強(qiáng)骨飲對(duì)腎虛血瘀型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的影響

李少華， 康石發(fā)， 孫堅(jiān)鋼， 袁一峰， 黃小生， 李建有， 史曉林

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310005）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是一種由于衰老引起了卵巢退化，雌激素分泌功能減弱，無法與雌激素受體結(jié)合，進(jìn)而打破了體內(nèi)的骨形成與骨吸收的平衡，導(dǎo)致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，使骨脆性增加而易于骨折的慢性退行性疾病[1]。PMOP最常見的癥狀為下肢痿軟無力、行走及平衡功能減弱，而這些癥狀均直接影響患者跌倒的發(fā)生頻率，是導(dǎo)致PMOP患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的最直接因素[2-4]。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)指出：骨質(zhì)疏松在中國(guó)的發(fā)病率達(dá)7%，而且有近一半絕經(jīng)后女性會(huì)發(fā)病[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢力量及平衡能力的減退會(huì)導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加4.4倍[4]。因此，加強(qiáng)患者下肢肌力，提升患者步態(tài)穩(wěn)定性和平衡性，對(duì)降低老年女性患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用[6]。在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中早有記載女子太沖脈及任脈衰敗之生理病理變化，提出任脈為“陰脈之?！保蚊}衰則天癸竭而腎精虧虛[7]。而清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》則提出：“元?dú)饧忍?，……必停留而瘀”[8]。因此，有許多學(xué)者[9-10]提出“骨痿”的病機(jī)為腎虛血瘀，以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。李健陽(yáng)等[11]通過對(duì)1 419例PMOP患者的中醫(yī)證候特征分析發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀型在PMOP患者中占比相對(duì)較高。基于此，本研究通過對(duì)腎虛血瘀型PMOP患者進(jìn)行不同藥物干預(yù)，觀察自擬中藥處方強(qiáng)骨飲對(duì)患者下肢肌力、平衡能力及步態(tài)的影響以評(píng)價(jià)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年5月1日至2019年10月31日期間就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨二科病房及門診的腎虛血瘀型PMOP患者，共100例。在這些患者初次就診時(shí)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表中的隨機(jī)數(shù)，將其隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的PMOP診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：①雙能X線吸收測(cè)定方法（dual-emission X-ray absorptiometry，DXA）測(cè)定骨密度，其T值≤-2.5 SD（即低于年輕人平均值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；②女性絕經(jīng)5年以上，年齡不大于70歲。凡符合上述條件者，即可診斷為PMOP。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)（2015）》[13]對(duì)已確定為PMOP的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，主癥見腰酸膝軟伴有脊旁刺痛；次癥見下肢無力痿軟不用，行走活動(dòng)困難，或伴有耳鳴、耳聾；舌脈見舌質(zhì)淡紫、脈細(xì)澀者，可辨證為腎虛血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述PMOP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為腎虛血瘀型；②正常絕經(jīng)，且已絕經(jīng)超過5年及以上；③50歲＜年齡≤70歲；④臨床資料完整；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書，同時(shí)能堅(jiān)持治療的女性患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有長(zhǎng)期用藥史，且所使用藥物可能影響本研究所用藥物的療效，或長(zhǎng)期服用激素以及患有甲狀腺疾病等可能造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者；②已經(jīng)在參加其他臨床研究的患者；③已摘除子宮和卵巢的患者；④患有腦病、神經(jīng)肌肉疾病等可能導(dǎo)致步態(tài)失調(diào)的疾病患者；⑤患有膝、髖關(guān)節(jié)等骨性關(guān)節(jié)炎，已經(jīng)明顯影響行走功能的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①臨床試驗(yàn)過程中失訪的患者；②試驗(yàn)期間，不能服從和配合試驗(yàn)人員安排的患者；③在觀察期間未按要求接受治療或同時(shí)接受其他類似治療的患者；④因發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不適合再繼續(xù)接受臨床試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組給予骨化三醇膠丸聯(lián)合碳酸鈣D3片治療。用法：①骨化三醇膠丸（商品名：蓋三淳；生產(chǎn)廠家：正大海爾制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491；規(guī)格：0.25 μg×10粒），口服，每日1次，每次0.25 μg。②碳酸鈣D3片（商品名：鈣爾奇D；生產(chǎn)廠家：惠氏百宮制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029；規(guī)格：30片/瓶，每片含CaCO31.5 g，相當(dāng)于Ca 600 mg和維生素D3 125 U），口服，每日1次，每次1片。療程為6個(gè)月。

1.6.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬中藥處方強(qiáng)骨飲治療。強(qiáng)骨飲為本院院內(nèi)協(xié)定中藥處方，方藥組成：生黃芪30 g，忍冬藤25 g，煅瓦楞子、生續(xù)斷、鹿角霜、焦六神曲、炒麥芽各15 g，山楂炭12 g，杜仲、炒川楝子、秦艽、生防風(fēng)、生川芎各10 g，骨碎補(bǔ)9 g，肉桂5 g，炒蜂房5 g。每日1劑，加水600 mL，小火煎取200 mL，分早晚2次服用，每次100 mL。療程為6個(gè)月。

