階梯式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

倪守洋

（平原縣第一人民醫(yī)院骨科，山東平原 253100）

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)在暴力作用下發(fā)生壓縮性損傷，致使脛骨髁發(fā)生骨折，屬于臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。脛骨平臺(tái)骨折治療方案、康復(fù)訓(xùn)練措施等均會(huì)直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)， 如果未加以重視，可能影響患者預(yù)后，存在關(guān)節(jié)力線不穩(wěn)、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折以內(nèi)固定手術(shù)治療為主，可實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，并保障正常力線，但術(shù)后仍然需要較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，以促使關(guān)節(jié)功能與日常生活能力的恢復(fù)[2-3]。 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練缺乏系統(tǒng)性，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、方法等隨意性較強(qiáng)，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。 階梯式康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)程制定從易到難的訓(xùn)練內(nèi)容，具有循序漸進(jìn)、科學(xué)、系統(tǒng)等優(yōu)勢(shì)。 該研究選取該院 2019 年 4 月—2020 年 4 月收治的行手術(shù)治療的80 例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討階梯式康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的行手術(shù)治療的80 例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療成功；（2）已簽署知情同意書；（3）參與康復(fù)訓(xùn)練依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折者；（2）嚴(yán)重臟器功能不全者；（3）精神狀態(tài)異常者；（4）特殊生理時(shí)期如哺乳、妊娠期者；（5）合并可誘發(fā)疼痛的其他疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組40 例。對(duì)照組男24 例，女16 例；年齡 24～70 歲，平均年齡（45.16±7.10）歲；Schatzker 分型：IV 型 11 例，V 型 20 例，VI 型 9 例。 研究組男 25例，女 15 例；年齡 23～72 歲，平均年齡（45.85±7.24）歲；Schatzker 分型：IV 型 10 例，V 型 21 例，VI 型 9例。 兩組患者一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在患者無(wú)痛或輕微疼痛的情況下，指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌收縮、關(guān)節(jié)屈伸、關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，具體訓(xùn)練量、訓(xùn)練時(shí)間結(jié)合患者耐受能力確定，一般每日3 次，每次15～30 min，患者出院后囑其持續(xù)訓(xùn)練至骨折愈合。

研究組采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括：（1）第一時(shí)期，即術(shù)后3 d 開始持續(xù)訓(xùn)練1～2 周。 輔助患者取適宜體位，抬高患肢，并在小腿下墊好軟墊，輔助其進(jìn)行跖屈踝關(guān)節(jié)背伸，具體訓(xùn)練次數(shù)以患者耐受能力確定。 指導(dǎo)患者平臥，伸直膝關(guān)節(jié)、背伸踝關(guān)節(jié)，維持大腿肌肉緊繃，進(jìn)行直腿抬高。 抬高后維持5 s，放下，訓(xùn)練5 次。并根據(jù)患者疼痛情況、耐受能力輔助完成被動(dòng)關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練。（2）第二時(shí)期，第一時(shí)期結(jié)束后訓(xùn)練3～8 周。 指導(dǎo)患者主動(dòng)開展膝關(guān)節(jié)屈曲與伸展訓(xùn)練，并在完成動(dòng)作后維持10～15 s，每日3 次，以關(guān)節(jié)產(chǎn)生酸脹感為宜。 6 周后可取仰臥位，在小腿前側(cè)綁好沙袋配重， 利用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體活動(dòng)，每日3 次。 沙袋初始重量以3 kg 為宜，逐漸增加，最大可達(dá)8 kg。 并逐漸指導(dǎo)患者利用拐杖、助行器下地行走，完成身體移動(dòng)、站立、行走等動(dòng)作。 （3）第三時(shí)期，第二時(shí)期結(jié)束后訓(xùn)練3～6 個(gè)月。 指導(dǎo)患者開展過(guò)屈、下蹲、壓腿等訓(xùn)練，并對(duì)患者的康復(fù)狀態(tài)加以評(píng)估，制定肌力訓(xùn)練計(jì)劃，3 次/d，每次 30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，以隨訪3 個(gè)月時(shí)為評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)。 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患者主訴無(wú)痛，活動(dòng)伸展率提高≥80%，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，生活可自理；良：關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分降低＞60%，活動(dòng)伸展率提高60%～79%，行走需要借助助行器；可：關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分降低30%～60%，活動(dòng)伸展率提高30%～59%，需要人攙扶下地，無(wú)法生活自理；差：存在明顯疼痛，活動(dòng)受限，無(wú)法自理，不可下床。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）兩組疼痛程度與生活自理能力比較。 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)， 分值 0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛。 采用日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）量表從進(jìn)食、洗澡、修飾、如廁等方面對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)， 分值0～100 分，評(píng)分越高說(shuō)明患者的生活自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

