚微的患者為難治性抑郁癥（TRD）患者，占全部接受治療的抑郁癥患者的20%～30%。高齡是導(dǎo)致TRD 的重要因素之一，患者主要有自卑、厭世、幻想、情緒低落、認(rèn)知功能降低、自殺傾向等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響其日常生活[1]。 因此，提升患者認(rèn)知功能、防止抑郁癥復(fù)發(fā)對(duì)治療老年TRD 具有重要意義。 阿戈美拉汀作為一種抗抑郁類藥物，在治療過程中的不良反應(yīng)少，安全性高， 但對(duì)于病情嚴(yán)重的TRD 患者， 治療效果并不理想。還需選擇科學(xué)有效的干預(yù)方式以減輕患者抑郁情緒。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）技術(shù)具有無創(chuàng)傷、無痛等特點(diǎn)，臨床上普遍用于治療精神類疾病，對(duì)抑郁癥亦有不錯(cuò)的治療效果[2]。 本文將 2019 年 11 月—2020 年11 月我院收治的76 例老年TRD 患者作為研究對(duì)象，探討rTMS 聯(lián)合阿戈美拉汀療法的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的76 例老年TRD 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；配合本研究治療者；1 年內(nèi)發(fā)作次數(shù)＞2 次者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有其他精神障礙疾病者； 近1 個(gè)月內(nèi)有自殺傾向者；腦電圖、心電圖異常者。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與并簽署知情同意書。 按隨機(jī)數(shù)表法將老年TRD 患者分為兩組，每組38 例。 觀察組中男 22 例，女 16 例；年齡 62～87 歲，平均（70.16±3.46）歲；病程 1～8 年，平均（4.24±0.63）年；教育程度：不識(shí)字者 3 例，小學(xué) 11 例，中學(xué) 21 例，大專 2 例，本科及以上 1 例。 對(duì)照組中男 21 例，女 17 例；年齡 63～88 歲，平均（71.42±4.03）歲；病程 1～9 年，平均（4.37±0.87）年；教育程度：不識(shí)字者 4 例，小學(xué) 12 例，中學(xué)20 例，大專1 例，本科及以上1 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用阿戈美拉汀治療?；颊咴诘? 周睡前口服阿戈美拉汀片 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20143375； 規(guī)格：25 mg）治療，25 mg/d，若治療2 周后癥狀無明顯改善，則改為50 mg/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用rTMS 治療。 使用經(jīng)顱刺激儀（型號(hào)：IA04J，冀械注準(zhǔn) 20142260327 號(hào)），患者取仰臥位并放松全身，使用環(huán)形刺激線圈，選取左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域， 線圈放置與頭皮呈相切狀，每次刺激 1 s，間隔 11 s 后行下次刺激，50 個(gè)刺激串為 1 次，1 次/d，5 d/周。

兩組均持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 焦慮與抑郁程度： 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估焦慮程度，包含14 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為0～4 分，得分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重，得分＞17 分表明患有一定程度的焦慮； 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估抑郁程度，包含 14 個(gè)項(xiàng)目，其中 10 個(gè)項(xiàng)目采用 0～2 分評(píng)分法，4 個(gè)項(xiàng)目采用 0～4 分評(píng)分法，得分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重，得分超過20 分表明患有一定程度的抑郁。

（2） 認(rèn)知功能： 使用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）評(píng)估，包含正確應(yīng)答數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)5 個(gè)維度，正確應(yīng)答數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)越高表示認(rèn)知功能越好，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)越低表示認(rèn)知功能越好。

（3）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組的厭食、惡心等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間差異采用 t 檢驗(yàn)值、以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮與抑郁程度對(duì)比

治療前，兩組HAMA 與HAMD 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的HAMA與HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者 HAMA 和 HAMD 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者 HAMA 和 HAMD 評(píng)分比較[（），分]

