構(gòu)建長期護理保險制度的政策議題

高春蘭 張欣蕾

[摘 要]中國長期護理保險制度仍處于試點階段。各地試點內(nèi)容有很大差異，構(gòu)建統(tǒng)一的護理保險制度，需要對長期護理保險適用對象、籌資方式、待遇給付和管理體系等問題進(jìn)行深入探討。構(gòu)建統(tǒng)一的護理保險制度應(yīng)適當(dāng)限制長期護理保險給付對象，建立國家、單位和個人共同分擔(dān)的籌資方式，合理設(shè)計護理保險待遇給付標(biāo)準(zhǔn)，建立護理服務(wù)質(zhì)量管理體系。中國有必要成立由國家醫(yī)療保障局組建的包括政府官員、學(xué)界專家、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)運營者和實務(wù)界人士組成的護理保險研究團，負(fù)責(zé)研究和設(shè)計護理保險的不同議題，以期形成全國統(tǒng)一的長期護理保險制度。

[關(guān)鍵詞]長期護理保險;政策議題;政策試點

[基金項目]國家社會科學(xué)基金一般項目“中日韓老年長期護理保險定點機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理體系比較研究”（18BSH163）。

[作者簡介]高春蘭（1964-），女，長春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院教授;張欣蕾（1997-），女，長春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生（130012）。

隨著計劃生育政策的推行和勞動力人口的跨地區(qū)流動，傳統(tǒng)的家庭照護功能趨于弱化，老年失能成為一種新的社會風(fēng)險，而長期護理保險將成為我國解決失能人員照護問題的重要政策手段之一。中國學(xué)者從20世紀(jì)90年代末開始關(guān)注長期護理保險，經(jīng)歷了20世紀(jì)末的混沌階段、21世紀(jì)初的萌芽階段和從2012年至今的制度探索階段。

魯於、楊翠迎：《我國長期護理保險制度構(gòu)建研究回顧與評述》，《社會保障研究》2016年第4期。

學(xué)者的研究成果反映到政府決策部門，政府也開始關(guān)注老年長期護理保險的制度建設(shè)。2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號，以下簡稱《試點意見》），指出“利用1-2年試點時間，積累經(jīng)驗，力爭在‘十三五期間，基本形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟體制的長期護理保險制度政策框架”，并指定15個城市作為護理保險試點城市。2020年9月，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，提出力爭“在‘十四五期間，基本形成適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架，推動建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度”。

隨著學(xué)界的研究深入和政府相關(guān)部門的關(guān)注，中國老年失能風(fēng)險已經(jīng)從社會問題轉(zhuǎn)化為政策議題。政策議題是在問題性質(zhì)的界定和解決方法上，不同集團之間、不同部門之間意見不一致或產(chǎn)生諸多爭議的問題。隨著護理保險試點實踐的深入，在解決長期護理問題上將會出現(xiàn)多種不同的方案。因此，要建立統(tǒng)一的長期護理保險制度，有必要參考已有研究成果、總結(jié)試點實踐經(jīng)驗，使長期護理保險盡早成為政府的政策議程。

美國學(xué)者吉爾伯特和特雷爾（Gilbert&Terrel）提出政策分析的四個維度，即分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、服務(wù)輸送和資金來源。

[美]吉爾伯特、特雷爾：《社會福利政策引論》，沈黎譯，上海：華東理工大學(xué)出版社，2013年，第80-81頁。分配基礎(chǔ)反映社會政策受益對象的資格條件，即何者為社會政策對象;分配內(nèi)容反映對社會政策對象給予什么的問題;服務(wù)輸送反映如何把服務(wù)或物資傳遞給需要者的問題;資金來源反映所需資源如何籌集的問題。在制定社會政策時，決策者也往往從以上四個角度加以權(quán)衡。本文以“試點意見”和青島、長春、南通、上海等城市的護理保險試點政策為基礎(chǔ)，依據(jù)吉爾伯特和特雷爾的政策分析框架，借鑒其他國家的實踐成果，對我國未來構(gòu)建護理保險制度的給付對象、籌資方式、待遇給付以及服務(wù)管理體系進(jìn)行分析，提出需要深入研究和探討的政策議題。

一、長期護理保險給付對象的選定

任何一項社會政策都有目標(biāo)指向，未來我國構(gòu)建的長期護理保險政策目標(biāo)是專門解決失能老年人的護理問題還是所有失能人員的護理問題？是應(yīng)基于選擇性原則，只對特殊群體提供服務(wù)，還是基于普遍性原則對所有有護理需要的人都提供服務(wù)？這是政策設(shè)計時必然涉及的問題。

（一）護理保險給付年齡的限制

長期護理保險是對因年老、疾病、傷殘而不能獨立生活的人提供照護服務(wù)或費用補償?shù)闹贫?。在護理保險給付對象方面，爭議焦點在于是否把失能殘疾人納入到護理保險保護之中，對此不同國家和地區(qū)做了不同的規(guī)定。德國和我國臺灣地區(qū)依據(jù)身體失能狀況評估失能等級，并提供相應(yīng)的服務(wù)，對給付對象的年齡沒有做限定。日本和韓國把護理保險制度作為應(yīng)對人口老齡化的策略，對給付對象年齡做了限定，把護理保險給付年齡確定為65歲以上的老人或40歲以上患有老年性疾病而處于失能狀態(tài)的人。

