四妙丸加味方聯(lián)合塞來昔布治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊阻型）的臨床療效觀察

胡梁深， 談榮珍， 范少勇， 周明

（南昌市洪都中醫(yī)院微創(chuàng)骨科，江西南昌330006）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因體內(nèi)嘌呤代謝異常致使尿酸累積在關(guān)節(jié)及其他組織而引起的病損或炎性反應(yīng)疾病，多見于中老年男性，臨床主要表現(xiàn)為高尿酸血癥。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，易累積成痛風(fēng)石，病程遷延則表現(xiàn)為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者累及腎臟，引起腎炎和尿酸結(jié)石形成。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)生率在我國逐年升高。針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，臨床通常給予秋水仙堿、非甾體抗炎藥或激素等藥物治療，雖可有效緩解臨床癥狀，但容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝細(xì)胞損害等不良反應(yīng)[1]。近年來，隨著臨床與實驗研究的深入，以及中藥劑型的改進，不少學(xué)者提出，應(yīng)用清熱燥濕中藥配方顆粒聯(lián)合非甾體抗炎藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，療效確切?；诖?，本研究主要觀察四妙丸加味方聯(lián)合塞來昔布膠囊治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊阻型患者的臨床療效，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供臨床客觀依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年1月至2020年1月在南昌市洪都中醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡外科住院治療的明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊阻型的68例患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的《急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》[2]：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，1 d內(nèi)達到高峰；②單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；③整個關(guān)節(jié)呈暗紅色；④單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛；⑤血尿酸水平升高；⑥有痛風(fēng)石。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊阻型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、口渴、煩躁不安或頭痛汗出、惡風(fēng)，小便短黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為濕熱蘊阻型；③年齡18～80歲；④無精神類疾病和心腦血管等其他重大疾??；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②孕婦及哺乳期婦女；③過敏體質(zhì)及對本研究所使用藥物過敏的患者；④伴有其他重大疾病或者有精神類疾病的患者；⑤依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療2組患者在治療期間均給予以下常規(guī)治療：①忌飲酒，多喝水，少食用嘌呤含量過高的食物，如脂肪、動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品等；②避免過度勞累等誘發(fā)因素；③疾病發(fā)作期間以臥床休息為主，并給予局部熱敷。

1.5.2 對照組給予口服塞來昔布膠囊治療。用法：塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：進口藥品注冊證號H20140106；規(guī)格：6粒/盒），口服，每次1粒，每日2次。1周為1個療程，療程結(jié)束后評價療效。

1.5.3 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用四妙丸加味方顆粒劑治療。方藥組成：黃柏10 g、大黃10 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、蒼術(shù)10 g、知母10 g、川牛膝15 g、白術(shù)6 g、土茯苓30 g、連翹15 g、威靈仙30 g、薏苡仁30 g、忍冬藤15 g、生甘草10 g、金銀花15 g。用法：四妙丸加味方顆粒劑（江西百神藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每劑中藥制成2盒顆粒劑），每次1盒，每日2次，溫開水沖服。1周為1個療程，療程結(jié)束后評價療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，血尿酸（UA）、血沉（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平恢復(fù)正常；②顯效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀基本消失，UA、ESR及CRP水平大幅下降，但未達正常；③有效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，UA、ESR及CRP水平有所下降；④無效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀未消失，UA、ESR及CRP水平未見下降?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 關(guān)節(jié)疼痛情況評估采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分評估患者的關(guān)節(jié)疼痛情況，觀察2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的變化情況。

1.6.3 UA水平及炎癥指標(biāo)檢測UA水平及ESR和CRP等炎癥指標(biāo)的檢測由南昌市洪都中醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一完成，觀察2組患者治療前后UA、ESR及CRP水平的變化情況。

1.7 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較觀察過程中，2組患者均無脫落剔除病例，均能完成全部療程的治療。對照組34例患者中，男27例，女7例；年齡29～77歲，平均年齡（42.5±6.2）歲。觀察組34例患者中，男28例，女6例；年齡26～79歲，平均年齡（48.1±8.2）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療1個療程后，觀察組的總有效率為91.2%（31/34），對照組為76.5%（26/34）；組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups of gouty arthritis patients [例（%）]

