長期護(hù)理保險的“中國方案”

摘 要：作為“第六大保險”的長期護(hù)理保險終于在我國開始試點。這是將人口老齡化下老年人失能視為一個新生的社會風(fēng)險的制度應(yīng)對安排。當(dāng)前官民爭論的焦點在于中國長期護(hù)理保險的政策定型方案是什么。為了解決這個問題，首先從六個方面重點歸納了該制度的國際經(jīng)驗，其次全面評價國內(nèi)先行先試地區(qū)的長期護(hù)理保險政策，最后本著借鑒和適應(yīng)的原則，主要從政策制定與責(zé)任部門、參保對象與受益人員、保費繳納與待遇支付、申請程序與等級認(rèn)定、服務(wù)內(nèi)容與供給體系、基金管理與結(jié)算辦法、醫(yī)養(yǎng)融合與信息化建設(shè)、風(fēng)險控制與質(zhì)量監(jiān)管等16個方面嘗試設(shè)計長期護(hù)理保險的“中國方案”。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險；國際經(jīng)驗；本土實踐；中國方案

一、問題的提出

作為社會保險大家庭的一名新成員，我國“第六大險種”長期護(hù)理保險終于在15個城市開始試點。這關(guān)系到人口老齡化大背景下我國養(yǎng)老保障的可持續(xù)發(fā)展和社會保障制度的創(chuàng)新完善。按照國外制度模式，長期護(hù)理保險（Long-term Care Insurance，LTCI）分為社會化長期護(hù)理保險和商業(yè)長期護(hù)理保險兩種。目前我國試點的長期護(hù)理保險屬于社會保險。

截至目前，學(xué)術(shù)界一直存在中國長期護(hù)理保險政策定型方案的爭論。有研究認(rèn)為，第一步是建立“老年護(hù)理保險試點基金”，試點基金關(guān)鍵是整合現(xiàn)有醫(yī)保、衛(wèi)生和民政系統(tǒng)老年護(hù)理和服務(wù)有關(guān)的基金集中使用，第二步才是建立法定長期護(hù)理保險 [1 ]。也有研究提出要摒棄個人、單位、政府的多方傳統(tǒng)籌資模式，采取“個人+政府”的簡單籌資模式作為過渡性制度安排，最終走向“個人”的單一籌資模式 [2 ]。也有學(xué)者認(rèn)為不是單獨建立一套系統(tǒng)，而是直接從社會醫(yī)療保險中支付長期護(hù)理費用 [3 ]。另有學(xué)者則指出在制度建立初期，資金可以來源于醫(yī)療保險基金，不需要額外繳費；運行幾年后再在全國建立獨立的公共長期護(hù)理保險制度 [4 ]。可見，既有研究主要集中在制度模式和籌資方式兩大方面。

本文通過國際經(jīng)驗和我國試點法規(guī)條文，以及青島、長春、南通等地“先行先試”護(hù)理保險政策的分析，試圖來回答長期護(hù)理保險定型的最優(yōu)“中國方案”應(yīng)該是什么?！罢咴圏c”是我國政策過程中一個較為普遍的現(xiàn)象，但從全球政策過程的實踐和理論來看，又是一個獨特的現(xiàn)象 [5 ]。在實踐上，它具有試錯法和“船小好調(diào)頭”的優(yōu)點。有學(xué)者通過考察中國農(nóng)村醫(yī)療融資體制過去60年的演變歷史，發(fā)現(xiàn)決策者和政策倡導(dǎo)者在不斷地試錯中，通過比較學(xué)習(xí)借鑒，最終找到了令人滿意的方案以回應(yīng)不斷變化的社會環(huán)境。所以，對于快速轉(zhuǎn)型期的中國，適應(yīng)能力更至關(guān)重要 [6 ]。在理論上，匯集和提煉政策試點、政策推廣等本土政策實踐中的經(jīng)驗性知識，有利于摸索出中國政策過程的內(nèi)在邏輯，講好政策過程的“中國故事”，講透政策過程的“中國道理” [7 ]。