從護理服務(wù)需求來看，失能殘疾人和老年人都需要依賴他人，但其護理服務(wù)需求有差異。失能老年人多數(shù)是因老年性疾病而導(dǎo)致身心功能喪失，需要長期照護服務(wù)，其服務(wù)需求具有同質(zhì)性。殘疾人失能狀態(tài)具有多樣性，有肢體殘疾、精神殘疾、視聽殘疾，因而服務(wù)需求多樣化，需要分門別類的專業(yè)化的護理機構(gòu)和護理人員。

從護理服務(wù)供給來看，護理保險給付是照護服務(wù)，而不是單純的護理補貼，這種服務(wù)供給是一種組織化的活動，是通過服務(wù)機構(gòu)輸送的，因而必須以充足的護理機構(gòu)和護理人員的存在為前提。根據(jù)《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截止到2019年底，全國共有各類養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施20.4萬個，養(yǎng)老床位合計775.0萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.5張，其中全國共有注冊登記的養(yǎng)老機構(gòu)3.4萬個，床位438.8萬張。

民政部：《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，中華人民共和國民政部網(wǎng)站，http：//www.mca.gov.cn/article/sj/。但是目前我國失能老人就有4000多萬人，機構(gòu)數(shù)量及質(zhì)量遠(yuǎn)不能滿足失能老人的需求。同時，護理保險的實施需要充足的專業(yè)護理人員。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年我國失能半失能老年人口總數(shù)大致為4063萬，占老年人口比例的18.3%，按照國際標(biāo)準(zhǔn)每3個失能老人配備一名護理員推算，我國至少需要1300多萬護理員，而目前我國養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員卻不到30萬人，

代麗麗：《全國失能半失能老人4063萬 養(yǎng)老護理員需求至少15萬》，《北京晚報》2017年7月26日，社會版。難以滿足失能人員的護理服務(wù)需求。

從國際經(jīng)驗來看，日本和韓國在實施長期護理保險制度之前，歷經(jīng)10年的時間，準(zhǔn)備了比較系統(tǒng)的護理服務(wù)設(shè)施。日本通過“黃金計劃”“新黃金計劃”和“21世紀(jì)黃金計劃”，準(zhǔn)備了充足的護理機構(gòu)和護理人員。韓國政府于2002年11月提出了“老人護理機構(gòu)10年擴充計劃”，計劃每年新建100所老人護理機構(gòu)。但是計劃實施三年后的2005年9月，政府為了確保實施老年長期護理保險制度所需要的設(shè)施，修改了2002年的“老年護理機構(gòu)擴充10年計劃”，制定了“老年護理機構(gòu)綜合投資計劃”，計劃利用2006-2008年3年時間，集中投資建設(shè)919所老年護理機構(gòu)，解決老年護理機構(gòu)地區(qū)間不均衡的問題，滿足老年人入住護理機構(gòu)的需求。

[韓]李光宰：《老年長期護理保險制度政策形成過程的日韓比較》，韓國京畿：共同體出版社，2010年，第91頁。2019年，我國民政部也發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步擴大養(yǎng)老服務(wù)供給促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費的實施意見》，提出“2022年底前，培養(yǎng)培訓(xùn)1萬名養(yǎng)老院院長、200萬名養(yǎng)老護理員、10萬名專兼職老年社會工作者”。

在護理保險中是否納入失能殘疾人員，學(xué)術(shù)界也有不同的呼聲。有學(xué)者認(rèn)為對殘疾人的補貼僅僅成為政府各項工作中的一個小分支，靠殘聯(lián)與政府各部門的溝通和爭取，獲得資源的難度較大，形成的實際舉措也有限，所以有必要將重度殘疾人的護理問題整合到長期護理保險制度之中。

劉婧嬌：《從護理補貼到長護保險：中國重度殘疾人護理保障制度的發(fā)展方向》，《蘭州學(xué)刊》2020年第1期。也有學(xué)者認(rèn)為不同對象有不同的情況，在政策上區(qū)別對待是更為理性的考慮。就制度安排而言，對重度殘疾人更為合適的是社會津貼，

唐鈞：《長期照護與重度殘疾人保障》，《殘疾人研究》2019年9月。而不是社會護理保險。

從試點城市的政策來看，各地的規(guī)定也不盡相同。從政策受益者來看，多數(shù)試點政策不是專門針對老年人的，即在給付條件上沒有規(guī)定年齡限制，如青島、南通、長春等城市的試點政策。上海市限定了護理保險給付年齡，規(guī)定60周歲及以上參加職工醫(yī)療保險且已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且60周歲及以上的人員，根據(jù)老年照護統(tǒng)一需求評估的有關(guān)規(guī)定，享受不同等級的照護服務(wù)。

考慮到護理機構(gòu)數(shù)量有限及護理人員的不足，限制護理保險開啟年齡有其合理性。在未來制定統(tǒng)一政策時，有必要限制護理保險給付對象的年齡，使長期護理保險成為應(yīng)對人口老齡化的專門為老年人設(shè)計的政策。至于殘疾失能人員有必要完善現(xiàn)有的殘疾人護理服務(wù)和護理補貼制度，用社會福利和社會救助等方式為其提供針對性的、專業(yè)化的服務(wù)。長期護理保險最終給付應(yīng)該是服務(wù)，或者是直接提供服務(wù)，或者是用賠償資金購買服務(wù)，無論何種形式的服務(wù)，都需要有足夠的服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)人員，沒有這些基礎(chǔ)設(shè)施，即使建立護理保險制度，也難以實現(xiàn)保險給付，最終會陷入只有制度而沒有服務(wù)的尷尬境地。

