康復(fù)訓(xùn)練治療脊柱脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙的療效觀察

仇紅玲

（招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東招遠(yuǎn) 265400）

脊柱脊髓損傷是臨床常見疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與身心健康，神經(jīng)源性膀胱功能障礙是其常見并發(fā)癥， 患者主要癥狀表現(xiàn)包括排尿困難、失禁等，若未得到及時(shí)有效的治療，可能誘發(fā)腎功能衰竭，危及患者生命安全。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年全世界新增脊柱脊髓損傷患者數(shù)量超過(guò)10 萬(wàn)， 其中2%以上患者存在不同程度的膀胱功能障礙，如何做好脊柱脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的治療工作成為醫(yī)療界需要深入研究的課題[1]。 康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)間歇性導(dǎo)尿訓(xùn)練、膀胱排空訓(xùn)練等措施幫助患者改善膀胱功能，提高生活質(zhì)量[2]。為進(jìn)一步探討脊柱脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者采用康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果，該研究選取 2019 年12 月—2020 年12 月該院收治的94 例該病患者為研究對(duì)象。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的脊柱脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者94 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷患者均為脊柱脊髓損傷且伴有神經(jīng)源性膀胱功能障礙，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者均同意參與并配合該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神方面疾病的患者；（2）抵觸該次研究的患者。 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組患者47 例，其中男28 例，女19 例；年齡 24～85 歲，平均年齡（45.4±1.7）歲；病程 5～35 d，平均病程（14.9±1.2）d。 觀察組患者 47 例，其中男27例，女 20 例；年齡 25～85 歲，平均年齡（45.6±1.5）歲；病程 5～36 d，平均病程（15.0±1.3）d。 兩組患者一般資料對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)該研究知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療。 首先留置導(dǎo)尿管，針對(duì)女性患者操作：左手分開并固定小陰唇，右手持鉗夾棉球自上而下、 由內(nèi)向外分別消毒尿道口及小陰唇，再次消毒尿道口；針對(duì)男性患者操作：用手提起陰莖使之與腹壁呈60°角， 同前法消毒尿道口及龜頭。潤(rùn)滑導(dǎo)尿管輕輕插入尿道4～6 cm （男性患者20～22 cm），見尿液流出后再插入1～2 cm。 記錄患者排尿情況， 并給予尿路感染預(yù)防處理等，5～7 d 更換 1 次導(dǎo)尿管；每2 小時(shí)開放導(dǎo)尿1 次；對(duì)患者膀胱進(jìn)行沖洗，每日膀胱沖洗2～3 次。 在患者拔管后，采取擠壓排尿法，通過(guò)腹壓協(xié)助擠壓膀胱進(jìn)行排尿，患者平臥，女性放臀部便盆，男性接小便器，操作者站于患者的一側(cè)，然后雙手掌合實(shí)，放在患者膀胱區(qū)域，先用手掌輕輕按摩1～2 min，然后手掌從膀胱頂部向下后方以中等力量持續(xù)發(fā)力，擠壓膀胱，使尿液排出。 共治療2 周。

觀察組患者采用康復(fù)訓(xùn)練，共訓(xùn)練2 周。 具體方法如下：

（1）間歇性導(dǎo)尿：由護(hù)理人員指導(dǎo)患者實(shí)施間歇性導(dǎo)尿訓(xùn)練，首先需嚴(yán)格控制其每日飲水量，要求低于2 000 mL/d，從而減少膀胱內(nèi)潴留的尿液量。 間歇性導(dǎo)尿頻率需控制在1 次/8 h，護(hù)理人員通過(guò)溝通引導(dǎo)的方式幫助患者主動(dòng)排尿，必要時(shí)可使用流水聲、口哨聲等刺激源。 若患者自主排尿量超過(guò)200 mL/次，且膀胱內(nèi)剩余尿量始終低于200 mL， 則可將間歇性導(dǎo)尿頻率調(diào)整為1 次/12 h 至1 次/24 h， 并直至患者可基本自主排尿?yàn)橹埂?/p>