二、長期護(hù)理保險運行的國際經(jīng)驗

長期護(hù)理保險政策試點是我國社會保障制度創(chuàng)新的一個重要主題，也是我國社會科學(xué)一個新的研究領(lǐng)域。為了少走彎路，需要充分利用國外科學(xué)的制度資源，“這可以成為我國社會科學(xué)的有益滋養(yǎng)。要堅持洋為中用，融通各種資源，不斷推進(jìn)知識創(chuàng)新、理論創(chuàng)新、方法創(chuàng)新，深入研究關(guān)系國計民生的重大課題” [8 ]。國外長期護(hù)理保險制度建立從最早的荷蘭算起，至今將近半個世紀(jì)。移植其他國家的政策可以降低偏差，再結(jié)合自己的國情，就可以避免政策實施后可能出現(xiàn)的社會危機(jī) [9 ]。總結(jié)這些國家的制度經(jīng)驗，主要有如下幾點：

1. 規(guī)范責(zé)任機(jī)構(gòu)，多部門通力協(xié)作

各國在較長時間的討論、論證后，都頒布了長期護(hù)理保險相關(guān)法律法規(guī)，法律規(guī)定了領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運行，責(zé)任范圍主要表現(xiàn)在資金籌集、服務(wù)提供、待遇支付、申請認(rèn)定以及質(zhì)量保障等諸多方面。

2. 多元籌資渠道，以個人繳費為主

各國長期護(hù)理保險基金來源于雇主和雇員繳費、政府補貼等渠道。由于老年人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等影響，各國長期護(hù)理保險費率、政府補貼比例有較大的差異。總的來看長期護(hù)理保險基金，以個人繳費為主，財政補貼為輔。

3. 以失能老年人受益為主，遵循制度目標(biāo)

長期護(hù)理保險制度建立的初衷是為了解決人口老齡化下失能老年人的生活照料、醫(yī)療保健和心理慰藉等服務(wù)需求和收入支付的貧困化。應(yīng)該說，各國長期護(hù)理保險制度以失能老年人為主要受益對象實現(xiàn)了該制度的目標(biāo)。荷蘭、德國和盧森堡幾乎全民參保 [10 ]，日本介護(hù)保險覆蓋40歲以上國民，但受益對象以65歲及以上失能老年人為主，40—64歲參保人的護(hù)理需求則限制在癡呆、腦血管病等16種特定疾病范圍內(nèi)。以色列、韓國受益老年人較少 [11-12 ]。

4. 完備的服務(wù)供給體系，突出“三為”政策導(dǎo)向

各國服務(wù)提供體系都很重視居家護(hù)理與社區(qū)護(hù)理，遵循“預(yù)防先于照護(hù)，居家服務(wù)先于機(jī)構(gòu)服務(wù)”的理念。它既適應(yīng)了老年人離不開熟悉環(huán)境的心理需求，也便利了老年人的服務(wù)場所，還避免了住院和護(hù)理機(jī)構(gòu)的高昂費用問題。20世紀(jì)80年代開始在政府、營利組織和NGO三方供給體系中，政府退居到政策制定、引導(dǎo)改革、質(zhì)量監(jiān)管以及保證正常運營的地位，民營組織接手承擔(dān)了服務(wù)供給主體的責(zé)任?！熬蛹翌A(yù)防為先，提供服務(wù)為主，民營機(jī)構(gòu)為重”是發(fā)達(dá)國家經(jīng)歷教訓(xùn)后的政策轉(zhuǎn)向。在服務(wù)提供方式上，各國也特別注重醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合。

5. 關(guān)注弱勢群體，體現(xiàn)社會公平

不管是崇尚自由主義的歐洲國家，如荷蘭、以色列、德國、盧森堡等，還是信仰儒家文化的日本、韓國，都注重對低收入人群、生活陷入困境的老人和兒童提供保護(hù)，實行免費的護(hù)理待遇。對于沒有工資收入的人員，如無業(yè)者和兒童，保險費則由政府來承擔(dān)。對于那些經(jīng)過經(jīng)濟(jì)審查確認(rèn)其收入水平低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的人，自付費用通常可以全部或部分豁免。

