撳針結(jié)合認(rèn)知行為療法治療老年慢性特發(fā)性耳鳴的臨床觀察

張薇， 李妙紅， 袁芳

（浙江省立同德醫(yī)院五官科，浙江杭州310012）

耳鳴是聽覺系統(tǒng)在無外源性聲源刺激的情況下，耳內(nèi)或顱內(nèi)出現(xiàn)聲音的感知，可分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴，臨床上將臨床檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常且原因不明的主觀性耳鳴稱為特發(fā)性耳鳴，這一類耳鳴也是患者就診最為常見的類型[1]。調(diào)查研究顯示，在15年內(nèi)普通人群中耳鳴的發(fā)病率從15%增加到25.3%，并且隨著年齡的增長，其發(fā)病人數(shù)也更多[2-4]。目前，對特發(fā)性耳鳴的治療尚未有確切有效的藥物，而長期的耳鳴會引起患者睡眠及注意力障礙，一方面容易誘發(fā)心理障礙，另一方面增加了聽力損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。認(rèn)知行為療法是目前臨床上治療特發(fā)性耳鳴較為公認(rèn)的有效治療方法，而中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論在治療本病上也具有其獨(dú)特的優(yōu)勢和療效。本研究采用撳針結(jié)合認(rèn)知行為療法治療老年慢性特發(fā)性耳鳴，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年3月至2020年1月浙江省立同德醫(yī)院五官科收治的80例明確診斷為老年慢性特發(fā)性耳鳴的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2012耳鳴專家共識及解讀》[7]中有關(guān)特發(fā)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。體格檢查、影像學(xué)及聽力學(xué)等檢查未發(fā)現(xiàn)異常，或異常結(jié)果與耳鳴發(fā)生無因果關(guān)系。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[8]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在60~75歲之間；③病程在12個(gè)月以上；④文化程度為小學(xué)以上；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有耳部畸形或耳部器質(zhì)性疾病的患者；②取穴附近皮膚破損、感染或糖尿病血糖控制不理想的患者；③金屬及膠布過敏的患者；④合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等內(nèi)科疾病的患者；⑤患者認(rèn)知功能障礙的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求進(jìn)行治療者；④撳針治療不耐受者；⑤因個(gè)人原因退出治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予認(rèn)知行為療法治療。具體方法如下：①給予健康宣教，客觀解釋特發(fā)性耳鳴的發(fā)病機(jī)制，囑患者正確認(rèn)識疾??；②咨詢患者的生活習(xí)慣，分析患者生活中可能引發(fā)或加重耳鳴的原因，引導(dǎo)患者進(jìn)行正確的生活方式；③通過交談了解患者的負(fù)性心理情緒，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，從而使患者建立積極的治療心態(tài)。

1.6.2 觀察組

在對照組認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，給予撳針治療。取穴耳門、聽宮、聽會、太溪、足三里、太沖。患者取坐位，術(shù)者以75%酒精消毒穴位局部皮膚后將撳針（南京鼎界醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.2 mm×1.2 mm）垂直刺入穴位，以膠布固定后輕按揉壓1 min，囑患者每隔4 h自行按揉1次，24 h內(nèi)共操作3次，24 h后自行取下。每2日治療1次，治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 耳鳴殘疾程度評估

分別于治療前后觀察2組患者耳鳴殘疾評估量表（tinnitus handicap inventory，THI）評分[9]的變化情況。THI量表由25項(xiàng)問題組成，分為功能性評分（11項(xiàng)）、情感性評分（9項(xiàng)）和嚴(yán)重性評分（5項(xiàng)），每項(xiàng)分別計(jì)為4、2、0分，總分共100分。分值越高，代表耳鳴癥狀越嚴(yán)重。

1.7.2 耳鳴嚴(yán)重程度評估

分別于治療前后觀察2組患者耳鳴嚴(yán)重程度評分[10]。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科分會制定的評分標(biāo)準(zhǔn)，從耳鳴出現(xiàn)環(huán)境、持續(xù)時(shí)間、對睡眠的影響、對生活及工作的影響、對情緒的影響和患者總體感受6個(gè)方面進(jìn)行評估，前5項(xiàng)為0~3分，最后1項(xiàng)為0~6分。得分越高，代表耳鳴程度越嚴(yán)重。

