可疑肺栓塞診斷新策略——YEARS評(píng)分

王悅悅，許啟霞，2*

肺栓塞由于發(fā)病隱匿，臨床癥狀和體征缺乏特異性，且涉及呼吸、血液循環(huán)和神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，因此極易漏診或誤診。同時(shí)，肺栓塞也是住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但價(jià)格昂貴、有創(chuàng)且存在輻射暴露，因此，目前計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）已成為可疑肺栓塞患者的一線(xiàn)影像學(xué)檢查手段［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CTPA的診斷陽(yáng)性率低于16%［3-4］，雖然其使用提高了肺栓塞診斷率，但一些節(jié)段性的、無(wú)需臨床干預(yù)的肺動(dòng)脈栓塞也被診斷為肺栓塞［5］，導(dǎo)致過(guò)度檢查；同時(shí)，CTPA也存在輻射暴露、造影劑過(guò)敏或造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，且很多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。為彌補(bǔ)上述缺陷，臨床醫(yī)生需要一種安全、高效、簡(jiǎn)單易行的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)可疑肺栓塞的患者進(jìn)行評(píng)估［6］。

目前Wells評(píng)分和修正的Geneva量表在臨床應(yīng)用較多［7-8］，但由于其評(píng)分條目繁多，非專(zhuān)科工作者難以記憶，限制了其在臨床的使用。近年來(lái)有學(xué)者提出YEARS評(píng)分，該評(píng)分是一種簡(jiǎn)單、快速的評(píng)估肺栓塞可能性的工具，而且由于納入了不同的D-二聚體臨界值，因此更加適用于臨床，并可有效減少各年齡組CTPA的檢查次數(shù)［9-11］。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

YEARS評(píng)分是近年來(lái)針對(duì)可疑肺栓塞的新型評(píng)分模型，其簡(jiǎn)化了可疑肺栓塞的臨床診斷程序，較傳統(tǒng)Wells評(píng)分更加簡(jiǎn)便，且易于開(kāi)展，便于臨床推廣。但因目前其臨床應(yīng)用研究有限，有待進(jìn)一步在臨床驗(yàn)證該評(píng)分的診斷價(jià)值。

1 YEARS評(píng)分的提出

VAN ES J等［9］二次分析了 DOUMA 等［12］的一項(xiàng)包括807例可疑肺栓塞患者的前瞻性多中心隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，并首次提出YEARS評(píng)分用來(lái)評(píng)估可疑肺栓塞患者的可行性。在該研究中，84例可疑肺栓塞的患者因缺少D-二聚體檢測(cè)結(jié)果被排除在外，其余723例患者中，有156例（22%）患有肺栓塞。隨后，采用D-二聚體檢測(cè)結(jié)果和Wells評(píng)分構(gòu)建邏輯回歸模型后確定了與肺栓塞最相關(guān)的三個(gè)因素（P＜0.2），即YEARS評(píng)分的三個(gè)項(xiàng)目——深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的臨床癥狀、咯血和肺栓塞是否是最可能的診斷，并選擇了兩個(gè)不同臨界值的D-二聚體；然后根據(jù)YEARS評(píng)分三個(gè)項(xiàng)目的有無(wú)將患者分為兩組：第1組三個(gè)項(xiàng)目均為陰性（n=298，41%），第2組三個(gè)項(xiàng)目中有一個(gè)或一個(gè)以上為陽(yáng)性（n=425，59%）；當(dāng)?shù)?組D-二聚體＜1.0 mg/ml、第2組D-二聚體＜0.5 mg/ml時(shí)，可以除外肺栓塞，無(wú)需進(jìn)行CTPA（表1）。此方法可排除259例（36%）肺栓塞，而使用傳統(tǒng)Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體（＜0.5 mg/ml）僅可排除160例（22%）肺栓塞〔絕對(duì)增加14%，相對(duì)增加62%（99/160）〕［9］。