6. 配套體系完善，重視“保駕”功能

上述國家長期護(hù)理保險制度都建立了比較完善的失能等級鑒定機(jī)制、服務(wù)供方遴選機(jī)制、護(hù)理員培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制以及質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，這四個機(jī)制雖然是配套體系，但也是基礎(chǔ)體系，它們是保障長期護(hù)理保險制度順利運行的“四駕馬車”。如果缺乏“保駕”機(jī)制，長期護(hù)理保險制度就不可能可持續(xù)運行，因為健全的服務(wù)供給體系始終是這個制度的核心目標(biāo)。

三、長期護(hù)理保險先行試點地區(qū)政策的評價

近幾年來，隨著我國人口老齡化程度的加重，先后有一些地方政府進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)體系創(chuàng)新，先后有山東省青島市、吉林省長春市、江蘇省南通市等出臺了失能人員社會化長期護(hù)理保險政策，而北京市海淀區(qū)實施了個人繳費、政府補貼以及商業(yè)保險公司支付的公私合作模式護(hù)理保險政策。借鑒國際經(jīng)驗，本文對青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)“先行先試”地區(qū)護(hù)理保險政策進(jìn)行全方位評價，應(yīng)該有利于當(dāng)前其他12個試點城市的政策設(shè)計和順利推行。

1. 參保對象和受益人群

參保對象。（1）政策情況。青島市長期護(hù)理保險覆蓋本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村社會醫(yī)療保險的參保人（2015年1月擴(kuò)面到新農(nóng)合），長春市和南通市都規(guī)定為本市（本級）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、本市（本級）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，海淀區(qū)城鄉(xiāng)戶籍18歲以上的居民自愿參加失能護(hù)理互助保險。（2）評價。長春市和南通市的參保對象局限在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，將參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民排除在外，有違社會公平，不利于做大基金規(guī)模，也不符合農(nóng)村失能老年人的照護(hù)服務(wù)嚴(yán)重不足的現(xiàn)實。兩地的新政策又制造了新的“碎片化”。海淀區(qū)采取公私合作模式，轄區(qū)內(nèi)公民自愿參加有一定的合理性。顯然，青島市的政策既有公平性也具備科學(xué)性。

受益人群。（1）政策規(guī)定。青島市按照《日常生活能力評定量表》評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評定，低于60分（不含60分）且有慢性疾病明確診斷的參保人。長春市規(guī)定入住定點的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，生活自理能力重度依賴的人員（按照《日常生活活動能力評定量表》評定分?jǐn)?shù)≤40分）。南通市政策是經(jīng)過不少于6個月治療，且Barthel指數(shù)評定量表得分低于40分的人員。海淀區(qū)明確了參保人達(dá)到65周歲，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估的失能老年人。（2）評價。青島市政策受益面要大于長春市和南通市。長春市規(guī)定，只有入住定點機(jī)構(gòu)的重度依賴人員政策可能造成更多的失能人員選擇住院或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，才能享受到醫(yī)療照護(hù)保險待遇，這樣可能會產(chǎn)生“社會性住院”現(xiàn)象。

2. 資金籌集與待遇支付

長期護(hù)理保險基金的籌集和保險待遇的支付，二者是該保險的重要保障。青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)的政策條文有較大的差異（表1）。

