加減黃連阿膠湯聯(lián)合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠患者的臨床觀察

鄭夏潔， 陳葉

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033；2.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳518110）

失眠是一種常見的生理心理疾患，患者通常表現(xiàn)為睡眠時(shí)間不足、睡眠程度不深，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不高，醒后感到頭暈、倦怠乏力、嗜睡等不適，影響白天正常的生活、學(xué)習(xí)、工作等社會(huì)功能[1]。隨著現(xiàn)代文明社會(huì)的發(fā)展，生活和工作的雙重壓力與日俱增，現(xiàn)代人群身心俱疲，失眠越來(lái)越成為困擾人們的一大難題，與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)外有不少研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量的下降甚至可以誘發(fā)糖尿病，而長(zhǎng)期的失眠狀態(tài)更會(huì)阻礙下丘腦-垂體軸的正常生理功能，進(jìn)而影響患者體內(nèi)的內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致胰島素失去原有的敏感性，更嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)胰島素抵抗的進(jìn)一步加重，從而增加患者血糖控制的難度，長(zhǎng)此以往不但會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力影響睡眠質(zhì)量，也會(huì)導(dǎo)致患者逐漸出現(xiàn)糖尿病各類并發(fā)癥。而罹患糖尿病的患者多數(shù)也會(huì)因?yàn)榧膊”旧砑捌浒殡S的并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦和折磨，出現(xiàn)諸如難以入睡、睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差等睡眠障礙[2-4]，兩者互為因果，不斷惡性循環(huán)，使患者深受折磨，毫無(wú)生活質(zhì)量可言。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病患者出現(xiàn)的失眠狀態(tài)多以對(duì)癥處理為主，在臨床治療過(guò)程中，患者通常服用諸如苯二氮卓類和非苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜催眠類藥物。但是，此類藥物不良反應(yīng)明顯，副作用較多，如感染、抑郁、共濟(jì)失調(diào)、戒斷反應(yīng)或藥物依賴等[5]，并且部分患者使用效果也不顯著。糖尿病相關(guān)性失眠作為糖尿病患者時(shí)常伴隨的一種癥狀，其發(fā)病原因涉及各個(gè)方面，臨床上需要從多角度來(lái)考慮其治療方法，而僅僅使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物來(lái)治療也是不合理的。筆者根據(jù)糖尿病合并失眠的疾病特點(diǎn)，認(rèn)為“陰虛內(nèi)熱，上擾心神，兼以心神失養(yǎng)”是本病的基本病機(jī)。本研究采用加減黃連阿膠湯聯(lián)合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠患者，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年10月至2020年6月深圳市中醫(yī)院病房及門診收治的68例明確診斷為糖尿病合并失眠的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各34例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《現(xiàn)代糖尿病學(xué)》[6]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)于2001年制定的《中國(guó)精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》[7]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合WHO于1999年明確的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入睡困難，時(shí)長(zhǎng)超過(guò)0.5 h；③睡眠時(shí)間短，總時(shí)長(zhǎng)少于6 h；④睡眠質(zhì)量差，早醒、多夢(mèng)，整夜覺醒次數(shù)超過(guò)2次；⑤晨起頭暈，日間困倦感，具有失眠的主觀體驗(yàn)，過(guò)度擔(dān)憂失眠后果；⑥反復(fù)發(fā)作，時(shí)間持續(xù)1個(gè)月及以上，每周至少發(fā)作3次。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定糖尿病合并失眠患者“陰虛內(nèi)熱，上擾心神，兼以心神失養(yǎng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心煩不寐，咽干口燥，心悸多夢(mèng)，腰膝酸軟；次癥：五心煩熱，潮熱盜汗，溲赤便秘，頭暈耳鳴，神疲乏力，舌紅少津，脈沉細(xì)數(shù)。具備上述4項(xiàng)主癥中的2項(xiàng)及以上（心煩不寐及咽干口燥為必備癥狀），以及具有上述7項(xiàng)次癥中的2項(xiàng)及以上，即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在35~70歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在35歲以下，或者70歲以上的患者；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）≤7分的患者；③合并有多臟器嚴(yán)重?fù)p害的患者，如心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙的患者；④近1個(gè)月以來(lái)曾出現(xiàn)過(guò)急性感染或者諸如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等糖尿病危急重癥的患者；⑤近半個(gè)月以來(lái)使用過(guò)具有鎮(zhèn)靜催眠或者改善睡眠等作用藥物進(jìn)行治療的患者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

