髕骨置換與否在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值對(duì)比研究

黃為 ，陳濤 ，李時(shí)斌 ，劉琴

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西南寧 530011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生等為特征的一種常見膝關(guān)節(jié)損傷性疾病，好發(fā)于中老年人群。 臨床上該病患者以膝關(guān)節(jié)腫脹酸痛、僵硬及變形等為主要癥狀，若患者不及時(shí)接受診治，通?？砂l(fā)生殘疾，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。近年來(lái)，隨著KOA 發(fā)病率的顯著升高，該病已引起人們的廣泛關(guān)注。目前臨床治療該病主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方案，其中保守治療主要包括應(yīng)用非甾體抗炎藥、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及超聲波、紅光照射等物理療法， 雖然能在一定程度上緩解疼痛，但對(duì)于中晚期 KOA 患者并不理想，且不能從根本上解決問(wèn)題[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA） 逐漸成為治療中晚期KOA 最有效的方法之一，可以緩解KOA 患者的臨床癥狀，并能改善其膝關(guān)節(jié)功能[3]。但目前臨床對(duì)于TKA 術(shù)中髕骨的處理方法仍存在不同的意見，因此需要進(jìn)一步探索髕骨置換與髕骨成形在TKA 治療KOA 中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 因此，本次研究選取2018 年1 月—2019 年4 月我院收治的行TKA 治療的48 例 (65 膝)KOA 患者為對(duì)象展開分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院住院治療并行TKA 的KOA 患者48例(65 膝)為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，各 24 例。 觀察組(32 膝)中女 8 例，男16例；年齡 65～86 歲，平均(76.2±7.39)歲。 對(duì)照組(33膝)中女 6 例，男 18 例；年齡 65～85 歲，平均(77.2±7.56)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科組制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018 年版)[4]中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 近 1 個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)疼痛；（2）X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性改變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）年齡≥50 歲；（4）晨僵時(shí)間＜30 min；（5）活動(dòng)時(shí)伴有骨摩擦音。 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中 （1）+[（2）、（3）、（4）、（5）條中的任意兩條]即可診斷為 KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均是初次行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；（2）患者均簽署研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）凝血功能嚴(yán)重異常者；（3）近期進(jìn)行其他手術(shù)者；（4）對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)不耐受者。

1.5 方法

所有患者均由同一高年資的主任醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行TKA 治療，具體手術(shù)過(guò)程如下：首先在患者膝關(guān)節(jié)前正中做一切口，依次切開皮膚、筋膜等軟組織；進(jìn)一步切開部分股內(nèi)側(cè)肌與股四頭肌腱，順著髕內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)囊附近切開進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，使髕骨向外翻轉(zhuǎn)；隨后將半月板與關(guān)節(jié)分離，再切除髕骨下方部分脂肪墊、前后交叉韌帶，同時(shí)一并處理膝關(guān)節(jié)增生的滑膜及部分骨贅；隨后通過(guò)髓內(nèi)定位股骨遠(yuǎn)端，通過(guò)髓外對(duì)脛骨進(jìn)行定位，并在髕骨韌帶內(nèi)外側(cè)進(jìn)行軟組織松解，切除內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)增生骨贅；最后按照患者自身實(shí)際情況安裝適宜的假體，并使用骨水泥進(jìn)行固定，安裝適合的聚乙烯墊片。

觀察組在TKA 術(shù)中行髕骨置換， 在上述操作步驟基礎(chǔ)上，首先使用卡尺對(duì)髕骨厚度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行截骨處理，之后進(jìn)行鉆孔定位，并加用足量的骨水泥固定髕骨假體，確保髕骨厚度在置換前后≤1 mm，隨后進(jìn)行放置引流管、止血、縫合包扎等處理，最后使用彈力繃帶進(jìn)行固定。

對(duì)照組在TKA 術(shù)中行髕骨成形， 在安裝合適的聚乙烯墊片后，只需清除髕骨上增生的骨刺，并對(duì)髕骨周圍不平整關(guān)節(jié)面進(jìn)行修復(fù)。在完成上述操作后對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗、縫合以及包扎等處理。

術(shù)后兩組患者均接受消腫止痛、 抗感染等處理，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.6 觀察指標(biāo)

所有患者均完成12～24 個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為(16.0±2.4)個(gè)月。

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 個(gè)月及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)前及末次隨訪時(shí)影像學(xué)指標(biāo)、術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率。 采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee socirty score，KSS)系統(tǒng)對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括膝評(píng)分和功能評(píng)分兩項(xiàng)，膝評(píng)分主要以疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、缺陷不足4 大部分構(gòu)成；功能評(píng)分由上樓梯情況、功能缺陷、行走能力等部分組成，功能評(píng)分和膝評(píng)分總分均為 100 分，＜60 分為差，60～69 分為中，70～84 分為良，85～100 分為優(yōu)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。 影像學(xué)指標(biāo)主要包括髕骨傾斜角、髕骨移位距離、髕韌帶比值及脛骨角。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)KSS 評(píng)分比較

術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月，兩組患者膝評(píng)分及功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；末次隨訪時(shí)，觀察組膝評(píng)分及功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié) KSS 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié) KSS 評(píng)分比較[（），分]