（1）從資金籌集渠道來看，青島、長春、南通三市都劃轉(zhuǎn)了一定比例的醫(yī)療保險基金，問題是如果醫(yī)?；鸾Y(jié)余較少或不夠的情況下，護(hù)理保險資金來源就缺乏可持續(xù)性。海淀區(qū)政府財政補貼減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，尤其是對弱勢群體的免費參保體現(xiàn)了社會公平與正義，同時規(guī)定個人繳費不少于15年，政府補貼不超過15年，這意味著15年后海淀區(qū)護(hù)理互助險演變成純粹的個人投保的市場行為，政府責(zé)任完全“退場”與失能社會風(fēng)險的化解機(jī)制相違背。（2）在待遇支付上，青島、南通和長春（對因病短期失能人員）按照入住服務(wù)機(jī)構(gòu)類型，長春按身份（職工與居民）、海淀按失能程度支付不同標(biāo)準(zhǔn)的待遇。因利益驅(qū)動，按入住服務(wù)機(jī)構(gòu)類型付費方式不利于“醫(yī)養(yǎng)融合”機(jī)制的建立。按不同身份付費方式仍然沿襲了其他五大社會保險的建制思維，即便是考慮到兩類人群的繳費成本，新制度建立為什么不能做出打破身份制束縛的嘗試？海淀區(qū)形成的護(hù)理互助險基金如果全部投保商業(yè)保險公司，那么可能存在商業(yè)保險的市場貶值風(fēng)險，最終政府的“兜底”責(zé)任仍然無法避免。另外，青島市個人接受居家和機(jī)構(gòu)服務(wù)自付比例均為4%，醫(yī)院專護(hù)服務(wù)自付比例為10%，而日本居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)自付比例均為10%，而韓國居家服務(wù)自付15%、機(jī)構(gòu)護(hù)理自付比例達(dá)20%。這表明了青島市長期護(hù)理險的共同保險個人比例明顯偏低，可能無法約束受益人過度消費。相反，南通市的自付比例又過高，達(dá)50%左右。

3. 服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)供給

青島市根據(jù)服務(wù)地點分為三類：第一類是居家醫(yī)療護(hù)理照料，第二類是機(jī)構(gòu)長期醫(yī)療護(hù)理，第三類是醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)。長春和南通認(rèn)定服務(wù)分為日常照料和醫(yī)療護(hù)理兩種。海淀區(qū)提供居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，以及家庭互助、志愿服務(wù)。服務(wù)供給體系上，青島市由定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)院，以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)組成，上述92%為民營機(jī)構(gòu)。長春市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)頒布的醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)定點單位共有46家，其中各類醫(yī)院25家，各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院21家，全市專業(yè)照護(hù)人員4 000多人。南通市截至2016年6月底，定點照護(hù)機(jī)構(gòu)有6家。海淀區(qū)由服務(wù)商向投保老人提供有需要的服務(wù)。由此分析，青島市養(yǎng)護(hù)服務(wù)以民營機(jī)構(gòu)為主體的做法值得提倡。長春和南通的服務(wù)供需處于失衡狀態(tài)，如何培育更多有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和護(hù)理員應(yīng)該是兩市下一步重點發(fā)展的對象。海淀區(qū)由保險公司來審核供應(yīng)商提供的服務(wù)質(zhì)量，決定買單金額的多少，有益于服務(wù)的買方市場。

4. 結(jié)算辦法與質(zhì)量監(jiān)管

青島市實行總額預(yù)付制，按床日定額包干，分為60元、170元、200元三檔。長春市實行按日包干，以及按項目范圍限價的方式管理和結(jié)算。南通市針對入住定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員，以及參保人員同時享受照護(hù)保險和醫(yī)療保險住院待遇的，都按床日定額結(jié)算；針對居家照護(hù)服務(wù)的人員，在支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)按實結(jié)算。海淀區(qū)由商業(yè)保險公司與服務(wù)供應(yīng)商之間結(jié)算。三市按床日定額包干制僅僅是根據(jù)不同類型的服務(wù)制定了給付上限，而未像德國、日本那樣根據(jù)參保人的失能等級來支付不同時長和不同價格的服務(wù)，不利于成本控制。關(guān)于質(zhì)量監(jiān)管部門，青島市和長春市是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，南通市是專門的照護(hù)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，海淀區(qū)是民政部門?？梢钥闯?，長期護(hù)理保險在三市一區(qū)實施，仍然遵循我國傳統(tǒng)的“誰家的孩子誰抱走”管理模式，哪個部門牽頭推行，哪個部門就負(fù)責(zé)監(jiān)管。其實，社保、衛(wèi)生以及民政三個職能部門在護(hù)理保險管理上各有優(yōu)缺點，應(yīng)該摒棄部門利益、齊心協(xié)力做好這個民生工程。