（2）膀胱排空訓(xùn)練：利用屏氣、按壓、刺激等多種手法輔助膀胱排空，提升逼尿肌、括約肌等的收縮或舒張功能，在最短時(shí)間內(nèi)重新建立正常的排尿神經(jīng)反射，并使其具備正確的規(guī)律性，以實(shí)現(xiàn)恢復(fù)膀胱功能的最終目的。 ①Valsalva 屏氣法。 該康復(fù)訓(xùn)練療法是應(yīng)用范圍最廣的膀胱訓(xùn)練技巧，但嚴(yán)格禁止在膀胱處于充盈狀態(tài)下練習(xí)，以免出現(xiàn)尿液返流進(jìn)入腎臟的情況，降低膀胱破裂、尿道感染或腎臟感染的幾率。訓(xùn)練時(shí)患者取正坐位或半坐位， 指導(dǎo)其深呼吸后屏氣，并感受向下用力，以增加腹壓的方式對(duì)盆底臟器進(jìn)行擠壓，繼而刺激膀胱內(nèi)尿液的外排。 若患者屏氣時(shí)感覺下腹部或尿路疼痛，則需立即停止，并開展進(jìn)一步檢查，確定是否存在尿道梗阻或臟器脫垂。 根據(jù)患者實(shí)際病情每天開展 3～4 組。 ②Crede 手法。 指導(dǎo)患者取平臥位，用食指、中指、無(wú)名指的指腹按壓臍下3 cm位置，即膀胱區(qū)，持續(xù)按壓4 min 后慢慢向恥骨方向挫動(dòng)，此時(shí)提醒患者利用屏氣的方式增加腹壓，從而促使尿液由膀胱向尿路內(nèi)轉(zhuǎn)移，該方法主要應(yīng)用在逼尿肌、括約肌等反射喪失的患者，每天2 次。

（3）扳機(jī)點(diǎn)排尿法：利用叩擊恥骨上皮膚的方式進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者手指彎曲，利用第一指關(guān)節(jié)突出部位對(duì)恥骨周圍區(qū)域進(jìn)行輕叩，如此反復(fù)刺激皮下神經(jīng)興奮，繼而刺激反射性排尿，每天2 次。

（4）盆底肌肉收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練法主要應(yīng)用在壓力性尿失禁患者中， 在訓(xùn)練過(guò)程中叮囑患者保持會(huì)陰、肛門周圍神經(jīng)自主收縮，每次堅(jiān)持至少10 s，中間休息10 s，連續(xù)收縮10 次為1 組，根據(jù)患者實(shí)際病情每天開展3～4 組訓(xùn)練。

（5）電針療法：選擇患者的八髎穴、會(huì)陰穴進(jìn)行針刺，消毒穴位及其周圍皮膚，使用毫針（規(guī)格：0.05×100 mm）刺入相應(yīng)穴位內(nèi)，并連接中頻電療儀（YK-2000B 型，上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵械注準(zhǔn)2016 2261306），頻率設(shè)定為 40～80 Hz，持續(xù)治療 30 min，每天電療2 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組的臨床治療效果，結(jié)合患者的臨床癥狀體征、膀胱殘余尿量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為：顯效：患者排尿困難癥狀消失，膀胱殘余尿量在50 mL 以內(nèi)；有效：患者排尿困難癥狀得到明顯緩解，膀胱殘余尿量在50～100 mL；無(wú)效：患者排尿困難癥狀沒有改善，且膀胱殘余尿量在100 mL 以上。 總有效率=顯效率+有效率。（2）記錄兩組患者治療前后的膀胱功能，包括膀胱容量、最大排尿量及殘余尿量。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組治療前后膀胱功能改善情況比較

治療后，觀察組患者的膀胱容量、最大排尿量均大于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后膀胱功能改善情況比較[（），mL]

表2 兩組治療前后膀胱功能改善情況比較[（），mL]

組別觀察組(n=47)對(duì)照組(n=47)t 值P 值膀胱容量治療前 治療后最大排尿量治療前 治療后248.45±10.12 248.46±10.13 0.005 0.996 365.13±10.11 307.49±10.12 27.624 0.000 132.12±6.59 132.14±6.58 0.015 0.988 251.43±11.06 178.86±11.05 31.822 0.000殘余尿量治療前 治療后158.44±10.12 158.45±10.13 0.005 0.996 80.04±5.57 102.24±5.56 19.338 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