2 YEARS評(píng)分的臨床研究

為進(jìn)一步驗(yàn)證YEARS評(píng)分對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值，VAN ES J等［9］使用并分析了 VAN BELLE 等［13］的一項(xiàng)來(lái)自大型前瞻性多中心隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，該研究納入的3 306例患者均接受了Wells評(píng)分、D-二聚體檢測(cè)和CTPA檢查；排除521例資料不全的患者，其余2 785例患者中有491例（17.6%）被診斷患有肺栓塞；結(jié)果顯示，應(yīng)用YEARS評(píng)分可避免1 295例可疑肺栓塞患者接受進(jìn)一步CTPA檢查〔46%，95%CI（45%，48%）〕；而傳統(tǒng)Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體（＜0.5 mg/ml）僅可排除989例可疑肺栓塞患者〔35%，95%CI（34%，37%）〕［9］，因此說(shuō)明YEARS評(píng)分不僅可以簡(jiǎn)化臨床診斷決策，還減少了可疑肺栓塞患者過(guò)度接受CTPA。

圖1 YEARS法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［9］Figure 1 Diagnostic work-up for suspected pulmonary embolism using the YEARS algorithm

此后荷蘭Leiden大學(xué)醫(yī)學(xué)中心VAN DER HULLE教授于2013-10-05至2015-07-09，在荷蘭的12家醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)可疑肺栓塞患者的前瞻性、多中心隊(duì)列研究——YEARS研究［11］，該研究納入3 616例臨床可疑肺栓塞患者，其中151例（4.2%）被排除在外，對(duì)其余的3 465例患者采用YEARS評(píng)分和Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體（閾值500 ng/ml）進(jìn)行肺栓塞評(píng)估，研究結(jié)果顯示：經(jīng)YEARS評(píng)分評(píng)估后排除肺栓塞且未治療的2 946例患者（85%），3個(gè)月后僅18例患者被診斷為有癥狀的靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）〔0.61%，95%CI（0.36%，0.96%）〕， 證明了YEARS評(píng)分對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值。Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體（閾值500 ng/ml）能夠避免1 174例（34%）患者進(jìn)一步接受CTPA檢查，而YEARS評(píng)分則避免了1 651例（48%）患者進(jìn)一步接受CTPA檢查，兩者相比差異為14%〔95%，95%CI（12%，16%）〕，進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)于可疑肺栓塞的患者，使用YEARS評(píng)分在保證安全性的條件下可以減少14%的CTPA檢查。

一組來(lái)自愛(ài)爾蘭的數(shù)據(jù)顯示：794例可疑肺栓塞的患者接受了CTPA檢查，以CTPA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，794例可疑肺栓塞患者中有78例（9.8%）肺栓塞診斷陽(yáng)性；通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)：YEARS評(píng)分法的靈敏度高于Wells評(píng)分（97.44% vs 74.36%），使用YEARS評(píng)分僅有2.6%的肺栓塞患者無(wú)法被識(shí)別，而超過(guò)25%的肺栓塞患者被Wells評(píng)分遺漏；YEARS評(píng)分還可提供更好的陰性預(yù)測(cè)值（98.0% vs 92.4%），從而高效排除肺栓塞；不足之處是YEARS評(píng)分的特異度較低（13.97%vs 33.94%），但YEARS評(píng)分診斷肺栓塞的優(yōu)勢(shì)比高于Wells評(píng)分（6.27 vs 1.48）［14］。

盡管YEARS評(píng)分有上述諸多優(yōu)勢(shì)，但仍有學(xué)者持有不同觀點(diǎn)。荊文花等［15］分析了于吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診的139例可疑肺栓塞患者，均進(jìn)行Wells評(píng)分和YEARS評(píng)分評(píng)估，結(jié)果顯示YEARS評(píng)分和Wells評(píng)分對(duì)肺栓塞診斷的Kappa值為0.11，基本不具一致性；Wells評(píng)分較YEARS評(píng)分與“金標(biāo)準(zhǔn)”——CTPA具有更好的一致性（Kappa值：0.45 vs 0.22）；雖然兩者的靈敏度和漏診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但Wells評(píng)分的特異度較高（76.92% vs 18.68%），有利于肺栓塞的前期診斷，并且YEARS評(píng)分診斷肺栓塞的受試者工作特征曲線(xiàn)下面積（AUC）（0.585±0.490）低于Wells評(píng)分（0.753±0.440），提示YEARS評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值總體上可能低于Wells評(píng)分。