四、長期護(hù)理保險的“中國方案”思考

長期護(hù)理保險政策的試點和推廣需要考慮兩個方面：一方面是中國意識。雖然西方政策科學(xué)和政策執(zhí)行理論走在國內(nèi)的前頭，但我們不能盲目全部照抄國外經(jīng)驗，既要了解西方政策的理論，也要考量其本土的適應(yīng)能力。另一方面是“地方性知識” [13 ]。上述對國內(nèi)“先行先試”地區(qū)長期護(hù)理保險政策的評價，實質(zhì)是國內(nèi)經(jīng)驗的試錯總結(jié)。國際和國內(nèi)這兩種經(jīng)驗都具有普遍性但也有各自的特殊性。因此，在醞釀長期護(hù)理保險“中國方案”的過程中，不僅要學(xué)習(xí)借鑒他們的普遍性，而且應(yīng)理解適應(yīng)他們的特殊性。基于此，我國長期護(hù)理保險的政策框架的組成部分宜做如下設(shè)計。

1. 政策制定與責(zé)任部門

從《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）發(fā)文來看，雖然目前是推進(jìn)試點的指導(dǎo)意見，但正因為作為“第六大保險”制度的重要性，其中至少有三個方面有待商榷與調(diào)整。

一是文件發(fā)布的行政級別不高?！兑庖姟返奈奶柺侨松鐝d發(fā)〔2016〕80號，發(fā)文單位是人力資源社會保障部辦公廳，這是一個廳級級別文件，不是部頒文件。在我國政策管理中一直是科層制，行政級別的高低與政策出臺的號召力、下級部門的執(zhí)行力的大小呈正相關(guān)關(guān)系。如此關(guān)系到國計民生的重大制度試點，提升到由人社部、發(fā)改委等多部門聯(lián)合來發(fā)文是不是效果更好一些？

二是單方發(fā)文不利于協(xié)作。前文已述歐亞六國長期護(hù)理保險制度立法都規(guī)范了有關(guān)責(zé)任部門，而且有明確的法律條文表明各個部門的具體分工。《意見》的發(fā)布者是人力資源社會保障部辦公廳，僅此一家。與長期護(hù)理服務(wù)密切相關(guān)的衛(wèi)生、民政等部門不見蹤影。這個問題其實與第一個問題相關(guān)聯(lián)。因為人社部辦公廳無法協(xié)調(diào)衛(wèi)計委、民政部的辦公廳，所以出現(xiàn)了“孤家寡人”發(fā)布文件，導(dǎo)致實踐中缺乏部門之間分工協(xié)作。三市一區(qū)“先行先試”政策也有類似問題。

三是部門資源不能共享。2016年6月16日，國家衛(wèi)計委辦公廳、民政部辦公廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》（國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號），確定了全國50個市（區(qū)）作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位。6月27日，人社部辦公廳的人社廳發(fā)〔2016〕80號文件發(fā)布，在全國15個市開展長期護(hù)理保險制度試點。從長期護(hù)理保險本質(zhì)來說，日常生活照料、醫(yī)療保健與康復(fù)是該保險的重要服務(wù)內(nèi)容。為了使長期護(hù)理險順利推進(jìn)，本著資源共享的原則，理論上，15個護(hù)理保險試點單位可以在50個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點市中遴選產(chǎn)生。事實上，只有齊齊哈爾、蘇州、南通、青島、上海以及重慶6個護(hù)理保險試點市出現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位里，占全部護(hù)理保險試點市的40%，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點市中占12%。

