中國(guó)女性乳腺癌相關(guān)淋巴水腫危險(xiǎn)因素的Meta分析

張浩，劉銳芮，朱琳，柏丁兮，鐘懿珠，梁蕓，高靜

乳腺癌位居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病首位，手術(shù)是乳腺癌患者主要的治療手段，但乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）作為術(shù)后最主要的并發(fā)癥［1］，其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者一旦發(fā)生BCRL，目前臨床上尚無(wú)有效的治療手段［2］。而且，BCRL易導(dǎo)致患者長(zhǎng)期上肢活動(dòng)功能障礙、肢體腫脹疼痛、反復(fù)感染、軀體乏力等癥狀［3］，亦可引起患者焦慮、抑郁和恐懼等心理困擾［4］，給乳腺癌患者的生存質(zhì)量帶來(lái)巨大影響。因此，及早識(shí)別BCRL的危險(xiǎn)因素對(duì)其早期預(yù)防和干預(yù)具有重要意義。已有國(guó)內(nèi)、外學(xué)者對(duì)國(guó)外乳腺癌患者BCRL的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示，年齡、高血壓、體質(zhì)指數(shù)、化療等均不是其發(fā)生BCRL的危險(xiǎn)因素［5-7］；但陳波等［8］、胡艷等［9］研究結(jié)果顯示，年齡、高血壓、化療、體質(zhì)指數(shù)等均是我國(guó)乳腺癌患者發(fā)生BCRL的危險(xiǎn)因素。有研究表明，不同地區(qū)、種族、民族的差異會(huì)影響乳腺癌的發(fā)病及疾病預(yù)后情況［10-11］，國(guó)外人群的有關(guān)研究結(jié)論尚不能有效、準(zhǔn)確地為我國(guó)BCRL患者提供參考依據(jù)。因此本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于我國(guó)女性BCRL危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)護(hù)人員及早識(shí)別BCRL危險(xiǎn)因素和進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象：年齡≥18歲且明確診斷為乳腺癌的中國(guó)女性；（3）暴露因素：納入與BCRL有關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后愈合并發(fā)癥、化療、放療等。（4）結(jié)局指標(biāo)：根據(jù)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為BCRL的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中英文文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）綜述；（4）數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索時(shí)間從建庫(kù)至2020年6月，計(jì)算機(jī) 檢 索 CINAHL、PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)中國(guó)女性BCRL危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：Breast Neoplasms，Breast Tumor，Breast Cancer Lymphedema，Breast Cancer Treatment-Related Lymphedema，Risk Factors等。中文檢索詞包括：乳腺腫瘤、乳腺癌、淋巴水腫、乳腺癌淋巴水腫、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素等。以PubMed為例，其具體檢索策略為：#1 Lymphedema［Mesh］ OR Breast Cancer Lymphedema［Mesh］；#2 Breast Cancer Lymphedema*［Text Word］ OR Breast Cancer Treatment-Related Lymphedema［Text Word］；#3 #1 OR #2；#4 Risk Factors［Mesh］；#5 risk Factors［Text Word］ OR Risk Factor*［Text Word］；#6 #4 OR#5；#7China［Mesh］；#8 China［Text Word］ OR Mainland China［Text Word］ OR Taiwan［Text Word］；#9 #7 OR #8；#10 #3 AND #6 AND #9。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，雙方討論，若仍不能達(dá)成一致，則與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文章題目，在排除明顯不相符的文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間（年）、研究類型、樣本量、水腫測(cè)量方式、水腫程度、隨訪時(shí)間、BCRL相關(guān)影響因素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，如有分歧則通過(guò)雙方討論或與第三方協(xié)商解決。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（New Castle-Ottawa Scale，NOS），NOS由3個(gè)維度8個(gè)條目組成，滿分為9分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇4個(gè)條目（4分）、組間可比性1個(gè)條目（2分）、結(jié)果/暴露因素測(cè)量3個(gè)條目（3分），評(píng)分為5～9分屬于高質(zhì)量研究［12］，得分越高表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）表示。Meta分析采用倒方差法對(duì)OR值進(jìn)行合并。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），并結(jié)合I2判斷納入研究的異質(zhì)性，若I2＜50%且P＞0.10，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并進(jìn)一步亞組分析或敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)單個(gè)危險(xiǎn)因素分析納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇，采用RevMan 5.3軟件繪制漏斗圖，并結(jié)合Begg's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及檢索結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)722篇，經(jīng)去重、初篩和全文篩選最終納入31篇文獻(xiàn)［8-9，13-41］進(jìn)行Meta分析，BCRL患者2 618例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart for literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入 31 篇文獻(xiàn)［8-9，13-41］，其中 25 篇文獻(xiàn)［8-9，13-19，21-24，27-28，30-34，36，38-41］為隊(duì)列研究，6 篇文獻(xiàn)［20，25-26，29，35，37］為病例對(duì)照研究；29篇文獻(xiàn)［8-9，14-31，33-41］的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)得分≥6分，僅有2篇文獻(xiàn)［13，32］得分為5分，表明文獻(xiàn)總體質(zhì)量在中等及以上［12］；但納入的25個(gè)隊(duì)列研究中，僅4篇文獻(xiàn)［18，22，28，41］為前瞻性隊(duì)列研究，其余均為回顧性隊(duì)列研究，可能會(huì)造成選擇性偏倚。納入研究的基本特征結(jié)果見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2～3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 隊(duì)列研究的NOS評(píng)分（分）Table 2 The results of bias risk assessment of cohort studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