（二）給付對象等級評定體系

為了使老年長期護理保險制度體現(xiàn)社會正當(dāng)性和公平性，必須有客觀的、合理的護理對象等級評定體系和程序。護理對象評定標(biāo)準(zhǔn)不僅是評估服務(wù)對象需求的工具，而且也關(guān)系到失能老人是否具有接受服務(wù)資格、接受何種服務(wù)的問題，進(jìn)而影響到護理資源的分配。目前，“國內(nèi)缺乏統(tǒng)一的護理對象準(zhǔn)入機制的科學(xué)評價系統(tǒng)，對于失能失智老年人沒有統(tǒng)一的分類、分級標(biāo)準(zhǔn)”。

楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學(xué)》2016年第11期。在長期護理保險政策中，生活照護服務(wù)應(yīng)處于基礎(chǔ)性地位，因而需要根據(jù)服務(wù)對象的失能等級提供相匹配的服務(wù)。

在試點城市的政策方案中，一般用日常生活活動能力評定量表來評估失能人員等級。早期的評定標(biāo)準(zhǔn)相對簡單，隨著護理保險試點事業(yè)的推進(jìn)，各地不斷修改失能人員等級評定標(biāo)準(zhǔn)。如2018年，青島市出臺了《長期照護需求等級評估實施辦法》（青人社規(guī)〔2018〕3號），不僅詳細(xì)規(guī)定了評估對象、評估機構(gòu)、評估程序，而且以附件形式配發(fā)了長期照護需求等級評估表。在能力評估中包括日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通以及社會參與等不同方面，與2012年的評估量表相比，其內(nèi)容更加詳細(xì)、更加全面，表明在全國范圍內(nèi)率先實施護理保險制度的青島市，在實踐中不斷改革和完善了這一制度。

上海市詳細(xì)規(guī)定了失能等級及其評定辦法。2018年10月，上海市發(fā)布了《老年照護統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)》（滬衛(wèi)計基層〔2018〕012號），采用國際通用的分類擬合工具，將評估結(jié)果分為：正常、照護一級、照護二級、照護三級、照護四級、照護五級、照護六級，建議至相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)就診并另行制定老年照護統(tǒng)一需求評估指南，指導(dǎo)評估員開展評估工作。2018年1月，上海市政府辦公廳發(fā)布了《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》（滬府辦規(guī)〔2018〕2號），把失能等級評估工作委托給民間組織，即依法獨立登記的社會服務(wù)機構(gòu)或企事業(yè)單位，并規(guī)定評估人員資質(zhì)、評估規(guī)范、評估方法及評估程序。

在設(shè)計護理保險制度時，需要組織不同領(lǐng)域的專家、政府官員、管理人員、機構(gòu)經(jīng)營者和具體服務(wù)人員，開發(fā)統(tǒng)一的護理保險給付對象等級評定體系，確定服務(wù)對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)。日本和韓國都制訂了全國通用、通俗易懂的反映老年人護理服務(wù)需求的統(tǒng)一的護理等級評定指標(biāo)，根據(jù)不同護理等級提供相匹配的服務(wù)。鄭秉文總結(jié)了護理保險試點三周年成效并指出：“結(jié)合民政系統(tǒng)的老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)健系統(tǒng)的老年照護評估標(biāo)準(zhǔn)，研究建立全國統(tǒng)一的失能鑒定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系、照護服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和評價體系?！?/p>

鄭秉文：《從“長期照護服務(wù)體系”視角分析長期護理保險試點三周年成效》，《中國人力資源社會保障》2019年第9期。護理等級評定標(biāo)準(zhǔn)直接決定了老年人有無資格得到護理服務(wù)，得到何種程度的服務(wù)問題，上海市和青島市的經(jīng)驗值得關(guān)注。

（三）長期護理保險制度的名稱

在未來制定統(tǒng)一政策時，有必要在明確護理保險政策目標(biāo)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一和規(guī)范政策名稱。各地實施的護理保險政策從名稱上看并不相同，青島市在2012年最初實施護理保險時，使用“長期醫(yī)療護理保險”用語，但在2018年改為“長期護理保險”，長春市則稱之為“失能人員醫(yī)療照護保險”，南通市用“基本照護保險”，上海市用“長期護理保險”，在《試點意見》中也使用“長期護理保險”一詞。在長期護理保險制度探索時期，各地試點城市可以使用不同術(shù)語，但在未來構(gòu)建統(tǒng)一的護理保險制度時，有必要統(tǒng)一制度名稱。使用的用語不同，政策內(nèi)涵就有差異，如“長期護理保險”隱含著籌資方式是保險形式，服務(wù)供給內(nèi)容主要是不可逆的長期生活照護。如果是“失能人員醫(yī)療照護保險”，給付對象是所有失能人員，服務(wù)內(nèi)容主要是醫(yī)療照護。在此，建議使用“老年長期護理保險”這一名稱，強調(diào)護理保險給付對象是老年人。

護理保險應(yīng)該成為抵御老年人失能風(fēng)險的制度保障，短期失能應(yīng)該用醫(yī)療保險來解決，失能殘疾人應(yīng)該用殘疾人保護政策去應(yīng)對?！袄夏觊L期護理保險”名稱中隱含著老年人是護理保險的給付對象，給付時間是長期的，籌資方式是國家、單位、個人共同承擔(dān)的保險方式等內(nèi)容。