很顯然，上述三個方面問題實質(zhì)上是一個根本性問題導(dǎo)致的，那就是《意見》的制定和發(fā)布者的行政層級不高。為此，全面推進(jìn)長期護(hù)理保險“中國方案”的第一步應(yīng)該做如下思考：在中央層面，由人社部牽頭，聯(lián)合發(fā)改委、衛(wèi)計委、民政部、財政部、國家稅務(wù)總局、住建部、教育部等相關(guān)部委制定《關(guān)于全面推進(jìn)長期護(hù)理保險制度建設(shè)的實施意見》上報國務(wù)院，再由國務(wù)院辦公廳討論同意后頒布文件，這樣才具有更高的法律效力。在地方上，試點推廣市政府轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院文件，人社局根據(jù)國務(wù)院文件制定符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會環(huán)境的《實施細(xì)則》，除了與上述部級部門相對應(yīng)的市級職能部門外，在業(yè)務(wù)上還需要與老齡、殘聯(lián)、土管、工商、公安、消防、紅十字、慈善總會以及商業(yè)保險公司等相關(guān)單位開展協(xié)作。

2. 參保對象與受益人員

《意見》規(guī)定，“試點階段，長期護(hù)理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群”，“以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費用”。在試點階段，以重點目標(biāo)人群為參保對象和受益對象有利于摸索經(jīng)驗，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面和受益人群。

但是，在試點擴(kuò)面和制度定型之際，有必要進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化長期護(hù)理保險政策的方案設(shè)計。截至2014年底，我國參加“新農(nóng)合”人數(shù)為7.36億人 [14 ]，到2015年底，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為6.66億人（職工為2.89億人，居民3.77億人） [15 ]，二者合計14.02億人。真正實現(xiàn)了全民參加醫(yī)療保險。在“十三五”末或“十四五”初，如果長期護(hù)理保險制度定型，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)沿著“跟從醫(yī)療保險”的原則，那么長期護(hù)理保險也等于實現(xiàn)全民覆蓋。這一方向與我國社會保障制度“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針是相一致的。全民覆蓋有利于做大“保險池”，由于城鄉(xiāng)居民的人均收入較低，也由于失能老年人的基數(shù)較大，所以，日本介護(hù)保險以40歲以上國民為參保對象的做法不符合我國國情，否則，護(hù)理保險基金收支有較大風(fēng)險，繼而財政補貼壓力過大。但是，六個國家在長期護(hù)理保險參保過程中體現(xiàn)社會公平的理念值得我們學(xué)習(xí)，針對城鄉(xiāng)低保戶和“失獨”家庭、城市“三無”人員、農(nóng)村“五?！钡确蠗l件的交不起保險費的特困者和特定人群，應(yīng)該實行減免政策。

“?；尽痹陂L期護(hù)理保險制度中可以體現(xiàn)為兩個層面：第一個層面，以65歲及以上重度失能老年人為主。第二個層面，65歲以下的參保對象，享受長期護(hù)理保險待遇的規(guī)定可以借鑒日本和韓國的政策。以長期依賴或特定病種為受益條件符合人性化、公平性的特征。目前國內(nèi)“先行先試”的三市一區(qū)還沒有做到兩個層面的決策考慮。

3. 保費繳納與待遇支付

繳納保險費形成的保險基金是社會保險待遇支付的重要來源?！兑庖姟返谄邨l指出，“試點階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險多渠道籌資機(jī)制”。通過社會醫(yī)療保險基金來劃轉(zhuǎn)長期護(hù)理保險基金的做法（表1）是否是一個創(chuàng)新，值得商榷。盡管老年長期護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)有一定的關(guān)聯(lián)，但這是對德國、盧森堡、日本和韓國“護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險”政策的一種錯誤解讀。所謂“護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險”原則，其實質(zhì)在于：一是在參保對象上，所有參加醫(yī)療保險的國民都要求參加長期護(hù)理保險；二是在征繳方式上，隨醫(yī)療保險費一起繳納；三是在基金管理上，交給醫(yī)療保險基金代管；四是在業(yè)務(wù)上，如德國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)掌握著醫(yī)療保險和護(hù)理保險參保者的檔案資料，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審查護(hù)理保險服務(wù)的申請和服務(wù)提供的效果 [16 ]。但是，這些國家長期護(hù)理保險基金的核心在于：繳費率是單獨制訂的，基金賬戶在醫(yī)?；饍?nèi)設(shè)立專門賬戶、互不透支，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的代管費用由護(hù)理保險基金支付?；谏鲜龇治稣J(rèn)識，長期護(hù)理保險制度定型時，基金籌集需遵循下列幾個原則：第一步，試點階段，可以從醫(yī)?；鸬膫€人賬戶中劃撥一定比例或全部劃轉(zhuǎn)，再加上地方政府財政補貼，形成長期護(hù)理保險基金。這是在我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢下不增加社會保險總費率的一個變通過渡的適應(yīng)方式。第二步，試點結(jié)束后全面推廣時，城鎮(zhèn)職工參保者由企業(yè)、職工共同繳費，財政適度補貼；城鄉(xiāng)居民實行個人繳費，中央和地方政府給予一定比例的財政補助。費率多少由人社部給予一個指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，各地可以上下浮動。