2.3.1.1 年齡 8 篇文獻(xiàn)［8，13-14，24，27，29，35，37］報(bào)道了年齡對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0，P=0.84，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡是BCRL的影響因素〔OR=2.59，95%CI（1.95，3.45），P＜0.000 01〕。根據(jù)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行亞組分析，其結(jié)果均未發(fā)生變化，見(jiàn)圖2。

圖2 年齡對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 2 Forest plot of the effect of age on breast cancer-related lymphedema

2.3.1.2 體質(zhì)指數(shù) 19 篇文獻(xiàn)［8-9，13-16，21-24，27，29-32，35，37-38，41］報(bào)道了體質(zhì)指數(shù)對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=88%，P＜0.000 01，采用敏感性分析，異質(zhì)性未見(jiàn)明顯改變，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)是BCRL的影響因素〔OR=2.33，95%CI（1.91，2.85），P＜0.000 01〕。根據(jù)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行亞組分析，其結(jié)果均未發(fā)生變化，見(jiàn)圖3。

圖3 體質(zhì)指數(shù)對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 3 Forest plot of the effect of BMI on breast cancer-related lymphedema

2.3.2 高血壓 7 篇文獻(xiàn)［9，17，23，25-26，31，39］報(bào)道了高血壓對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=73%，P=0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，高血壓是BCRL的影響因素〔OR=4.76，95%CI（2.53，8.94），P＜0.000 01〕，見(jiàn)圖4。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，胡艷等［9］的研究是異質(zhì)性主要來(lái)源，這可能與該研究中大部分研究對(duì)象接受了化療，增加了乳腺癌患者BCRL的發(fā)生率有關(guān)。排除此研究后，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=31%，P=0.20），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果與剔除前一致〔OR=6.07，95%CI（4.31，8.57），P＜0.000 01〕。

圖4 高血壓情況對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 4 Forest plot of the effect of hypertension on breast cancer-related lymphedema

2.3.3 手術(shù)相關(guān)因素

2.3.3.1 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍 10 篇文獻(xiàn)［8-9，13-14，20，24，27，36，39-40］報(bào)道了腋窩淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0，P=0.63，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)清掃范圍是BCRL的影響因素〔OR=2.30，95%CI（1.88，2.81），P＜0.000 01〕，見(jiàn)圖 5。

圖5 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 5 Forest plot of the effect of the scope of axillary lymph node dissection on breast cancer-related lymphedema