二、護理保險給付內(nèi)容的規(guī)定

社會福利給付作為社會政策最后的產(chǎn)物，實則是給予社會政策對象什么的問題，長期護理保險給付也是涉及到為失能人員提供什么、如何提供的問題，即包括給付內(nèi)容和給付形式。

（一）醫(yī)療護理和生活照護

對很多老人而言，常常伴有多種慢性疾病，因而往往兼有醫(yī)療和護理服務(wù)需求。很多OECD國家把失能理解為疾病的延伸，對醫(yī)療和護理不加區(qū)分，把護理服務(wù)納入到既有的社會保障體系中。當(dāng)然也有一些國家把長期護理服務(wù)從疾病治療中分離出來，把失能視為新的社會風(fēng)險，用獨立的護理保險制度來解決失能人員照護問題。長期護理和醫(yī)療照護無論是服務(wù)對象、服務(wù)主體還是服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容都是有差異的。

從服務(wù)對象上看，醫(yī)療護理的對象一般具有治愈某種或某幾種疾病的愿望，而長期護理針對生活自理能力全部缺失或者部分缺失者;

戴衛(wèi)東：《長期護理保險——理論、制度、改革和發(fā)展》，北京：經(jīng)濟科學(xué)出版社，2014年，第2頁。從服務(wù)主體和服務(wù)機構(gòu)來看，醫(yī)療護理的服務(wù)主體為專業(yè)的疾病護理人員，服務(wù)機構(gòu)為醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)，而長期護理的服務(wù)主體比較多樣化，家庭成員、朋友以及鄰居都可以成為服務(wù)主體，服務(wù)機構(gòu)可以有護理院、居家服務(wù)機構(gòu)、日間照料中心等;曹信邦：《中國失能老人長期護理保險制度研究——基于財務(wù)均衡的視角》，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2016年，第19頁。從服務(wù)內(nèi)容上看，醫(yī)療護理是維持身體健康、防治疾病惡化的服務(wù)，包括診療、護理、營養(yǎng)、康復(fù)、功能恢復(fù)訓(xùn)練、保健教育和健康增進(jìn)服務(wù)等，而長期護理內(nèi)容包括日常生活照料服務(wù)，如做飯、擦臉、翻身等，以及洗衣、房屋清潔、出行、購物、調(diào)適社會生活關(guān)系和心理問題的社會性支持服務(wù)等。

護理保險給付包括哪些內(nèi)容，對此不同國家有不同的規(guī)定，德國和韓國把所有醫(yī)療保健服務(wù)都排除在護理保險給付之外，而在日本的介護保險中包含訪問型、康復(fù)性醫(yī)療服務(wù)。我國與德國、日本和韓國一樣，試圖要建立獨立的護理保險制度，因而在制度設(shè)計時，應(yīng)該明確醫(yī)療保險和護理保險的給付范圍，使醫(yī)療保險和護理保險在各自的范圍內(nèi)發(fā)揮最大效用。目前，從試點城市護理保險服務(wù)內(nèi)容來看，很多醫(yī)療護理被納入到護理保險之中。長春市直接使用“長期醫(yī)療照護保險”一詞，偏重醫(yī)療護理;南通市和上海市的護理保險服務(wù)內(nèi)容中也包含很多醫(yī)療護理服務(wù)內(nèi)容;青島市開始使用“長期醫(yī)療護理保險”，包含很多醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，但在2018年的新政策中改用“長期護理保險”一詞，增加了很多生活照護服務(wù)內(nèi)容。從服務(wù)機構(gòu)來看，中國是把很多醫(yī)院，包括大型醫(yī)院都納入到護理保險定點機構(gòu)中，而德國、日韓和韓國把醫(yī)院都排除在護理保險定點機構(gòu)之外。

在長期護理保險中包含很多醫(yī)療護理服務(wù)內(nèi)容，實際上是把很多醫(yī)療行為納入到護理保險給付中。在實施護理保險之前，中國只有“三無人員”或“五保戶”等特殊群體才能享受公共護理服務(wù)，多數(shù)老年人無論是醫(yī)療護理還是生活照護都排除在醫(yī)療保險之外，其費用都是由個人或家庭承擔(dān)。護理保險試點城市的決策思路是在護理保險中首先引入醫(yī)療護理，然后逐步擴大生活照護范圍。但是應(yīng)該明確的是，護理保險的保護功能是生活照護，而非醫(yī)療護理。因此，在護理保險制度設(shè)計時，對醫(yī)療保險和護理保險給付范圍如何界定，將把多大范圍內(nèi)的醫(yī)療行為納入到護理保險等問題都是需要進(jìn)一步討論和論證的問題。

（二）服務(wù)供給和現(xiàn)金給付

護理保險給付對象是失能人員，他們更多的是需要直接服務(wù)，因此護理保險給付內(nèi)容應(yīng)該是服務(wù)或以服務(wù)為主。直接的服務(wù)供給方式就是護理機構(gòu)提供直接服務(wù)，并將費用支付給服務(wù)供給者;而現(xiàn)金給付是把現(xiàn)金直接支付給服務(wù)對象，讓服務(wù)對象用以補償家庭照顧者或在市場上購買服務(wù)，這樣可以增強服務(wù)利用者的選擇權(quán)，滿足服務(wù)利用者的親和性服務(wù)需求，而且與直接的服務(wù)供給相比能夠節(jié)省更多費用。

