低頻rTMS 聯(lián)合度洛西汀治療伴軀體癥狀抑郁癥的臨床研究

馬會(huì) ，張永東

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東青島 266071；2.濟(jì)寧市精神病防治院精神科，山東濟(jì)寧 272051；3.青島市精神衛(wèi)生中心精神科，山東青島 266000）

抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩為特點(diǎn)的精神疾病之一，部分患者會(huì)伴有軀體癥狀，且反復(fù)發(fā)作、有自殺傾向[1]。近些年抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，患者的健康和生活質(zhì)量都受到嚴(yán)重影響。 目前，抑郁癥的治療方式有藥物治療、心理治療和電休克療法等，藥物療法使用最多，但不良反應(yīng)多，且起效緩慢，對(duì)抑郁癥伴隨軀體化癥狀患者的治療效果并不顯著[2]； 心理治療需要醫(yī)生與患者建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系， 周期長(zhǎng)，變數(shù)大；電休克療法需全麻，可能會(huì)造成患者的記憶損傷。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于抑郁癥治療已成近年來(lái)的研究熱點(diǎn)， 作為抑郁癥新的輔助治療手段，其效果也被越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)證明[3]。 本文選取2018 年 12 月—2019 年 8 月我院收治的 107 例伴軀體癥狀抑郁癥患者為研究對(duì)象，研究低頻rTMS 聯(lián)合度洛西汀治療伴軀體癥狀抑郁癥的有效性和安全性，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的107 例伴軀體癥狀抑郁癥患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際疾病分類第十版(ICD-10)》[4]抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有睡眠障礙、慢性疼痛、心血管系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等軀體癥狀中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上癥狀； 年齡18～75歲；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17 項(xiàng)版評(píng)分＞17 分；入院前未進(jìn)行抗抑郁治療；簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、心肌病、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重疾病患者[5]；妊娠或哺乳期婦女；有自殺行為或自殺觀念者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。按照數(shù)表法將患者分為觀察組54 例和對(duì)照組53 例。 觀察組中，男 26 例，女 28 例；年齡 18～72 歲，平均（47.75±9.93）歲；病程 3～42 個(gè)月，平均（19.82±6.74）個(gè)月；HAMD評(píng)分為 18～31 分，平均（26.52±4.39）分。 對(duì)照組中，男27 例，女 26 例；年齡 19～75 歲，平均（47.92±9.85）歲；病程 5～39 個(gè)月，平均（19.87±6.68）個(gè)月；HAMD 評(píng)分為 19～31 分，平均（26.49±4.40）分。 兩組患者在性別、年齡、病程、HAMD 評(píng)分等基線資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均口服40 mg 度洛西汀腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20061261；規(guī)格：20 mg)治療，1 次/d，視患者具體病情和耐受情況調(diào)整劑量，最高60 mg/d[6]。

觀察組采用經(jīng)顱磁刺激儀 （YRD CCY-1 型）治療。 具體操作[7]：將“8”型線圈正面置于患者右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)域，以1 Hz 頻率、80%運(yùn)動(dòng)閾值的強(qiáng)度刺激治療，刺激間隔 200 ms，持續(xù) 20 min/次，1 次/d，連續(xù)治療5 d，間歇2 d，持續(xù)治療8 周。

對(duì)照組進(jìn)行假性rTMS 治療。治療所用儀器、治療部位、治療參數(shù)和治療時(shí)間均與觀察組相同，但儀器的“8”型線圈反面置于治療部位，不產(chǎn)生磁場(chǎng)效應(yīng)[8]。

1.3 療效判定

采用HAMD 17 項(xiàng)版評(píng)估治療效果。 治療前后減分率≥75%為治愈， 治療前后減分率在25%～74%為有效，治療前后減分率＜25%則為無(wú)效；總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）／各組例數(shù)×100.00%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的血清神經(jīng)遞質(zhì)水平。 于治療前、治療8 周后，采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，使用AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）水平[9]。

（2）比較兩組患者的抑郁情緒。采用HAMD 量表評(píng)估，包括焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、阻滯、睡眠障礙等7 項(xiàng)因子，總分 64 分，輕度抑郁 8～17 分；中度抑郁18～24 分；重度抑郁＞24 分。

（3）記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示,組間差異采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平變化比較

治療前， 兩組患者的血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清DA、5-HT、NE 等神經(jīng)遞質(zhì)水平均顯著高于治療前，且觀察組的上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較[（），μg/L]

表1 兩組患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較[（），μg/L]

組別觀察組（n=54）t 值P 值對(duì)照組（n=53）t 值P 值t 值組間治療后比較P 值組間治療后比較時(shí)間DA 5-HT NE治療前治療后治療前治療后464.85±50.74 852.09±93.52 21.738＜0.001 469.31±52.67 715.28±86.93 16.215＜0.001 7.044 0.012 129.47±14.65 241.02±32.98 30.427＜0.001 131.65±15.22 208.74±29.07 23.683＜0.001 6.951 0.017 39.94±4.58 141.76±17.25 39.614＜0.001 40.11±4.63 113.87±16.49 31.295＜0.001 14.087＜0.001