1.7 資料收集及指標(biāo)測(cè)定

1.7.1 基本資料的收集對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行問卷調(diào)查以采集患者的基本信息，包括姓名、民族、出生日期、地址、聯(lián)系方式、生育史、吸煙和飲酒史，以及患有PMOP的病史年限等；同時(shí)測(cè)量受試者的身高和體質(zhì)量，并使用以下公式計(jì)算患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：BMI=體質(zhì)量/身高2（單位：kg/m2）。

1.7.2 骨密度T值的檢測(cè)采用法國(guó)MEDILINK

公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀（型號(hào)：MEDIX-DR）進(jìn)行檢測(cè)。在檢測(cè)前告知患者取下全身金屬類物品，由專業(yè)人員進(jìn)行儀器操作，測(cè)量腰椎L1-L4每個(gè)椎體的骨密度值，然后取4個(gè)椎體T值的平均值。觀察2組患者治療前、治療3個(gè)月和6個(gè)月后骨密度T值的變化情況。

1.7.3 下肢肌力的檢測(cè)采用美國(guó)Biodex System 3Pro型等速肌力檢測(cè)儀，檢測(cè)2組患者治療前、治療3個(gè)月和治療6個(gè)月后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)伸肌群、膝關(guān)節(jié)伸肌群的肌力情況，每次檢查連續(xù)檢測(cè)3次，取所測(cè)得的最大值納入分析。

1.7.4 步態(tài)與平衡評(píng)價(jià)采用Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)估量表，包括平衡和步態(tài)兩個(gè)方面，平衡評(píng)估需測(cè)試坐位、站起、試圖起身、瞬間站立平衡、站立平衡、輕推、閉眼站立、轉(zhuǎn)身360°和坐下共9項(xiàng)動(dòng)作，每項(xiàng)動(dòng)作得分為1~2分，總計(jì)16分；步態(tài)評(píng)估需測(cè)試起步和步伐的長(zhǎng)度、步伐連續(xù)性、步態(tài)對(duì)稱性、走3 m路的路徑、軀干穩(wěn)定和步寬共7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容得分為2~3分，總計(jì)12分。平衡和步態(tài)兩方面測(cè)試總分為28分。得分越高，代表行走步態(tài)越穩(wěn)定。若少于24分則提示有平衡功能障礙，若少于19分則提示有摔跤的風(fēng)險(xiǎn)。

1.7.5 安全性評(píng)估于晨起空腹時(shí)，取患者靜脈血液5 mL，離心后采用自動(dòng)化學(xué)分析儀（Smartchem 200型）檢測(cè)血清鈣水平，觀察2組患者治療前、治療3個(gè)月和6個(gè)月后血清鈣水平的變化情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)（計(jì)量資料）均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較觀察過程中，試驗(yàn)組有6例患者脫落，其中3例患者失訪，3例患者因個(gè)人原因而不能繼續(xù)本試驗(yàn)；對(duì)照組有4例患者脫落，其中1例患者失訪，3例患者因個(gè)人原因而主動(dòng)退出本試驗(yàn)。最終共有90例患者完成試驗(yàn)，其中試驗(yàn)組44例，對(duì)照組46例。表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、病程、BMI等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients （±s）

表1 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients （±s）

?

2.2 2組患者治療前后腰椎骨密度T值比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的腰椎骨密度T值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，2組患者的腰椎骨密度T值均無明顯變化（P＞0.05），治療6個(gè)月后，2組患者的腰椎骨密度T值均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后腰椎骨密度T值比較Table 2 Comparison of lumbar vertebra BMD T values in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

表2 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后腰椎骨密度T值比較Table 2 Comparison of lumbar vertebra BMD T values in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較

?

2.3 2組患者治療前后下肢肌力比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的髖關(guān)節(jié)伸肌群和膝關(guān)節(jié)伸肌群的肌力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)伸肌群和膝關(guān)節(jié)伸肌群肌力均較治療前明顯改善（P＜0.05），而對(duì)照組僅髖關(guān)節(jié)伸肌群肌力明顯改善（P＜0.05）；治療6個(gè)月后，2組患者的髖關(guān)節(jié)伸肌群和膝關(guān)節(jié)伸肌群肌力均明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；組間比較，試驗(yàn)組在治療6個(gè)月后對(duì)髖關(guān)節(jié)伸肌群和膝關(guān)節(jié)伸肌群肌力的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后下肢肌力比較Table 3 Comparison of lower extremity muscle strength in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

表3 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后下肢肌力比較Table 3 Comparison of lower extremity muscle strength in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

?