實施獨立護理保險制度的德國、日本和韓國，在服務(wù)供給和現(xiàn)金給付方面都有不同的規(guī)定。在德國的護理保險給付中設(shè)有現(xiàn)金支付，護理人員可以是家庭成員，也可以是鄰居，而被服務(wù)人員每月從保險機構(gòu)中領(lǐng)取現(xiàn)金，用來補償護理人員提供的照護服務(wù)。在日本的介護保險中，沒有現(xiàn)金支付，被護理人員只能利用機構(gòu)或居家護理服務(wù)。韓國護理保險給付采用以服務(wù)供給為主，現(xiàn)金支付為輔的方式?，F(xiàn)金給付是有條件的，如居住在邊緣地區(qū)而無法利用機構(gòu)服務(wù)時，服務(wù)對象因身心原因難以接近而不能接受直接服務(wù)時，服務(wù)對象因住院而不能利用護理服務(wù)時，可以申請現(xiàn)金給付。近年來，一些發(fā)達(dá)國家為了加強服務(wù)利用者的自由選擇權(quán)，節(jié)省服務(wù)費用，在護理服務(wù)制度中擴大了現(xiàn)金支付的比例。埃佛斯（Evers）認(rèn)為長期護理服務(wù)具有混合經(jīng)濟特征，現(xiàn)金給付不是單純支配市場的媒介，也不是傳統(tǒng)家庭保護的回歸，更不是縮減福利國家的責(zé)任，而是在國家、市場和家庭之間謀求新的平衡的福利多元主義手段。

Evers A M，Pijl C U.Payments for care：a comparative overview，Avebury：European Center Vienna，1994，p19.

從中國護理保險試點城市的政策內(nèi)容來看，都是以服務(wù)供給為主，這符合護理保險制度的基本理念。為鼓勵居家養(yǎng)老，一些試點城市也規(guī)定了現(xiàn)金支付條款。如南通市規(guī)定，居家接受非照護服務(wù)機構(gòu)照護服務(wù)的，經(jīng)審核可以獲得補助;上海市規(guī)定，若連續(xù)接受一定時間的居家照護服務(wù)可增加一定的服務(wù)時間或現(xiàn)金補助?，F(xiàn)金支付可以緩解護理保險資金和護理機構(gòu)不足的問題，有其優(yōu)勢，但運作起來有一定難度，護理人員是否提供足夠的服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量是否讓服務(wù)利用者滿意等問題難以衡量，因而在提供現(xiàn)金給付時，如何監(jiān)控服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等都是需要深入探討的問題，否則可能會變成家庭補助，使制度產(chǎn)生變異。

三、護理保險籌資方式的選擇

“從學(xué)理上講，長期照護保險作為一項獨立的社會保險制度，應(yīng)該單獨籌資，并有穩(wěn)定的籌資渠道”。

何文炯：《長期照護保障制度建設(shè)若干問題》，《中共浙江省委黨校學(xué)報》2017年第3期。從醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)護理保險所需費用的方法是醫(yī)療保險給付范圍的擴展還是獨立的護理保險，值得探討。

（一）醫(yī)療保險中劃轉(zhuǎn)護理保險基金

用社會保險方式解決長期護理問題，主要有兩種模式：一是從公共醫(yī)療保險基金中支付護理服務(wù)費用;二是新設(shè)長期護理保險制度，采取獨立籌資、獨立運行的社會保險方式。

對失能風(fēng)險，有的國家在不改變原有的健康保險結(jié)構(gòu)的前提下，以擴大機構(gòu)護理費用支付、補貼家庭護理費用等方式不斷改革健康保險，以滿足失能人員的長期護理服務(wù)需要。如荷蘭1967年12月14日通過“特別醫(yī)療成本法案”（Exceptional Medical Expenses Act，AWBZ），并于1968年開始正式實施。該案把因慢性疾病或失能而導(dǎo)致的包括護理、機構(gòu)照護、日間照料及居家照護等服務(wù)費用納入到醫(yī)療保險給付范圍之中。

施巍巍：《發(fā)達(dá)國家老年人長期照護制度研究》，北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2012年，第115頁。美國聯(lián)邦政府的老年醫(yī)療保險計劃中支付護理院的護理費用，如2010年約71%的長期護理費用由Medicare 和Medicaid支付;

趙斌、陳曼莉：《美國Medicare 和Medicaid對長期護理服務(wù)的付費方式及對我國的啟示》，《中國衛(wèi)生政策研究》2018第8期。法國也是在健康保險中支付住院護理費用和養(yǎng)老機構(gòu)的護理費用。

以獨立的社會保險形式實施長期護理保險制度的最為典型的國家是德國、日本和韓國。1995年1月，90%的德國人參加了新的長期護理保險。護理保險參保者與醫(yī)療保險一樣都是有一定收入的被雇傭者，少數(shù)自營業(yè)者和高收入者沒有參保的義務(wù)，可自愿參加。護理保險采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險費率1995-1996年為月收入的1.0%，雇主和被雇傭者各自分擔(dān)50%，此后逐年上升，到2008年7月上升為收入的1.95%。退休人員和失業(yè)者也從年金和失業(yè)保險金中支付全額的護理保險費用。接受居家服務(wù)時，個人不承擔(dān)費用，接受機構(gòu)護理服務(wù)時，個人承擔(dān)10%的費用。

[韓]鮮佑德等：《最新老年長期護理保險制度的現(xiàn)狀和課題》，老年研究信息中心，2012年，第254-255頁。繼德國之后，日本和韓國也相繼實施了獨立的老年長期護理保險制度。在日本，介護護理服務(wù)費用總額中扣除個人承擔(dān)部分之后的剩余資金稱為給付費。給付所需費用的50%由中央政府和地方政府共同承擔(dān)，剩余部分從所征收的保險費中支付。