2.3.3.2 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 6 篇文獻(xiàn)［16，18，22-23，30，41］報(bào)道了行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=90%，P＜0.000 01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是BCRL的影響因素〔OR=8.29，95%CI（2.32，29.60），P=0.001〕，見(jiàn)圖6。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，王洪波等［23］的研究是異質(zhì)性主要來(lái)源，這可能與該研究的研究對(duì)象大部分行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，導(dǎo)致兩組研究對(duì)象的基線特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有關(guān)。排除此研究后，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.12，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果與剔除前一致〔OR=3.00，95%CI（2.08，4.34），P＜0.000 01〕。

圖6 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 6 Forest plot of the effect of axillary lymph node dissection on breast cancer-related lymphedema

表3 病例對(duì)照研究的NOS評(píng)分（分）Table 3 The results of bias risk assessment of case-control studies

2.3.3.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 6 篇文獻(xiàn)［9，18，28，32-34］報(bào)道了淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=74%，P=0.002，采用敏感性分析，異質(zhì)性未見(jiàn)明顯改變，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)目是BCRL的影響因素〔OR=1.12，95%CI（1.06，1.19），P＜0.000 1〕，見(jiàn)圖 7。

圖7 淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 7 Forest plot of the effect of the number of lymph node dissected on breast cancer-related lymphedema

2.3.3.4 術(shù)后愈合并發(fā)癥情況 13 篇文獻(xiàn)［8，13-14，19，21，23-27，29，39-40］報(bào)道了術(shù)后愈合并發(fā)癥情況對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=41%，P=0.06，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，術(shù)后愈合并發(fā)癥是BCRL的影響因素〔OR=4.11，95%CI（3.26，5.17），P＜0.000 01〕，見(jiàn)圖 8。

圖8 術(shù)后愈合并發(fā)癥情況對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 8 Forest plot of the effect of postoperative healing complications on breast cancer-related lymphedema

2.3.3.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性情況 6 篇文獻(xiàn)［17，29，34，38-39，41］報(bào)道了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性情況對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=67%，P=0.009，經(jīng)敏感性分析，異質(zhì)性未見(jiàn)明顯改變，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性是BCRL的影響因素〔OR=1.22，95%CI（1.06，1.39），P=0.005〕，見(jiàn)圖9。

圖9 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性情況對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 9 Forest plot of the effect of lymph node metastasis on breast cancer-related lymphedema

2.3.4 術(shù)后輔助治療

2.3.4.1 放 療 情 況 22 篇 文 獻(xiàn)［8-9，13-21，24-27，29-30，34-36，40-41］報(bào)道了放療情況對(duì)BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=29%，P=0.10，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，放療是BCRL的影響因素〔OR=2.69，95%CI（2.32，3.13），P＜0.000 01〕，見(jiàn)圖 10。

圖10 放療情況對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 10 Forest plot of the effect of radiation therapy on breast cancerrelated lymphedema

2.3.4.2 化療情況 3篇文獻(xiàn)［17，28，36］報(bào)道了化療情況對(duì) BCRL的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=18%，P=0.29，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，化療情況是BCRL的影響 因 素〔OR=3.17，95%CI（2.16，4.63），P＜0.000 01〕，見(jiàn)圖11。

圖11 化療情況對(duì)BCRL影響Meta分析的森林圖Figure 11 Forest plot of the effect of chemotherapy on breast cancerrelated lymphedema

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 本研究通過(guò)采用 Revman 5.3 軟件繪制漏斗圖，并結(jié)合Begg's檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的單個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)（P=0.234）、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍（P=0.210）無(wú)明顯的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖12～13；放療（P=0.039）、術(shù)后愈合并發(fā)癥（P=0.012）存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖14～15。

圖12 體質(zhì)指數(shù)指標(biāo)的漏斗圖Figure 12 Funnel plot of risk of bias of studies estimating the association of BMI with breast cancer-related lymphedema

圖13 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍指標(biāo)的漏斗圖Figure 13 Funnel plot of risk of bias of studies estimating the association of scope of axillary lymph node dissection with breast cancer-related lymphedema

圖14 放療指標(biāo)的漏斗圖Figure 14 Funnel plot of risk of bias of studies estimating the association of radiation therapy with breast cancer-related lymphedema