組別 膝評(píng)分術(shù)前 術(shù)后2 個(gè)月 末次隨訪觀察組（n=32）對(duì)照組（n=33）t 值P 值39.20±1.92 39.01±2.34 0.357 0.722 69.02±1.58 69.64±2.40 1.226 0.225 89.60±1.14 82.21±2.58 14.855＜0.001組別 功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后2 個(gè)月 末次隨訪觀察組（n=32）對(duì)照組（n=33）t 值P 值34.03±1.00 33.42±1.81 1.674 0.099 50.23±1.30 49.51±2.07 1.673 0.099 89.40±0.89 82.22±0.44 41.423＜0.001

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表 2。

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較（）

組別觀察組（n=32）對(duì)照組（n=33）t 值P 值髕骨傾斜角（°）術(shù)前 末次隨訪5.61±0.54 5.83±0.83 1.262 0.212 4.40±0.54 4.51±0.13 1.137 0.260髕骨移位距離（mm）術(shù)前 末次隨訪髕韌帶比值術(shù)前 末次隨訪3.80±0.83 3.42±1.14 1.532 0.131 1.51±0.38 1.60±0.22 1.173 0.245 1.43±0.54 1.22±0.44 1.721 0.090 1.04±0.11 1.06±0.15 0.611 0.543脛骨角（°）術(shù)前 末次隨訪181.01±1.58 180.62±1.81 0.924 0.359 173.03±1.58 172.60±2.07 0.939 0.351

2.3 兩組患者術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率為15.63%（5/32），明顯低于對(duì)照組的39.39%（13/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.584，P=0.032)。

3 討 論

近年來(lái)， 隨著我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象的不斷加重，KOA 發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[5]，嚴(yán)重困擾中老年人的健康。 TKA 目前已成為臨床治療終末期KOA 最為成功的方式之一，但對(duì)于手術(shù)過(guò)程中髕骨的處理常存在分歧。支持髕骨置換的學(xué)者認(rèn)為該方法能夠有效緩解TKA 術(shù)后髕骨長(zhǎng)期摩擦所導(dǎo)致的不良反應(yīng)， 且可降低術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[6]。 而反對(duì)髕骨置換的學(xué)者則認(rèn)為髕骨置換后關(guān)節(jié)松動(dòng)、假體失效等發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的后續(xù)治療效果[7]。 因此對(duì)于TKA 術(shù)中髕骨的處理，在今后的臨床實(shí)踐中仍需對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步深入探討。

本次研究納入 48 例（65 膝）行 TKA 的 KOA 患者，分成兩組，術(shù)中分別采用髕骨置換與髕骨成形，并對(duì)其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了比較。 本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月膝評(píng)分及功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；末次隨訪時(shí)，觀察組膝評(píng)分及功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。分析其原因，可能與術(shù)后患者因懼怕疼痛不愿意嘗試進(jìn)行更多有效的下肢功能康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)，因此兩組患者早期膝關(guān)節(jié)KSS 評(píng)分相當(dāng)。 而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)中行髕骨置換的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)， 其能夠大幅度減輕患者的疼痛，并能顯著改善患者日常生活中膝部假體與髕骨互相磨損導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞，從而使患者能夠更好地進(jìn)行功能鍛煉，故觀察組遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)KSS 評(píng)分高于對(duì)照組。 這朱偉民等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在TKA 術(shù)中行髕骨置換對(duì)于改善患者膝關(guān)節(jié)功能具有更好的效果，與本研究結(jié)果相似。

本次研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)，觀察組的術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。孫強(qiáng)等[9]的研究對(duì)125 例接受TKA 的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)中采用髕骨置換的患者術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率顯著低于TKA 術(shù)中采用髕骨成形的患者， 這與本次研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為這可能與髕骨置換可以改變髕股關(guān)節(jié)的活動(dòng)方式、并減緩其癥狀有關(guān)。 目前有研究表明，TKA 術(shù)后膝前疼痛發(fā)生的原因主要與軟骨下骨內(nèi)壓力升高、髕骨軟組織病變、髕骨軟組織失衡、髕骨假體松動(dòng)、髕骨傾斜和外移等有關(guān)[10]。 由此可以得出TKA 術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生不是單因素造成的，而是多種不同因素共同作用的結(jié)果。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)前及末次隨訪時(shí)髕骨傾斜角、髕骨移位距離、髕韌帶比值以及脛骨角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這恰好證明在TKA 術(shù)中不管是行髕骨置換還是行髕骨成形， 均不會(huì)對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)形態(tài)造成較大的影響，這兩種操作均具有較好的安全性。 劉鵬等[11]的研究認(rèn)為針對(duì)行TKA 治療的KOA 患者，應(yīng)該了解清楚不同患者膝關(guān)節(jié)的解剖與運(yùn)動(dòng)曲線情況，并予以詳細(xì)的評(píng)估，進(jìn)而幫助患者選擇適宜的手術(shù)方法以保護(hù)膝關(guān)節(jié)的形態(tài)。

綜上所述， 在TKA 術(shù)中髕骨置換較髕骨成形更能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可有效降低術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。 但因此次臨床試驗(yàn)所選樣本量過(guò)少，且隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，其結(jié)果仍需要更多高質(zhì)量、 大樣本的臨床實(shí)踐來(lái)加以證明，以期能夠?yàn)榕R床治療KOA 提供一定的參考。