[韓]林基泰：《韓日老年長期護理保險制度比較與政策借鑒》，《福利咨詢教育研究》2013年第2期。在韓國，為了防止因增加新險種而帶來的國民抵制情緒，采用了在健康保險費中附加護理保險費的方式。護理保險費是以健康保險費為基礎(chǔ)而計算的，是健康保險費和護理保險費率的乘積，單位和職工各自負(fù)擔(dān)50%，居民參保者個人承擔(dān)全額費用。護理保險費率由護理保險委員會根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。2008年，護理保險費率是4.05%，2010年上升到6.55%，

[韓]鮮佑德等：《最新老年長期護理保險制度的現(xiàn)狀和課題》，第115頁。到2019年上升為8.51%。國家每年支援20%的護理費用，個人利用機構(gòu)護理服務(wù)時，承擔(dān)20%的費用，利用居家護理服務(wù)時，承擔(dān)15%的費用。

從資金構(gòu)成上看，護理保險資金應(yīng)由個人和單位繳納的保險費構(gòu)成，而日本和韓國的護理保險采用政府財政投入和保險方式相結(jié)合的形態(tài)，護理服務(wù)資金包括國家和地方政府的投入、繳納的保險費和服務(wù)利用者個人承擔(dān)的費用。日本和韓國的護理保險采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險財政需要當(dāng)期平衡。雖然以保險方式運行，但與其它社會保險所不同的是有大量的政府資金的投入。

如何籌資長期護理服務(wù)所需要的資金，如何有效利用所籌集的資金是制度持續(xù)運行的重要條件。從中國護理保險試點城市出臺的政策方案來看，護理保險籌資主要是通過醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)來實現(xiàn)的，劃轉(zhuǎn)范圍包括社會統(tǒng)籌資金和個人賬戶資金，當(dāng)然各地劃轉(zhuǎn)部分和比例都有差異?！对圏c意見》也指出護理保險的資金來源為醫(yī)療保險資金，但對劃撥比例沒有統(tǒng)一規(guī)定，由試點城市根據(jù)醫(yī)?；鸬某溆潭茸孕袥Q定。

從《試點意見》和各地試點政策來看，中國護理保險還沒有形成獨立的籌資渠道，因此，從籌資模式來說，目前中國實施的長期護理保險還難以稱之為獨立的護理保險，只能說是醫(yī)療保險給付范圍的擴展，還不是像德國、日本和韓國那樣的獨立籌資、獨立運營的護理保險制度。

（二）從醫(yī)療保險過渡到護理保險

從醫(yī)療保險資金中劃撥專項資金以支付護理服務(wù)費用，這種模式不用重新設(shè)立籌資渠道，不會增加參保者負(fù)擔(dān)，易于推行。但是這種模式有可能會導(dǎo)致護理費用擠占醫(yī)療費用，影響制度的可持續(xù)性發(fā)展問題。鄧大松等對青島市護理保險制度進(jìn)行研究，認(rèn)為“青島模式能夠減少醫(yī)療費用的支出”，但“從長遠(yuǎn)來看，依附醫(yī)療保險基金的模式必然無法承擔(dān)‘銀發(fā)大潮帶來的醫(yī)療護理需求”。

鄧大松、郭婷：《中國長期護理保險制度構(gòu)建淺析——以青島市為例》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2015年第10期。青島市實施長期護理保險，雖然“未造成醫(yī)療保險支出的過度增加，總體上處在適度范圍內(nèi)”，但“長期醫(yī)療護理保險制度的實施確實導(dǎo)致了醫(yī)療保險水平的上升”。

李曉：《青島市長期醫(yī)療護理保險制度公平性、可持續(xù)性和適度性評價》，《勞動保障世界》2015年第30期。何文炯也指出了這種制度設(shè)計存在的潛在風(fēng)險，認(rèn)為根據(jù)目前醫(yī)療保險資金的收支狀況，將部分醫(yī)療保險結(jié)余資金轉(zhuǎn)入長期護理保險之中并支付長期照護服務(wù)費用的方式，暫時是可行的，但是醫(yī)療保險資金的收支并不確定，“當(dāng)基本醫(yī)療保險基金本身收不抵支時，長期照護保險的資金從哪里來？”

何文炯：《長期照護保障制度建設(shè)若干問題》，《中共浙江省委黨校學(xué)報》2017年第3期。而且我國有的地區(qū)的醫(yī)療保險資金壓力本身就很大，“過于依賴醫(yī)?；鸬淖龇ú痪哂锌蓮?fù)制性”。

張慧芳、雷咸勝：《我國探索長期護理保險的地方實踐、經(jīng)驗總結(jié)和問題研究》，《當(dāng)代經(jīng)濟管理》2016年第9期。荊濤等利用醫(yī)療保險精算平衡理論，通過構(gòu)建動態(tài)精算模型，模擬了擴大長期護理保險試點對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行的影響，得出的結(jié)論是，2025年全國醫(yī)保支出高達(dá)32427.8億元，比試點推廣前高5605.5億元，增加近20.9%的幅度，

荊濤、邢慧霞、萬里虹、齊銥：《擴大長期護理保險試點對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響》，《保險研究》2020年第11期。屆時將有很多試點城市醫(yī)療保險累計結(jié)余會出現(xiàn)赤字，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性運行。