1.7.3 負(fù)性情緒

分別于治療前后觀察2組患者貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory-II，BDI-Ⅱ）[11]與貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）[12]評分的變化情況，進(jìn)而評估患者抑郁和焦慮的狀態(tài)。BDI-Ⅱ共有21個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0~3分，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。BAI共21個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1~4分，得分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。

1.7.4 睡眠質(zhì)量

采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[13]進(jìn)行評定。該量表包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間長度、睡眠效率、睡眠障礙、主觀睡眠質(zhì)量、催眠藥物應(yīng)用情況及日間功能7個(gè)維度，每個(gè)維度0~3分，總分為21分。分值越高表明睡眠越差。

1.7.5 生活質(zhì)量

采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）[14]進(jìn)行評定。該量表是由行動能力、自我照顧能力、日?；顒印⑻弁?不舒適、焦慮/抑郁5個(gè)維度組成，每個(gè)維度分為3個(gè)水平。根據(jù)日本時(shí)間權(quán)衡法（time trade-off，TTO）積分換算表計(jì)算最終得分，分值在-0.11~1.00之間。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus （±s）

表1 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus （±s）

?

2.2 2組患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度與THI評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者耳鳴嚴(yán)重程度與THI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的耳鳴嚴(yán)重程度與THI評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善耳鳴嚴(yán)重程度與THI評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴殘疾評估量表（THI）評分比較Table 2 Comparison of the Tinnitus severity degree and THI score between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus before and after treatment （±s，分）

表2 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴殘疾評估量表（THI）評分比較Table 2 Comparison of the Tinnitus severity degree and THI score between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.3 2組患者治療前后BDI-Ⅱ與BAI量表評分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2組患者BDI-Ⅱ與BAI量表評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的BDI-Ⅱ與BAI量表評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善BDI-Ⅱ與BAI量表評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者治療前后貝克抑郁量表Ⅱ（BDI-Ⅱ）與貝克焦慮量表（BAI）量表評分比較Table 3 Comparison of BDI-Ⅱand BAI scores between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus before and after treatment （±s，分）

表3 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者治療前后貝克抑郁量表Ⅱ（BDI-Ⅱ）與貝克焦慮量表（BAI）量表評分比較Table 3 Comparison of BDI-Ⅱand BAI scores between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后PSQI與EQ-5D評分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2組患者PSQI與EQ-5D評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PSQI與EQ-5D評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI與EQ-5D評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者治療前后匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）與歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分比較Table 4 Comparison of PSQI and EQ-5D scores between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus before and after treatment （±s，分）

表4 2組老年慢性特發(fā)性耳鳴患者治療前后匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）與歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分比較Table 4 Comparison of PSQI and EQ-5D scores between the two groups of elderly patients with chronic idiopathic tinnitus before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