2.4 2組患者治療前后Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組的Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分較治療前提高（P＜0.01），而對(duì)照組無明顯變化（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，2組患者的Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05或P＜0.01）；組間比較，試驗(yàn)組在治療3個(gè)月和治療6個(gè)月后對(duì)Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分的提高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分比較Table 4 Comparison of the scores of Tinetti balance and gait scale in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment（±s）

表4 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后Tinetti平衡與步態(tài)評(píng)分比較Table 4 Comparison of the scores of Tinetti balance and gait scale in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

?

2.5 2組患者治療前后血鈣水平比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月和治療6個(gè)月后，2組患者的血鈣水平均較治療前有所提高（P＜0.05或P＜0.01），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后血鈣水平比較Table 5 Comparison of the blood calcium level in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

表5 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者治療前后血鈣水平比較Table 5 Comparison of the blood calcium level in the two groups of postmenopausal osteoporosis patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較

?

3 討論

隨著絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP）患者年齡的增加，在骨密度下降的同時(shí)，往往伴隨有骨骼肌肌力的下降，這一現(xiàn)象在患者的平衡及步態(tài)的穩(wěn)定性上表現(xiàn)尤其明顯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，骨量減少與肌肉無力顯著相關(guān)[14]。肌肉力量的提高也有助于骨強(qiáng)度的提高。出生后承重骨骼的最大負(fù)載決定了它們的大部分力量，而這些負(fù)載來自肌肉力量，因此肌肉力量會(huì)極大地影響我們承重骨骼的強(qiáng)度[15]。當(dāng)肌肉對(duì)骨骼產(chǎn)生應(yīng)力時(shí)，會(huì)對(duì)骨骼生長(zhǎng)、重塑和維持骨形態(tài)有積極作用，有助于提高承受應(yīng)力局部骨的強(qiáng)度。因此，提高骨強(qiáng)度，增加肌肉力量，是降低患者因跌倒發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[16]。McGrath R P等[17]通過對(duì)2 861例參與者進(jìn)行的一項(xiàng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌肉力量的增加降低了男性和女性骨質(zhì)疏松的幾率，因而可有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。從中醫(yī)角度來說，腎主骨，脾主肌肉，《醫(yī)宗必讀》中曰：“腎安則脾愈安也”“脾安則腎愈安也”[18]。脾腎二臟為人體先后天之本，互補(bǔ)互資，相互影響，故“脾腎相關(guān)”理論為骨質(zhì)疏松癥治療的重要指導(dǎo)原則[19]。

PMOP雖為老年慢性退行性病變，但其并發(fā)癥往往降低了患者的生活質(zhì)量，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥即為跌倒后引起的骨皮質(zhì)斷裂，其中以胸腰椎骨折多見。據(jù)章雪芳等[20]調(diào)查，胸腰椎骨折的主要原因來自于摔傷、扭傷等低能量損傷，占到94.0%，而發(fā)生骨折的男女比例高達(dá)1∶3.41。因此，老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該引起重視。陳浩等[21]通過線性回歸分析跌倒的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)肌力、平衡、血鈣水平等為影響骨質(zhì)疏松患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的最主要的因素。提高下肢肌力，改善患者行走平衡能力及步態(tài)穩(wěn)定性，有助于降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而減少患者因低能量損傷而引起的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)PMOP的發(fā)病機(jī)制，我們針對(duì)腎虛血瘀型PMOP患者腎虛為本、血瘀為標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)，從“因虛致瘀，虛瘀致毒”立論，治以益氣溫經(jīng)，采用強(qiáng)骨飲辨證施治，其中黃芪、肉桂等溫經(jīng)益氣、補(bǔ)腎固虛，調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡；川芎、雞血藤、當(dāng)歸等補(bǔ)血通經(jīng)、活血通脈，使氣血運(yùn)行通暢，濡養(yǎng)骨骼肌肉的功能恢復(fù)正常[22-23]。在前期的研究中，我們發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)骨飲對(duì)患者骨密度有一定改善作用，同時(shí)對(duì)患者骨代謝和疼痛等癥狀均具有較好的改善作用[24-27]。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上觀察了強(qiáng)骨飲對(duì)患者下肢肌力和下肢平衡及步態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)骨飲可提升患者下肢肌力及功能，從而可有效降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，強(qiáng)骨飲可有效提高患者骨密度，提高患者下肢肌力，尤其是對(duì)患者髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)肌群肌力的提升作用更為顯著，故對(duì)于患者的行走平衡及步態(tài)穩(wěn)定性有較好的增強(qiáng)作用，可有效避免患者因跌倒而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。但由于本研究存在缺乏對(duì)患者肌肉質(zhì)量變化的評(píng)價(jià)，以及研究時(shí)間較短、后期隨訪不足等因素，故有關(guān)強(qiáng)骨飲對(duì)PMOP患者的長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步深入研究。