從長遠(yuǎn)來看，“長期護理保險制度還是有必要形成獨立籌資、獨立運行的新的社會保險形式，而不能完全依賴醫(yī)療保險資金的結(jié)余”。

李元：《我國失能老人長期照護資金規(guī)模的測算分析》，《人口學(xué)刊》2018年第5期?！翱紤]到未來中國人口老齡化趨勢嚴(yán)峻和國家財務(wù)的可負(fù)擔(dān)性與可持續(xù)性，以及權(quán)益與義務(wù)的緊密聯(lián)系，從長遠(yuǎn)看，中國應(yīng)建立一個社會保險型的長期護理制度模式?！?/p>

鄭秉文：《從“長期照護服務(wù)體系”視角分析長期護理保險試點三周年成效》，《中國人力資源社會保障》2019年第9期。在護理保險制度實施早期，因各地醫(yī)療保險基金都有剩余，可能使制度能夠維系，但隨著老齡化程度的加速和失能老人的增加，這種制度模式的可持續(xù)性值得深入探討。老年長期護理服務(wù)資金構(gòu)成應(yīng)該多元化，可由保險費、政府支援、個人負(fù)擔(dān)等部分構(gòu)成。各方承擔(dān)比例應(yīng)在利用各種數(shù)據(jù)科學(xué)測算的基礎(chǔ)上合理制定。護理保險資金專設(shè)賬戶，獨立支付，獨立運行，如果在醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)護理保險資金，有可能出現(xiàn)護理費用擠占醫(yī)療費用的現(xiàn)象，進(jìn)而會影響制度的可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)年日本和韓國建立新的老年長期護理保險制度的原因之一就是利用獨立的護理保險政策控制老年醫(yī)療費用的增長，緩解健康保險的基金危機，即建立政府、國民、服務(wù)利用者和民間部門共同承擔(dān)的老年長期護理服務(wù)制度，減少老年人醫(yī)療費用的支出，尤其是減少老年人的長期住院費用。我國制定全國統(tǒng)一的護理保險制度時，有必要借鑒國際經(jīng)驗教訓(xùn)。

四、護理保險管理體系的構(gòu)建

社會保險管理是通過特定的組織機構(gòu)和制度安排，對社會保險的各個計劃和項目進(jìn)行組織管理、監(jiān)督實施，以實現(xiàn)社會保險政策目標(biāo)的管理系統(tǒng)。在老年長期護理保險的管理體系中，應(yīng)明確政府責(zé)任義務(wù)、加強對服務(wù)供給機構(gòu)的監(jiān)督管理。

（一）政府規(guī)制

2016年12月，習(xí)近平總書記在中央財政領(lǐng)導(dǎo)小組第十四次會議上指出：“要盡快在養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量上有明顯改善，加快建立全國統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，加強養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，堅決依法依規(guī)從嚴(yán)懲處欺老、虐老行為。”

習(xí)近平：《中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十四次會議上的講話》，中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-12/21/content_5151201.htm，2016年12月21日。

長期護理保險制度的實施使護理服務(wù)環(huán)境發(fā)生巨大變化，表現(xiàn)為服務(wù)供給主體和服務(wù)資金來源的多元化。在護理服務(wù)趨于市場化的條件下，參與護理服務(wù)的主體不僅有政府部門經(jīng)營的機構(gòu)、非營利機構(gòu)，而且不少企業(yè)也參與進(jìn)來，導(dǎo)致不同部門和不同機構(gòu)之間的競爭，因而需要政府對準(zhǔn)入條件、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)過程、服務(wù)效果進(jìn)行規(guī)范，對違規(guī)行為也應(yīng)該有必要的制裁措施。在指定護理服務(wù)機構(gòu)時，對其應(yīng)有嚴(yán)格規(guī)定，對建筑、設(shè)施及人員有明確標(biāo)準(zhǔn)。目前，各地試點政策中都規(guī)定了護理保險定點機構(gòu)的準(zhǔn)入條件及責(zé)任處理條款。

從國外經(jīng)驗來看，在民間護理機構(gòu)的服務(wù)供給遠(yuǎn)不能滿足老齡化帶來的護理服務(wù)需求的條件下，往往優(yōu)先選擇通過政府規(guī)制提高護理服務(wù)質(zhì)量的方法，而不是依靠護理機構(gòu)之間的競爭來改善服務(wù)質(zhì)量。

Dana B M，David L W，Charlene H，et al.，“The effect of state regulatory stringency on nursing home quality”Health Services Research，2012，47（5）.政府規(guī)制涵蓋了對民間護理機構(gòu)的資質(zhì)審核標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)類別及項目、監(jiān)督審查和非法行為的處理辦法等規(guī)章制度。這些規(guī)制一般通過法律、政策法規(guī)和規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)等形式體現(xiàn)出來。

近年來，中國頒布了大量的有關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)的管理辦法。2013年6月，民政部發(fā)布了《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》（民政部令第49號，以下簡稱《辦法》），此后各地地方政府陸續(xù)出臺了相應(yīng)的實施辦法。該《辦法》規(guī)定養(yǎng)老機構(gòu)是為老年人提供集中居住和照料服務(wù)的機構(gòu)，服務(wù)內(nèi)容包括生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉、文化娛樂等。護理保險試點城市把很多已有的養(yǎng)老機構(gòu)指定為護理保險定點機構(gòu)，因而這些機構(gòu)自然受已有政策的約束。