脊柱脊髓損傷是較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，會(huì)直接對(duì)神經(jīng)功能造成明顯影響，其中部分患者會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、小便失禁、輸尿管結(jié)石、腎臟結(jié)石、腎臟內(nèi)積水、尿路感染等多種癥狀，并最終演變?yōu)槟I功能衰竭，進(jìn)一步引起多器官功能障礙或全身性感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者猝死[3]。臨床研究顯示，脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者中有近40%的患者需要多次入院就診治療，且就診者中近90%的患者需要住院治療，還有近10%的患者在家中休養(yǎng)時(shí)需長(zhǎng)時(shí)間接受家庭護(hù)理，才能保證其生活質(zhì)量，可見該病的嚴(yán)重性[4]。 從生理角度出發(fā)，健康人的排尿過(guò)程主要受到大腦皮層神經(jīng)組織的控制，再借助脊髓內(nèi)神經(jīng)束傳導(dǎo)神經(jīng)信號(hào)，繼而對(duì)膀胱周圍平滑肌、橫紋肌等進(jìn)行調(diào)控，放松對(duì)尿道的壓迫，確保尿液順利排出。 在脊髓發(fā)生損傷后，大腦皮層的神經(jīng)信號(hào)便無(wú)法實(shí)時(shí)或準(zhǔn)確地傳導(dǎo)至膀胱肌肉群，也就引發(fā)了膀胱排尿功能障礙。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，不同節(jié)段的脊髓發(fā)生損傷后患者膀胱障礙的表現(xiàn)也存在一定差異[5]。其中骶髓以上節(jié)段損傷后，通常表現(xiàn)為低級(jí)排尿反射正常，但在排尿過(guò)程中逼尿肌的活躍性、協(xié)調(diào)性等方面表現(xiàn)出明顯障礙。當(dāng)骶髓至馬尾神經(jīng)節(jié)段發(fā)生損傷后，即會(huì)引發(fā)低級(jí)排尿反射異常，膀胱周圍括約肌、 平滑肌等肌肉群均處于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能喪失狀態(tài)，膀胱的充盈感完全喪失，具體表現(xiàn)為膀胱順應(yīng)性降低。當(dāng)患者發(fā)生脊髓損傷后，若主訴具有排尿障礙，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定脊髓的損傷節(jié)段，從而評(píng)估患者膀胱功能障礙的程度，為后續(xù)康復(fù)治療提供準(zhǔn)確的參考。

在該研究中，康復(fù)訓(xùn)練治療主要是以肌肉功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)為基礎(chǔ)， 包含了間歇性導(dǎo)尿訓(xùn)練、膀胱排空訓(xùn)練、Valsalva 屏氣法、Crede 手法、 扳機(jī)點(diǎn)排尿法、盆底肌肉收縮訓(xùn)練、電針療法等多種方式。其中間歇性導(dǎo)尿訓(xùn)練、扳機(jī)點(diǎn)排尿法、電針療法均是以神經(jīng)性刺激為主，幫助患者快速恢復(fù)脊髓內(nèi)排尿神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)功能[6-7]。 患者經(jīng)過(guò)刺激后神經(jīng)反射功能得以恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)尿液順利排出。 該文采取的膀胱排空訓(xùn)練、Valsalva 屏氣法、Crede 手法、 盆底肌肉收縮訓(xùn)練等則是以肌肉功能鍛煉為主，最大程度提升神經(jīng)對(duì)肌肉組織的控制效率，以達(dá)到提升排尿效果和抑制尿失禁的最終目的。 Crede 手法是直接對(duì)膀胱形成物理壓迫， 借助重力和自身力量促進(jìn)膀胱內(nèi)尿液的外排。 電針療法則結(jié)合了我國(guó)中醫(yī)針灸理論，借助在八髎穴、會(huì)陰穴施針，再連接中頻電療儀，以固定頻率向皮下肌肉和神經(jīng)組織輸送電流，從而刺激局部組織快速恢復(fù)。神經(jīng)源性膀胱功能障礙的治療原則在于增加患者的膀胱容量，降低其內(nèi)壓，盡可能地實(shí)現(xiàn)低壓排尿，恢復(fù)患者排尿功能，減少殘余尿量，預(yù)防感染的發(fā)生，保護(hù)患者的腎功能。 神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病理為神經(jīng)反射中斷進(jìn)而導(dǎo)致排尿反射消失，但是患者的尿道功能及膀胱功能均正常。 因此，在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中，首先應(yīng)限制患者的飲水量，避免膀胱充盈牽拉，導(dǎo)致患者排尿肌發(fā)生器質(zhì)性損傷。 有研究指出，神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管會(huì)造成膀胱排尿功能喪失，因此，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)先要求患者自主排尿，再對(duì)沒有排凈尿液的患者實(shí)施導(dǎo)尿，進(jìn)而幫助其建立正常的排尿反射，最終恢復(fù)正常排尿[8]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的膀胱容量、最大排尿量均大于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究結(jié)果與李莉等[9]的研究結(jié)果一致。

綜上所述， 脊柱脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效改善其膀胱功能，減少尿液殘留，預(yù)防并發(fā)癥，值得臨床推廣采用。