2.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores in the two groups of gouty arthritis patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores in the two groups of gouty arthritis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后UA、ESR、CRP水平比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的UA、ESR、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的UA、ESR、CRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對UA、ESR、CRP水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后UA、ESR、CRP水平比較Table 3 Comparison of UA，ESR and CRP levels in the two groups of gouty arthritis patients before and after treatment （±s）

表3 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后UA、ESR、CRP水平比較Table 3 Comparison of UA，ESR and CRP levels in the two groups of gouty arthritis patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起尿酸鹽沉積在組織中并對組織造成損害的一種疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其主要病理變化是尿酸鹽在關(guān)節(jié)囊、軟骨、腎臟或其他組織中沉積所引起的組織反應(yīng)。尿酸鹽累積在骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，刺激滑膜，侵蝕關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛[4]。西醫(yī)治療以抗炎鎮(zhèn)痛及控制尿酸為主，其中，本研究用做對照藥的塞來昔布膠囊，是目前常用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，以及治療牙痛、神經(jīng)痛、偏頭痛和術(shù)后疼痛等各種成人急性疼痛的非甾體類抗炎藥物，雖然其療效已得到普遍認(rèn)可，但往往僅能控制癥狀，且停藥后容易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥特別是中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有療效確切、不良反應(yīng)少、服藥方便、價格低廉等優(yōu)勢[5-6]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痛風(fēng)”等范疇。痛風(fēng)之名最早見于梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》，書中曰：“百節(jié)痛風(fēng)無久新者”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與正氣虛弱、外感風(fēng)寒濕邪以及瘀血、痰濕等阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)等有關(guān)[7]。患者多因飲食不節(jié)，導(dǎo)致臟腑氣化功能受阻，三焦水道失于通調(diào)，日久形成痰濕，流注于關(guān)節(jié)而引起關(guān)節(jié)腫痛[8]。治則宜以祛濕除痹、消腫止痛為主。杜明瑞等[9]的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用四妙散加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的總有效率高于單純西藥治療，且前者的不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要為輕微的胃腸道癥狀，表明四妙丸加減聯(lián)合塞來昔布膠囊治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可以協(xié)同兩者清熱止痛之功效。袁曉等[10]的研究表明，四妙丸可以通過抑制TLR4/NF-kB信號通路，進而抑制白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的產(chǎn)生而起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。

四妙丸記載于清·張秉成所著《成方便讀》中，由黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁及川牛膝組成，是治療濕熱痹證的經(jīng)典方。四妙丸加味方為范少勇教授臨床用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊阻型患者的經(jīng)驗方，是在四妙丸基礎(chǔ)上加大黃、澤瀉、白術(shù)、桂枝、知母、土茯苓、威靈仙、忍冬藤、生甘草、金銀花、連翹等中藥組方而成。方中黃柏清熱瀉火，燥濕除蒸；蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)散寒；薏苡仁利水滲濕，除痹；川牛膝利尿，通利關(guān)節(jié)，逐瘀通經(jīng)；大黃活血化瘀，清熱解毒；澤瀉清熱滲濕、瀉熱；白術(shù)燥濕利水；桂枝溫經(jīng)散寒止痛；知母滋陰瀉火，清熱潤燥；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；忍冬藤清熱解毒，通絡(luò)；生甘草緩急止痛，瀉火解毒，調(diào)和諸藥；金銀花清熱涼血，解毒；連翹清熱解毒，消腫散結(jié)。諸藥合用，共奏清熱利濕、舒筋通絡(luò)之功效。

本研究比較了四妙丸加味方聯(lián)合塞來昔布膠囊與單純口服塞來昔布膠囊治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效，結(jié)果顯示：治療1個療程后，觀察組的總有效率為91.2%（31/34），對照組為76.5%（26/34）；組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，觀察組對關(guān)節(jié)疼痛VAS評分及血尿酸（UA）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明采用四妙丸加味方聯(lián)合塞來昔布膠囊治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊阻型）具有較好療效，能有效減輕患者疼痛，降低UA和炎癥指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量較小，以及缺乏對其遠期療效和作用機制方面的研究，故確切的結(jié)論有待進一步深入研究。