研究組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.2 兩組疼痛程度與自理能力比較

干預(yù)前，兩組的VAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，兩組的 VAS 評(píng)分均較同組干預(yù)前降低，ADL 評(píng)分均較同組干預(yù)前上升，且研究組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組、ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者 VAS、ADL 評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者 VAS、ADL 評(píng)分比較[()，分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別VAS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后ADL 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后研究組(n=40)對(duì)照組(n=40)t 值P 值6.33±0.86 6.26±0.79 0.379 0.706 1.31±0.41*2.84±0.54*14.272 0.000 35.12±6.43 34.66±6.26 0.324 0.747 74.33±6.85*61.59±5.74*9.016 0.000

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折屬于臨床常見的骨折類型，而Schatzker 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中 IV、V、VI 型骨折較為復(fù)雜，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，由于術(shù)式成熟且近年來(lái)固定材料得到了進(jìn)一步發(fā)展，故骨折復(fù)位、內(nèi)固定效果理想，但患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)很高，容易影響其預(yù)后，可造成患者生活質(zhì)量明顯下降，故臨床應(yīng)當(dāng)重視脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后功能康復(fù)問(wèn)題[5-6]。 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖然也能在一定程度上預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連等問(wèn)題，但由于訓(xùn)練隨意性較強(qiáng)，故很難獲得理想的訓(xùn)練效果。階梯式康復(fù)訓(xùn)練是近年來(lái)臨床常用的新型康復(fù)訓(xùn)練理念， 強(qiáng)調(diào)通過(guò)術(shù)后早期、持續(xù)、階梯式的康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，配合系統(tǒng)性評(píng)估，督促患者按照計(jì)劃開展訓(xùn)練，可有效提高其依從性，結(jié)合患者康復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，制定階段性的康復(fù)目標(biāo)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)各個(gè)階段訓(xùn)練計(jì)劃的有效落實(shí)及鞏固[7]。 與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，階梯式康復(fù)訓(xùn)練的針對(duì)性較強(qiáng)，以患者的評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方案的制定，可確保訓(xùn)練內(nèi)容、患者病情及康復(fù)訓(xùn)練相互契合，且在訓(xùn)練過(guò)程中結(jié)合了主動(dòng)訓(xùn)練與被動(dòng)訓(xùn)練，能夠有效保障患者的依從性，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的效果，更好地改善患肢血液循環(huán)，加快組織的康復(fù)與愈合[8]。 在具體訓(xùn)練項(xiàng)目上，早期在保障骨折愈合的安全范圍內(nèi)進(jìn)行肢體、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可減少關(guān)節(jié)粘連、僵硬，相較于傳統(tǒng)無(wú)痛條件下訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果更為理想。 而后期逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，一方面有利于患者循序漸進(jìn)地理解并參與訓(xùn)練， 另一方面也能夠逐漸實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、肌肉等的訓(xùn)練，明顯增強(qiáng)患者的耐受能力。

該次研究中， 研究組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率95.00%高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 提示該方案能夠提高患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果。 原因在于，階梯式康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合患者康復(fù)情況制定了系統(tǒng)的訓(xùn)練內(nèi)容，并可靈活進(jìn)行訓(xùn)練項(xiàng)目的調(diào)整，訓(xùn)練過(guò)程具有循序漸進(jìn)的特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效引導(dǎo)，提高了訓(xùn)練方案的完整性、系統(tǒng)性、連貫性，故而可取得更好的訓(xùn)練效果。余小冬等[9]的研究結(jié)果與該次研究結(jié)果一致，佐證了該訓(xùn)練方案對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能的價(jià)值。 而在疼痛程度與自理能力方面，研究組干預(yù)后的 VAS 評(píng)分（1.31±0.41）分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分（74.33±6.85）分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明階梯式康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者疼痛，并可提高其日常生活能力。 分析原因?yàn)?，該方案通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練提高患者的耐受能力[10]，促進(jìn)其肢體功能的恢復(fù)，進(jìn)而使自理能力明顯改善。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，有利于提高其生活自理能力，值得推廣。