組別HAMA治療前 治療后HAMD治療前 治療后對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t 值P 值30.19±7.43 30.17±7.51 0.012 0.991 16.25±4.76 8.79±2.81 8.320＜0.001 25.17±6.49 25.18±6.50 0.007 0.995 14.74±5.53 8.05±2.19 6.934＜0.001

2.2 兩組患者認(rèn)知功能對(duì)比

治療前，兩組的各項(xiàng)WCST 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)均低于對(duì)照組，且正確應(yīng)答數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、 完成分類數(shù)高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者 WCST 比較[（），個(gè)]

表2 兩組患者 WCST 比較[（），個(gè)]

組別對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t 值P 值正確應(yīng)答數(shù)治療前 治療后總應(yīng)答數(shù)治療前 治療后完成分類數(shù)治療前 治療后63.25±11.42 63.23±11.34 0.008 0.994 68.35±10.45 78.51±10.95 4.138＜0.001 104.35±5.49 103.97±5.32 0.306 0.760 106.77±6.21 110.12±6.13 2.367 0.021 2.45±0.51 2.42±0.53 0.251 0.802 2.77±0.48 3.24±0.72 3.348 0.001持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)治療前 治療后36.59±5.43 36.61±5.46 0.016 0.987 34.92±3.07 31.79±3.06 4.451＜0.001非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)治療前 治療后19.59±2.43 19.53±2.51 0.106 0.916 16.42±2.51 14.38±2.35 3.657 0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

兩組均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

3 討 論

TRD 患者常出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙、自我貶低等癥狀，大部分患者還伴有認(rèn)知功能損害、記憶力下降等癥狀，且老年患者機(jī)體功能衰退、伴有其他疾病，一定程度上影響老年TRD 的治療， 對(duì)其產(chǎn)生嚴(yán)重困擾。臨床常使用藥物治療TRD，但長(zhǎng)期的藥物治療對(duì)老年患者身體造成嚴(yán)重影響，因此，尋求有效的治療方案對(duì)改善老年TRD 患者的生活質(zhì)量具有重要意義[4]。

阿戈美拉汀是臨床抗抑郁藥物， 具有藥效快、安全性高等特點(diǎn)， 可抑制中樞系統(tǒng)的神經(jīng)元， 作用于MT1 受體、MT2 受體與5-羥色胺受體，增強(qiáng)海馬體神經(jīng)元可塑性，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)元再生有一定作用，從而減輕患者的焦慮程度與抑郁程度，且不易被其他因素影響，但對(duì)持續(xù)性情緒低落、神經(jīng)元損傷嚴(yán)重的患者治療效果不佳。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的HAMA 與HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組， 認(rèn)知功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明rTMS 聯(lián)合阿戈美拉汀治療老年TRD 的效果顯著。 rTMS 儀器對(duì)患者的刺激較小，患者更舒適，更易于被患者接受，有助于減輕其抑郁程度[5]。rTMS 治療可通過磁信號(hào)刺激大腦皮質(zhì)損傷區(qū)域，抑制病變部位的異常神經(jīng)興奮，同時(shí)調(diào)節(jié)大腦皮層受損區(qū)域興奮與抑制平衡。抑郁癥患者的認(rèn)知障礙與額葉的功能衰退及結(jié)構(gòu)變化等因素有關(guān)，rTMS 可強(qiáng)化刺激腦部左背外側(cè)前額葉，促進(jìn)血液灌輸與局部代謝，對(duì)中樞功能具有調(diào)節(jié)作用，提高患者的積極情緒，從而改善其認(rèn)知功能[6-7]。rTMS 聯(lián)合阿戈美拉汀通過物理與藥物雙重治療， 可減輕患者的不良情緒，穩(wěn)定機(jī)體狀態(tài)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善認(rèn)知功能，提高患者的適應(yīng)能力和生活質(zhì)量，且此療法不會(huì)增加老年患者出現(xiàn)肝、腎、心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性高[8]。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合阿戈美拉汀可有效降低老年TRD 患者的焦慮與抑郁程度， 提高其認(rèn)知功能與生活質(zhì)量，且安全性高。