三項(xiàng)前瞻性、多中心研究［16-18］，包括3 414例可疑肺栓塞的患者，其中100例（2.9%）患者由于缺少數(shù)據(jù)而被剔除，最終納入3 314例患者；根據(jù)YEARS評(píng)分1 423例（42.9%）患者被排除肺栓塞（其中1 142例患者沒(méi)有YEARS評(píng)分項(xiàng)目且D-二聚體＜1.0 mg/ml，281例患者≥1個(gè)YEARS評(píng)分項(xiàng)目且D-二聚體＜0.5 mg/ml），3個(gè)月后僅有17例患者〔1.2%，95%CI（0.8%，1.9%）〕被診斷出患有肺栓塞。此后其根據(jù)年齡校正后的D-二聚體閾值（年齡＞50歲時(shí)閾值為：年齡×10 ng/ml）對(duì)1 142例無(wú)YEARS評(píng)分項(xiàng)目和D-二聚體 ＜1.0 mg/ml的患者進(jìn)行進(jìn)一步分層，其中年齡校正后的D-二聚體閾值陰性（實(shí)測(cè)D-二聚體值小于年齡校正后的D-二聚體閾值的患者）患者有870例，該組患者3個(gè)月后均未被診斷為肺栓塞〔0，95%CI（0，0.4）〕；而年齡校正后的D-二聚體閾值為陽(yáng)性的患者有272例，3個(gè)月后有17例患者確診肺栓塞〔17/272，占比6.3%，95%CI（3.9%，9.8%）〕。提示臨床對(duì)于沒(méi)有YEARS評(píng)分項(xiàng)目且D-二聚體＜1.0 mg/ml但D-二聚體水平高于其年齡校正閾值的患者，使用YEARS評(píng)分排除肺栓塞時(shí)仍需謹(jǐn)慎［19］。

急診科擁擠是世界范圍內(nèi)日益關(guān)注的問(wèn)題，而急性肺栓塞的診斷缺乏特異性將導(dǎo)致過(guò)多的診斷檢查和診斷延遲從而影響患者安全［20-21］。YEARS評(píng)分不僅被證實(shí)可以有效排除肺栓塞，減少不必要的CTPA檢查，還可以縮短就診時(shí)間，降低急診費(fèi)用［22］。VAN DER POL 等［22］比較了首診使用YEARS評(píng)分和ADJUST算法（Wells評(píng)分結(jié)合年齡校正的D-二聚體閾值）評(píng)估急診可疑肺栓塞患者到明確診斷所需急診室周轉(zhuǎn)時(shí)間，結(jié)果表明使用YRARS評(píng)分可以使急診周轉(zhuǎn)時(shí)間明顯縮短約 60 min〔95%CI（44，76）〕，并提前 53 min開(kāi)始治療肺栓塞〔95%CI（22，82）〕，且急診就診期間的每次總費(fèi)用平均減少了123歐元（€612 vs€489），使患者明顯獲益。

肺栓塞是當(dāng)今孕婦死亡的主要原因之一，而VTE的臨床癥狀與妊娠生理變化（例如心動(dòng)過(guò)速、腿部腫脹和呼吸困難）引起的癥狀之間存在廣泛重疊，因此對(duì)孕婦進(jìn)行肺栓塞的及時(shí)診斷仍具挑戰(zhàn)性［23］。考慮到妊娠期VTE可使肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高［24］，但由于D-二聚體在孕婦群體中用于診斷肺栓塞的特異度和靈敏度低，導(dǎo)致大部分懷疑患有肺栓塞的孕婦均需進(jìn)行CTPA檢查或肺通氣/灌注掃描［25-26］，而這兩種檢查對(duì)母親和胎兒均有輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，因此可疑肺栓塞的孕婦患者更需要安全有效的評(píng)估肺栓塞的方法。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示：YEARS評(píng)分在整個(gè)妊娠期間均可以安全有效的排除肺栓塞，使 32%～65% 的孕婦避免CTPA 檢查［27］。VAN DER POL等［22］共評(píng)估了18家醫(yī)院510例妊娠可疑肺栓塞患者，剔除12例（2.4%）患者后共入組498例患者，應(yīng)用YEARS評(píng)分排除肺栓塞患者195例，隨訪(fǎng)3個(gè)月沒(méi)有患者發(fā)現(xiàn)肺栓塞，僅1例患者發(fā)現(xiàn)DVT〔2.10%；95%CI（0.04%，1.20%）〕。LANGLOIS等［28］針對(duì)一項(xiàng)早期關(guān)于妊娠人群的多中心前瞻性研究數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析發(fā)現(xiàn)，原研究中371例妊娠可疑肺栓塞患者行CTPA檢查，僅有24例（6.5%）被診斷患有肺栓塞，使用YEARS評(píng)分進(jìn)行二次研究，其中77例（21%）患者排除肺栓塞免于進(jìn)一步CTPA檢查，這些患者3個(gè)月后均未被診斷肺栓塞〔0，95%CI（0，3.9）〕，提示YEARS評(píng)分可使1/5的可疑肺栓塞孕婦避免輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)且可安全排除肺栓塞。