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組患者的治療總有效率為87.04%， 明顯高于對(duì)照組的69.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.3 兩組患者HAMD 各因子評(píng)分情況比較

觀察組患者的HAMD 中焦慮/軀體化、 認(rèn)知障礙、阻滯、睡眠障礙評(píng)分及總評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者 HAMD 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組患者 HAMD 評(píng)分比較[（），分]

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=53）t 值P 值焦慮/軀體化2.04±1.52 3.11±1.64 4.077 0.039認(rèn)知障礙 阻滯0.45±0.39 0.62±0.50 5.973 0.032 1.89±1.26 2.58±1.71 9.162 0.015睡眠障礙 HAMD 總評(píng)分1.26±0.95 1.78±1.04 7.368 0.027 5.97±3.80 8.69±5.22 10.439 0.007

2.4 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較

觀察組中，頭痛頭暈4 例，嗜睡3 例，惡心2 例，口干2 例，性欲下降1 例，腹瀉1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 24.07%（13/54）；對(duì)照組中，頭痛頭暈 2 例，嗜睡 4例，失眠 2 例，惡心 2 例，便秘 1 例，口干 1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.64%（12/53），兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.031， P＞0.05）。

3 討 論

伴軀體癥狀抑郁癥是指在抑郁發(fā)作中有明顯軀體癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的精神性疾病。 國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，軀體癥狀可能與大腦內(nèi)部DA 失調(diào)及降低相關(guān)， 情感與疼痛性軀體癥狀可能受大腦內(nèi)5-HT 與NE 特殊通路調(diào)節(jié)[10]。 國(guó)外 Haftgoli N 等[11]也認(rèn)為，腦干中的5-HT、NE 的水平降低時(shí)，大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)的5-HT 與NE 數(shù)量就會(huì)明顯減少，從而引起抑郁及軀體癥狀。

度洛西汀是具有選擇性阻斷5-HT 和NE 回收機(jī)制的新型抗抑郁劑， 還具有弱阻斷DA 回收機(jī)制。有研究表明，度洛西汀能顯著增加腦組織中的5-HT和NE 水平，通過(guò)提高這兩種神經(jīng)遞質(zhì)而改善抑郁癥狀，起效快，具有緩解焦慮、抑郁情緒，改善軀體癥狀的作用[12]。 但是，單藥治療效果受限，且存在藥物不良反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥費(fèi)用高，致患者服藥依從性差，進(jìn)一步影響治療效果。 rTMS 是一種神經(jīng)精神疾病非侵入式物理治療的新措施，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)損傷、不良反應(yīng)少、患者易耐受且能有效緩解癥狀等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于抑郁癥、精神分裂癥、癲癇、帕金森等疾病的輔助治療， 而且在抑郁患者中單一應(yīng)用亦有效。 目前rTMS 的抗抑郁作用機(jī)制尚無(wú)定論。 國(guó)外研究認(rèn)為，rTMS 可引起腦內(nèi)單胺類、β-腎上腺素受體水平變化，明顯增加血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的含量，從而影響腦內(nèi)局部代謝[13]。 湯超華等[14]認(rèn)為，rTMS 通過(guò)提高神經(jīng)傳遞的速度或頻率，促進(jìn)5-HT 分泌，提高突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)的濃度， 改善患者焦慮或抑郁癥狀。 高頻rTMS 用于抑郁癥治療的相關(guān)研究較多，均顯示有顯著的療效。 但是高頻rTMS 易誘發(fā)患者出現(xiàn)抽搐、頭痛等不良反應(yīng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)低頻 rTMS 治療患者更耐受，更具安全性[15]。

在本次研究中，采用低頻rTMS 聯(lián)合度洛西汀治療伴軀體癥狀抑郁癥。 研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清DA、5-HT、NE 等神經(jīng)遞質(zhì)水平均顯著高于對(duì)照組的水平（P<0.05），與前人研究結(jié)果一致，說(shuō)明低頻 rTMS 可能通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)，影響腦內(nèi)組織代謝，提升神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而改善抑郁情緒和軀體癥狀。本次研究顯示，觀察組的治療效果和HAMD 各因子評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)研究一致， 說(shuō)明低頻 rTMS 不僅有助于提高治療效果，還有利于改善軀體癥狀。 本次研究還顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 且rTMS 通常會(huì)有的頭痛癥狀也未明顯增加，說(shuō)明低頻rTMS 用于伴軀體癥狀抑郁癥安全性高。

綜上所述，低頻rTMS 聯(lián)合度洛西汀治療伴軀體癥狀抑郁癥可顯著提高療效，緩解軀體癥狀，安全可靠。