主觀性耳鳴與客觀性耳鳴的區(qū)別是患者聽到的聲音是否能被他人所感知?？陀^性耳鳴是真實(shí)可感知到的聲音，這些聲音可能是由于到達(dá)耳蝸血流的震動、腭肌陣攣引起的低沉嗡嗡聲以及鐙骨肌或鼓膜張肌收縮等因素所引起。主觀性耳鳴缺乏相應(yīng)的聲源，發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，到目前為止尚未被完全闡明，根據(jù)動物耳鳴模型及人體耳鳴患病的功能影像學(xué)研究，耳鳴的產(chǎn)生不僅有周圍聽覺結(jié)構(gòu)的改變，還包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，這些改變包括中樞聽覺結(jié)構(gòu)自發(fā)性活動及神經(jīng)增益增加、中樞聽覺結(jié)構(gòu)同步活動增加以及非聽覺腦區(qū)域中網(wǎng)絡(luò)行為的改變[15]。目前，尚未有確切有效的藥物用來治療耳鳴。臨床研究發(fā)現(xiàn)，主觀性耳鳴的聲學(xué)特征不能預(yù)測耳鳴相關(guān)的殘疾，并且成功治療后聲學(xué)的特征也不會出現(xiàn)改變。研究認(rèn)為，耳鳴的發(fā)生發(fā)展是認(rèn)知、行為和神經(jīng)系統(tǒng)交織作用的結(jié)果，通過改變其中一個(gè)因素很可能可以起到緩解整體的作用[16-17]。因此，認(rèn)知行為療法在主觀性耳鳴的治療上得到應(yīng)用，通過指導(dǎo)患者正確認(rèn)識耳鳴，緩解患者的負(fù)性情緒，并且轉(zhuǎn)移其對耳鳴的注意力，是目前臨床上比較公認(rèn)的治療主觀性耳鳴有效的治療方式。Mckenna等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)正念認(rèn)知行為療法治療慢性耳鳴的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示，接受正念認(rèn)知行為療法的患者耳鳴嚴(yán)重程度和主觀響聲、心理困擾、焦慮、抑郁及殘疾的改善均要優(yōu)于放松訓(xùn)練的患者。Nolan等[19]回顧性分析了10年間268例接受認(rèn)知行為療法治療的耳鳴患者，所有患者的耳鳴問卷分值由治療前35.72降低至15.39，簡易癥狀量表由治療前18.98降至6.72，貝克抑郁量表的分值也從16.89降至7.47，表明認(rèn)知行為療法不僅能夠減輕耳鳴癥狀，還能夠緩解伴隨的心理障礙。本研究中單純應(yīng)用認(rèn)知行為治療的老年慢性耳鳴患者，治療后耳鳴、抑郁及焦慮癥狀均較治療前降低，生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量均得到改善。

中醫(yī)認(rèn)為腎開竅于耳，腎精的充盈是保證耳部功能正常的基礎(chǔ)，《靈樞·海論》中記載有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，表明了腎與耳鳴發(fā)生的密切關(guān)系，老年人由于腎精逐漸虧虛，精氣不能濡養(yǎng)于耳，從而導(dǎo)致了耳鳴的易感性。本研究選取腎經(jīng)原穴太溪及胃經(jīng)健脾要穴足三里以健脾補(bǔ)腎，起到滋補(bǔ)先后天之精的功效?？紤]到慢性耳鳴的患者多伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，取肝經(jīng)原穴太沖發(fā)揮其疏肝解郁之效。耳門、聽宮、聽會分別為三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)的穴位，三條經(jīng)絡(luò)均與耳相連，且這3個(gè)穴位位于耳部周圍，刺激穴位能夠更好地起到對耳疏經(jīng)通絡(luò)的作用。撳針是一種皮內(nèi)針，通過刺入穴位皮下固定產(chǎn)生持續(xù)的穴位刺激作用，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，起到治療疾病的作用。該治療方式相比常規(guī)針刺具有操作簡易、疼痛輕、刺激持久的優(yōu)勢[20-21]。撳針在耳鳴的臨床治療上也表現(xiàn)出良好的治療效果。何中美等[22]比較了撳針與普通針灸治療耳鳴的臨床療效，治療4周后，撳針干預(yù)的患者THI評分為29.82分，顯著低于普通針灸治療患者的40.88%；前者的總有效率達(dá)到64.28%，后者的有效率為41.46%，撳針治療耳鳴的效果明顯優(yōu)于普通針灸。本研究中，將撳針與認(rèn)知行為療法聯(lián)合應(yīng)用來治療老年慢性特發(fā)性耳鳴，結(jié)果顯示：在治療4周后，撳針結(jié)合認(rèn)知行為療法治療的患者在耳鳴癥狀、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及抑郁、焦慮狀態(tài)的緩解程度方面均優(yōu)于單純認(rèn)知行為干預(yù)的患者，這表明撳針能與認(rèn)知行為療法發(fā)揮協(xié)同治療作用，更為有效地緩解老年慢性特發(fā)性耳鳴患者的臨床癥狀。

綜上所述，撳針結(jié)合認(rèn)知行為療法能顯著減輕老年慢性特發(fā)性耳鳴患者的臨床癥狀，緩解抑郁、焦慮負(fù)性情緒，提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。