隨著CTPA技術(shù)的進(jìn)步，被檢出的孤立性亞段肺動(dòng)脈栓塞（subsegmental pulmonary embolism，ssPE）的比例增加了一倍［29］，盡管孤立的ssPE診斷率有所增加，但其致命風(fēng)險(xiǎn)很低。一項(xiàng)研究比較了由YEARS評(píng)分和Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體（閾值0.5 mg/ml）評(píng)估后的患者孤立性ssPE患病率，結(jié)果表明根據(jù)YEARS評(píng)分評(píng)估的2 291例可疑肺栓塞患者中，52%排除肺栓塞進(jìn)而避免接受CTPA檢查，3個(gè)月后僅8例患者被診斷為VTE（2例致命肺栓塞），漏診率為0.42%〔95%CI（0.21%，0.82%）〕；48%接受了CTPA檢查，接受CTPA的患者中，278例患者確診了肺栓塞（12%），其中28例患者（占全部肺栓塞診斷的10%）是孤立性ssPE。而在Wells評(píng)分結(jié)合D-二聚體評(píng)估的3 306例患者中有32%的患者避免CTPA檢查，有23例患者在3個(gè)月后被診斷出復(fù)發(fā)性VTE（7例致命肺栓塞），漏診率為0.73%〔95%CI（0.49%，1.10%）〕；2 249例患者（68%）接受CTPA檢查，其中676例患者確診肺栓塞（20%），有110例患者（16%）是孤立性ssPE，證實(shí)了YEARS評(píng)分在未降低診斷準(zhǔn)確性的前提下降低了孤立性ssPE檢出率〔6.2%，95%CI（1.4%，10.0%）〕［30］。

3 小結(jié)

結(jié)合YEARS評(píng)分三個(gè)項(xiàng)目的有無(wú)和D-二聚體的兩個(gè)閾值，可用于判斷可疑肺栓塞患者是否需要CTPA檢查和排除臨床可疑的肺栓塞，從而減少不必要的CTPA檢查。YEARS評(píng)分還可以節(jié)約肺栓塞疑似患者在急診就診時(shí)間，使肺栓塞患者得到早診斷和治療。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究證實(shí)了YEARS評(píng)分未使血栓事件的發(fā)生率增加，進(jìn)一步說(shuō)明了該方法簡(jiǎn)單、安全、有效。而且YEARS評(píng)分可在整個(gè)妊娠期間安全的排除肺栓塞，有效避免可疑肺栓塞妊娠患者接受CTPA檢查。

YEARS評(píng)分簡(jiǎn)化了可疑肺栓塞的臨床診斷程序，較傳統(tǒng)Wells評(píng)分更加簡(jiǎn)便，且易于開(kāi)展，便于臨床推廣。不足之處在于YEARS評(píng)分目前臨床應(yīng)用研究有限，其與傳統(tǒng)評(píng)分孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏更大樣本量的前瞻性研究，后續(xù)可進(jìn)行大樣本、多中心研究進(jìn)一步對(duì)比驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：王悅悅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集、整理，文章撰寫(xiě)、論文修訂；許啟霞負(fù)責(zé)整體文章質(zhì)量控制及審校并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)等，以“YEARS評(píng)分、肺栓塞、診斷”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為2000—2020年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與肺栓塞領(lǐng)域相關(guān)；（2）研究?jī)?nèi)容包括YEARS評(píng)分與肺栓塞傳統(tǒng)評(píng)分；（3）研究對(duì)象樣本有明確的樣本量及起始時(shí)間；（4）提供完整研究數(shù)據(jù)的分析結(jié)果及95%可信區(qū)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文章；（2）存在研究設(shè)計(jì)缺陷，質(zhì)量較差；（3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及個(gè)案報(bào)道。