《意見》第八條規(guī)定，“根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等制定差別化的待遇保障政策，對符合規(guī)定的長期護(hù)理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右”。相比于日本和韓國，償付率70%是一個比較公允的標(biāo)準(zhǔn)。到制度定型時，待遇支付需要具體細(xì)化。一方面，“居家服務(wù)優(yōu)先”，接受居家護(hù)理服務(wù)者，保險待遇支付政策要有所傾斜，可以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模的過度膨脹。另一方面，做好兩個區(qū)分：首先，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的待遇差異。考慮到醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，入住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例可以稍高于入住定點養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的待遇。其次，定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院之間的待遇差異。為了與“新醫(yī)改”相銜接，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，入住定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險待遇應(yīng)高于定點醫(yī)院。目前在長期護(hù)理服務(wù)供給體系不健全的情況下，定點醫(yī)院可以接受長期護(hù)理服務(wù)，等到制度成熟后，除了三級甲等醫(yī)院可以設(shè)立附屬養(yǎng)老護(hù)理院，其他二級以下（含二級）醫(yī)院或轉(zhuǎn)行辦養(yǎng)老護(hù)理院，或老年病?？漆t(yī)院，作為正式醫(yī)院掛牌的不可以接受長期護(hù)理服務(wù)需要者，但可以與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約提供醫(yī)療保健與康復(fù)“外包”服務(wù)。

4. 申請程序與等級認(rèn)定

《意見》中目前還沒有對參保人申請服務(wù)的程序以及失能等級如何認(rèn)定的具體規(guī)定。然而，二者在長期護(hù)理保險制度中處于關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)，屬于該體系的基礎(chǔ)地位。上述六個國家的申請程序和等級認(rèn)定非常完備。國內(nèi)青島、長春和南通三市都按照《日常生活能力評定量表》的失能程度評分作為申請認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，其中，青島市為小于60分，長春市和南通市是小于等于40分。缺乏細(xì)化的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，在實踐中導(dǎo)致失能程度不同的申請人享受同一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在支付上產(chǎn)生了不同失能人員“低者高就”的待遇水平。下一步試點推廣和制度定型，申請程序和等級認(rèn)定的重要性不能忽視。

申請程序方面，可以學(xué)習(xí)日本和韓國的經(jīng)驗。等級認(rèn)定方面，可以參照日本、韓國的實踐開發(fā)出一套適合我國老年人的護(hù)理等級認(rèn)定的全國統(tǒng)一的調(diào)查表，然后計算不同失能類型的護(hù)理服務(wù)所需時間，并把服務(wù)時間換算成等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間（德國、日本）或分?jǐn)?shù)（韓國），以此來判定不同等級 [17 ]。這樣才能保證等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的合理性、客觀性和科學(xué)性。青島、長春和南通單純依據(jù)失能評分“一刀切”，這樣的等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過于單一、不科學(xué)，因為護(hù)理時間和失能程度不一定成正比例關(guān)系。