（二）外部評估機制

護理機構(gòu)的評估制度可以增強社會福利機構(gòu)的運營透明度，為服務(wù)利用者提供有效信息;提高服務(wù)質(zhì)量，保障服務(wù)利用者的權(quán)利;客觀地把握社會福利機構(gòu)的實際運營狀況，為政府對福利服務(wù)領(lǐng)域的投入預(yù)算提供科學(xué)依據(jù)。對護理機構(gòu)自身而言，通過評估激勵機構(gòu)運營者的自我努力，提高服務(wù)水平，增強競爭力。護理保險定點機構(gòu)運營所需資金雖然有部分自有資金，但也有大量的政府財政和保險金的投入。這種公共資源的使用，需要確保資金使用的透明性、責(zé)任性和公正性，而這種保障是通過一定的評估制度來實現(xiàn)的。

2017年12月，國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會聯(lián)合頒布《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T 35796—2017，以下簡稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)所提供的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)基本要求、服務(wù)質(zhì)量管理等一系列問題，這是我國第一個規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的國家標(biāo)準(zhǔn)，對于我國養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展有著劃時代的意義。

民政部：《夯實養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基準(zhǔn)線 持續(xù)提升養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量——解讀國家標(biāo)準(zhǔn)“養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范”》，中華人民共和國民政部網(wǎng)站，http：//www.mca.gov.cn/article/gk/jd/201712/20171215007142.shtml，2017年12月29日?！掇k法》和《規(guī)范》也為護理服務(wù)機構(gòu)運營和質(zhì)量管理提供了依據(jù)。但是這些政策和規(guī)范對機構(gòu)運營者和服務(wù)人員行為的約束作用還沒有發(fā)揮出來，對違規(guī)行為的處罰力度也尚未顯現(xiàn)出來，因而養(yǎng)老機構(gòu)中的欺老虐老現(xiàn)象時有發(fā)生。為了真正落實《辦法》和《規(guī)范》的具體要求，提高服務(wù)質(zhì)量，有必要強化外部評估機制。

2017年3月，民政部等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動的通知》。各地依據(jù)民政部要求，都做了相應(yīng)部署并進(jìn)行了認(rèn)真的檢查。這種專項行動在發(fā)現(xiàn)問題、改善環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量方面確實起到了重要作用，但是這種行動往往有臨時性、突擊性和應(yīng)急性特點，還沒有形成專業(yè)化、制度化和常態(tài)化的評估機制。日本和韓國在實施老年長期護理保險制度以后，都重視加強和完善護理保險定點機構(gòu)的評估。在日本形成比較完善的第三方評估制度，韓國保健保險公團每兩年進(jìn)行一次護理保險定點機構(gòu)的評估，以提高護理機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

雖然，我國不斷強化養(yǎng)老機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和專項檢查活動，把不少護理保險定點機構(gòu)也納入到檢查范圍，但是其他類型的護理保險定點機構(gòu)，如對居家護理服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院的定點機構(gòu)、社區(qū)日間照料中心等都沒有開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和專項評估活動。隨著護理保險制度的深入開展，有必要對這些類型的護理服務(wù)機構(gòu)開展專門的評估活動，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。

（三）各部門之間的合作

護理保險制度是一項復(fù)雜的工程，也是一項創(chuàng)新性工程，與養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的改革有不同之處。養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險是一種制度性改革，已有覆蓋全民的制度基礎(chǔ)和服務(wù)輸送系統(tǒng)，而護理保險是全新的制度構(gòu)建，更需要各部門的協(xié)調(diào)和合作。

目前，長期護理保險制度是由新組建的國家醫(yī)療保障局推進(jìn)的，但是護理保險給付是服務(wù)或者是以服務(wù)為主，而民政部門內(nèi)部已經(jīng)形成了比較系統(tǒng)的護理服務(wù)輸送體系，有大量的護理機構(gòu)、社區(qū)居家服務(wù)中心和日間照料中心，國家醫(yī)療保障局不可能重新建立一套新的護理服務(wù)體系，只能把這種服務(wù)落在民政部門所管轄的護理機構(gòu)、社區(qū)居家服務(wù)中心之中，當(dāng)然部分護理服務(wù)可以市場化。因而在護理保險給付制度實施中，首先需要醫(yī)療保障部門與民政部門之間的合作。

同時，護理保險包括國家財政的資金注入、保費征收和給付、失能等級評估和認(rèn)定、服務(wù)輸送和管理、醫(yī)療護理和生活照護的界定、醫(yī)療保險和護理保險給付范圍的界定等諸多方面，涉及到衛(wèi)健委、老齡委、財政部、殘疾人聯(lián)合會等不同部門，不同部門之間需要協(xié)調(diào)和合作。此外，不同政策之間也需要協(xié)調(diào)。護理保險與醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、殘疾人護理補貼、五保戶供養(yǎng)等相關(guān)政策的服務(wù)對象互有交集，在推行護理保險制度時有必要協(xié)調(diào)相關(guān)政策，避免護理服務(wù)供給的重復(fù)或遺漏。

中國的社會政策運行路徑是在選擇部分地區(qū)進(jìn)行試點，不斷總結(jié)經(jīng)驗以后再形成統(tǒng)一政策并在全國范圍內(nèi)推廣。中國護理保險的試點實則是建立統(tǒng)一制度的前期準(zhǔn)備，因此更需要對試點成果的總結(jié)，把各地試點成功經(jīng)驗融合在未來的統(tǒng)一制度之中。為此，政府有必要制定首批試點、試點擴面、經(jīng)驗總結(jié)和統(tǒng)一政策等護理保險制度建設(shè)的推進(jìn)日程。