2組患者均給予基礎(chǔ)降糖治療及健康宣教。①根據(jù)患者病情及血糖情況，給予適當(dāng)?shù)慕堤欠桨?。②?duì)于收治病房住院治療的患者，為其營(yíng)造一個(gè)良好、舒適、整潔、安靜的居住環(huán)境；非住院患者或住院患者離院歸家后，囑其注意居住環(huán)境的安靜，盡量保證居室或周圍環(huán)境安靜，盡量設(shè)法避免和消除周圍的噪音。③做好患者親屬的溝通工作，囑其理解并支持患者，做到耐心對(duì)待及陪護(hù)。④對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者正確對(duì)待失眠，消除對(duì)失眠的恐懼心理，樹立“少睡一晚也無(wú)礙”的觀念。⑤囑患者生活規(guī)律，按時(shí)作息，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前不宜過(guò)多吸煙或過(guò)飲濃茶及聽音樂，以免引起興奮而難以入睡。

1.5.2 對(duì)照組

在常規(guī)處理方案的基礎(chǔ)上，給予艾司唑侖片（舒樂安定，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020353）口服，每日10 mg，睡前服用。共治療30 d。

1.5.3 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，辨證使用加減黃連阿膠湯并配合使用耳穴壓豆療法進(jìn)行治療，具體操作方法如下：①加減黃連阿膠湯處方：黃連9 g，黃芩10 g，白芍10 g，阿膠6 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，龍眼肉20 g。上述中藥材統(tǒng)一由深圳市中醫(yī)院制劑科制備成每付劑量為250 mL的中藥液，每日1付，分別在早、晚飯后溫服。②耳穴壓豆：選擇心、神門、皮質(zhì)下、交感、失眠為主穴。先對(duì)患者耳部進(jìn)行常規(guī)局部消毒，然后將王不留行籽（深圳市中醫(yī)院制劑科提供）粘貼在0.6 cm×0.6 cm大小的醫(yī)用膠布中間，對(duì)準(zhǔn)穴位進(jìn)行貼敷，并用手指按壓局部至患者自覺耳部有酸麻感或發(fā)熱感。囑患者每日自行按壓3~5次，每次3 min，雙耳交替進(jìn)行，每3 d更換1次。共治療30 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候總積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]采用中醫(yī)證候分級(jí)量化表，根據(jù)糖尿病合并失眠屬于陰虛內(nèi)熱，上擾心神，兼以心神失養(yǎng)證的臨床癥狀制定量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。患者的主要癥狀按無(wú)、輕、中、重程度分別計(jì)為0、2、4、6分；次要癥狀則分別計(jì)為0、1、2、3分；總積分由各項(xiàng)積分相加所得，分別在治療前后對(duì)2組患者的中醫(yī)證候總積分進(jìn)行評(píng)定。

1.6.2 PSQI評(píng)分

2組患者分別于治療前后進(jìn)行PSQI評(píng)分。該評(píng)分量表由18個(gè)自評(píng)條目組成，歸為7個(gè)部分，包括：日間功能障礙、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙和催眠藥物。每部分最低0分，最高4分。得分越高，代表睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 糖代謝指標(biāo)檢測(cè)

2組患者分別于治療前后清晨空腹采取靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)糖代謝指標(biāo)，觀察2組患者治療前后空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（PPG）含量的變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組34例患者中，男18例，女16例；平均年齡（53.2±9.6）歲；糖尿病病程（9.7±1.4）年，糖尿病合并失眠癥病程（3.7±1.3）年。對(duì)照組34例患者中，男15例，女19例；平均年齡（50.8±8.6）歲，糖尿病病程（9.1±1.6）年，糖尿病合并失眠癥病程（3.8±1.4）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候總積分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善中醫(yī)證候總積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組糖尿病合并失眠患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 1 Comparison of total scores of TCM syndrome between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment（±s，分）

表1 2組糖尿病合并失眠患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 1 Comparison of total scores of TCM syndrome between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

?

2.3 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2組患者PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PSQI評(píng)分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善PSQI評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組糖尿病合并失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，分）

表2 2組糖尿病合并失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

?

2.4 2組患者治療前后FPG與PPG含量比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2組患者FPG與PPG含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FPG與PPG含量均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善FPG與PPG含量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組糖尿病合并失眠患者治療前后FPG與PPG含量比較Table 3 Comparison of the levels of FPG and PPG between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表3 2組糖尿病合并失眠患者治療前后FPG與PPG含量比較Table 3 Comparison of the levels of FPG and PPG between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

?