圖15 術(shù)后愈合并發(fā)癥指標(biāo)的漏斗圖Figure 15 Funnel plot of risk of bias of studies estimating the association of postoperative healing complications with breast cancer-related lymphedema

3 討論

本研究結(jié)果顯示，年齡和體質(zhì)指數(shù)增加是BCRL的危險(xiǎn)因素。年齡較大的乳腺癌患者術(shù)后更易發(fā)生BCRL，原因可能是隨著年齡的增加，淋巴管靜脈網(wǎng)的數(shù)量會(huì)不斷減少，進(jìn)而會(huì)降低淋巴引流的代償能力，導(dǎo)致BCRL的發(fā)生［42］。這與有關(guān)國(guó)外女性的Meta分析結(jié)論不一致［5-7］，究其原因，一方面國(guó)際上對(duì)青、中、老年乳腺癌年齡劃分尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不盡相同，造成研究對(duì)象年齡劃分差異較大，可能影響結(jié)果［43］；另一方面，我國(guó)乳腺癌患者的發(fā)病年齡比西方發(fā)達(dá)國(guó)家提前近10年，平均發(fā)病年齡48.7歲，且BCRL發(fā)生率術(shù)后3年開始每年以1%的速度增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致隨術(shù)后年齡增長(zhǎng)其發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)就越大［44］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員要積極關(guān)注年齡較大的乳腺癌術(shù)后患者，及時(shí)評(píng)估其術(shù)后上肢的變化情況。體質(zhì)指數(shù)增加是BCRL的危險(xiǎn)因素，這與李宏等［1］的研究結(jié)果一致。一方面，體質(zhì)指數(shù)增加會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肌肉組織松弛，使肌肉泵的收縮功能降低，從而影響淋巴液的回流［45］；另一方面，肥胖患者的皮下組織脂肪較多，其儲(chǔ)存的淋巴液就會(huì)相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致BCRL的發(fā)生［29］。因此，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)對(duì)體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2的乳腺癌患者提供膳食、運(yùn)動(dòng)等健康指導(dǎo)，積極控制患者體質(zhì)量，降低BCRL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，高血壓是BCRL的危險(xiǎn)因素，這與劉曉溪等［46］的研究結(jié)果一致。其原因可能是高血壓患者常出現(xiàn)水鈉潴留引起機(jī)體血管內(nèi)液及組織間液增多，且乳腺癌患者術(shù)后會(huì)降低局部淋巴引流功能，從而增加BCRL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。既往Meta分析結(jié)論顯示，高血壓不是國(guó)外女性BCRL的危險(xiǎn)因素，這可能與我國(guó)高血壓患病人數(shù)超過(guò)3億，且女性高血壓患病率超過(guò)50%，高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家的女性高血壓患病率，造成國(guó)內(nèi)外研究對(duì)象的基線情況不同有關(guān)［47］。