3 討論

根據(jù)糖尿病患者的臨床特點(diǎn)，本病可歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“消渴病”的范疇，而失眠則可與“不寐癥”相對(duì)應(yīng)。明代醫(yī)家張景岳在其著作《景岳全書·不寐》中提到“不寐癥雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神不安則不寐。其所不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。”上述這段話恰如其分地反映了消渴病患者出現(xiàn)不寐癥狀的基本病機(jī)特點(diǎn)。正是由于消渴病患者陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛而生內(nèi)熱，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。熱邪上擾心神，以致心神不安而成不寐；而陰虛則神失所養(yǎng)，也可致失眠。因而“陰虛內(nèi)熱，上擾心神，兼以心神失養(yǎng)”是為本病病機(jī)的關(guān)鍵[10]。臨床上采用中醫(yī)藥治療糖尿病患者出現(xiàn)失眠癥狀的關(guān)鍵，是以滋陰清熱、養(yǎng)心安神為根本大法。

筆者根據(jù)糖尿病合并失眠患者的疾病特點(diǎn)，同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際和自身經(jīng)驗(yàn)，常用加減黃連阿膠湯治療此類病癥。本研究以黃連阿膠湯為主方，此方出自《傷寒論》“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”這一條文，臨床常用于治療以“腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不得相交”為主要病機(jī)的失眠癥患者，該方由黃連、黃芩、芍藥、阿膠及雞子黃5味中藥組成。其中：黃連味苦而性燥，苦為火之味，燥為火之性，正與心相同，因而最善瀉心之君火，因其氣寒，又能入腎，以去腎之相火；黃芩氣平味苦，亦善清心火，以助黃連清火之功；芍藥則善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出；阿膠色黑質(zhì)潤(rùn)，最能滋益陰液，而雞子黃能涵育真陰。上述藥物組合成方，大有滋養(yǎng)腎陰，降瀉心火之功。筆者臨床使用黃連阿膠湯治療糖尿病合并失眠的患者，常去用煎服不便的雞子黃，加用酸棗仁、柏子仁、龍眼肉，其中：酸棗仁味酸氣平，功能寧心安腎，心腎得之則神安，最善治虛煩不得寐；柏子仁氣平味甘，色赤入心，功能養(yǎng)心氣、寧心神，故能治心虛驚悸怔忡，又能潤(rùn)腎燥，因而也能治虛火上擾所致之虛煩不寐；龍眼肉其味甘性平，其津液充沛兼具潤(rùn)燥之性，因而具有補(bǔ)益心氣并助心血之生化的功能，故能治療心虛怔忡，寢不成寐。上述諸藥即構(gòu)成筆者臨床常用的加減黃連阿膠湯，全方具有滋陰清熱、養(yǎng)心安神之功，用于治療糖尿病合并失眠癥患者，方證相合，療效顯著。

人體雙耳廓上的耳穴與人體五臟六腑及十二經(jīng)絡(luò)有著緊密的聯(lián)系，基于“有諸內(nèi)必形諸外”的傳統(tǒng)中醫(yī)理論，其可以映照人體內(nèi)在臟腑的病理狀態(tài)。因此，可以耳穴為點(diǎn)來(lái)治療人體內(nèi)在的病變?！鹅`樞》所言：“耳者，宗脈之所聚也。”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖赘[，其精陽(yáng)之氣上走于目為睛，其別氣走于耳而為聽?！庇醒芯縖11]表明，耳廓內(nèi)蘊(yùn)含豐富的神經(jīng)，通過(guò)貼壓的方法直接刺激耳穴，可以有效地調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)的抑制和興奮達(dá)到一個(gè)平衡的狀態(tài)，從而起到改善睡眠的作用；而王不留行籽則具有理氣調(diào)血，疏經(jīng)通絡(luò)之功效，臨床用其貼壓耳部穴位，能夠調(diào)和臟腑，溝通陰陽(yáng)，從而改善患者的睡眠功能[12]。目前，有不少研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，采用耳穴壓豆的治療方式，可以有效改善糖尿病患者的睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，采用加減黃連阿膠湯內(nèi)服配合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠，治療后，2組患者的中醫(yī)證候總積分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善中醫(yī)證候總積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組患者的PSQI評(píng)分明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善PSQI評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組患者的FPG與PPG含量均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善FPG與PPG含量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

綜上所述，加減黃連阿膠湯聯(lián)合耳穴壓豆治療糖尿病合并失眠，能明顯改善患者的失眠癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。