本研究結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后愈合并發(fā)癥、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性為BCRL的危險(xiǎn)因素。有研究表明，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、淋巴清掃范圍過(guò)大和淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多會(huì)對(duì)乳腺癌患者上肢、胸部的淋巴交通網(wǎng)和血管造成較大的創(chuàng)傷，破壞了淋巴管的代償功能，造成術(shù)側(cè)部位淋巴回流障礙，導(dǎo)致BCRL的發(fā)生［15］。乳腺癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)傷口感染、皮下積液等并發(fā)癥［13，48］，從而引起淋巴管炎，降低局部淋巴引流功能；術(shù)后并發(fā)癥會(huì)引起腋窩局部組織水腫，造成淋巴管阻塞、纖維化，導(dǎo)致淋巴回流障礙。HUANG等［35］認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)對(duì)乳腺癌患者的治療方案和預(yù)后有著重大影響。這可能與患者的陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目越多，接受腋窩淋巴結(jié)清掃的范圍就越大，放療的時(shí)間也會(huì)越長(zhǎng)，造成對(duì)腋窩淋巴結(jié)和上肢、胸部組織損傷有關(guān)。上述結(jié)論與既往Meta分析結(jié)果不一致［5-7］。其原因可能是一方面乳腺癌保乳手術(shù)能夠提高患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，已成為西方國(guó)家早期乳腺癌患者的首選治療手段，但國(guó)內(nèi)的保乳手術(shù)率開展情況低于30%，與西方國(guó)家尚有較大差距［49］，進(jìn)而不同的手術(shù)方式會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同的影響；另一方面，西方國(guó)家的乳腺癌患者對(duì)前哨淋巴結(jié)活組織檢查接受度高，而我國(guó)患者大多接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)［50］，其BCRL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比接受前哨淋巴結(jié)活組織檢查的乳腺癌患者高出4倍［14］；從而因手術(shù)方式的不同會(huì)對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后愈合并發(fā)癥等造成不同程度的影響。因此，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的病情進(jìn)展情況，選擇適合患者的治療方式，準(zhǔn)確有效地評(píng)估腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低BCRL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，放療、化療是BCRL的危險(xiǎn)因素。有研究表明［51］，放療一方面會(huì)引起淋巴管擴(kuò)張，結(jié)締組織增生，使淋巴管纖維化，從而造成淋巴管收縮功能降低和靜脈閉塞，增加BCRL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，放療會(huì)破壞淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞，造成淋巴管的新生功能受到抑制、淋巴回流障礙，導(dǎo)致淋巴管炎，從而引起B(yǎng)CRL的發(fā)生?；煏?huì)導(dǎo)致BCRL的發(fā)生，這可能與乳腺癌患者化療期間常會(huì)出現(xiàn)化療相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致患者感染、降低機(jī)體免疫力，從而引起B(yǎng)CRL的發(fā)生有關(guān)［52］。雖然乳腺癌化療藥物需從中心靜脈給藥以保證其安全性，但其化療時(shí)間較長(zhǎng)且化療藥物刺激性較大，長(zhǎng)期在患側(cè)手臂輸注藥物容易使其血管通透性和脆性增加，造成脈管系統(tǒng)的損害，從而增加BCRL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［33］。目前關(guān)于化療與我國(guó)女性BCRL關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且有關(guān)的病因機(jī)制還需詳盡探討。因此，要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性隊(duì)列研究明確化療與BCRL的相關(guān)性。有關(guān)Meta分析結(jié)論顯示，化療不是國(guó)外女性BCRL的危險(xiǎn)因素［5-7］，這可能與化療的指征在不同的指南中存在較大差異有關(guān)［53］，一方面目前未明確化療完成與乳腺手術(shù)之間的時(shí)間間隔，另一方面?zhèn)€體化療的療程也存在較大差異，新輔助治療的適應(yīng)證不再只根據(jù)臨床分期，而應(yīng)結(jié)合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿來(lái)個(gè)體化確定［54］。因此，在臨床治療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格遵循放、化療指征，減少過(guò)度放療對(duì)患者身體造成損害。

本研究的局限性：（1）個(gè)別危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能會(huì)對(duì)Meta分析的結(jié)論存在一定影響；（2）納入的回顧性研究較多，其研究設(shè)計(jì)、選擇性偏倚可能對(duì)研究結(jié)果存在影響；（3）由于各研究對(duì)研究對(duì)象的年齡、體質(zhì)指數(shù)的劃分范圍未進(jìn)行統(tǒng)一，無(wú)法進(jìn)行亞組分析；（4）個(gè)別危險(xiǎn)因素的納入研究存在一定的發(fā)表偏倚，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)論的可信性造成影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，年齡＞40歲、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、高血壓、腋窩淋巴結(jié)清掃范圍、行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后愈合并發(fā)癥、放療、化療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性是BCRL的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)針對(duì)乳腺癌患者的高危因素做出預(yù)防和干預(yù)措施，減少BCRL的發(fā)生。個(gè)別危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，今后還需開展多中心、大樣本的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步明確其與BCRL的相關(guān)性。

作者貢獻(xiàn)：張浩、劉銳芮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理；朱琳、梁蕓進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張浩、朱琳進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張浩進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；柏丁兮、鐘懿珠進(jìn)行論文的修訂；柏丁兮、高靜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；高靜對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。