5. 服務(wù)內(nèi)容與供給體系

對于長期護(hù)理保險提供的服務(wù)內(nèi)容，《意見》沒有給出明確的規(guī)定。結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗和我國“十三五規(guī)劃”的“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”要求，針對失能老年人的生活照料、醫(yī)療保健和心理慰藉等長期護(hù)理服務(wù)，依托社區(qū)照護(hù)服務(wù)資源，重點開展居家失能老年人的助餐、助浴、購物、戶外活動以及家庭病床等服務(wù)。對于重度失能老年人，偏重醫(yī)療保健康復(fù)的入住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，偏重日常生活照料的入住定點養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。長遠(yuǎn)來看，兩種類型的機(jī)構(gòu)服務(wù)應(yīng)該向社區(qū)和家庭延伸。

《意見》第十三條要求，“引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護(hù)理服務(wù)，積極鼓勵和支持長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和平臺建設(shè)，促進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。在服務(wù)供給體系中，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院負(fù)責(zé)“托底”功能，免費提供城鄉(xiāng)特困群體、計劃生育家庭（失獨、獨生子女傷殘家庭）等照護(hù)服務(wù)；民辦營利和非營利機(jī)構(gòu)（NGO）是主導(dǎo)地位，負(fù)責(zé)提供市場化的護(hù)理服務(wù)，根據(jù)失能等級和服務(wù)時間獲得長期護(hù)理保險不同價格水平的待遇支付。但是，目前民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量嚴(yán)重不足，原因在于營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入困難。為了根本性緩解這種狀況，政府要創(chuàng)新治理措施：其一，增加公辦民營和民辦公助類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量。政府建造好養(yǎng)老院，通過招標(biāo)的方式委托給有資質(zhì)的民間機(jī)構(gòu)（集團(tuán)）來經(jīng)營。其二，在養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的起步階段，要朝著“規(guī)模效應(yīng)”方向發(fā)展。在入口上，營利性機(jī)構(gòu)與非營利性機(jī)構(gòu)同享優(yōu)惠政策；在出口上，營利性機(jī)構(gòu)收入所得稅稅率適當(dāng)提高，或者企業(yè)資產(chǎn)以一定比例的股份轉(zhuǎn)讓給政府，以便機(jī)構(gòu)終止時政府可以繼續(xù)用于公益養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。

6. 基金管理與結(jié)算辦法

《意見》第九條規(guī)定，“長期護(hù)理保險基金參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行?；饐为毠芾恚瑢？顚Ｓ谩薄Ｔ摋l文與國內(nèi)外制度政策接軌。為了降低行政管理成本，借鑒國際經(jīng)驗，長期護(hù)理保險基金由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理，但是要分賬管理，單獨核算，?？顚Ｓ?。基金運營實行現(xiàn)收現(xiàn)付。在具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦上，海淀區(qū)的經(jīng)驗值得推廣。長期護(hù)理保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為協(xié)議約定的具有合法資質(zhì)的商業(yè)保險公司（保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），負(fù)責(zé)保險金的保值增值，服務(wù)支持、運行管理與服務(wù)金支付。

費用結(jié)算方面，目前政府購買服務(wù)，商業(yè)保險公司介入后則由其與服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。對于居家服務(wù)，按照服務(wù)等級、按人計價的方式支付給服務(wù)提供方。對于機(jī)構(gòu)服務(wù)，結(jié)合不同等級的服務(wù)，按床/日費用“定額包干、結(jié)余留用、超支不補”的結(jié)算辦法給有經(jīng)營資質(zhì)的定點養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由人社、物價、民政、衛(wèi)計等部門制訂。

7. 醫(yī)養(yǎng)融合與信息化建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)融合是在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出來的。國務(wù)院要求“對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點條件的，可申請納入定點范圍，入住的參保老年人按規(guī)定享受相應(yīng)待遇?！惫P者認(rèn)為，這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方法欠妥，原因在于：一是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅成本高而且涉及醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)主體的積極性以及管理歸屬等諸多問題，結(jié)果只能是“按下葫蘆浮起瓢”。二是，醫(yī)療保險基金支付養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里患者的醫(yī)療保健服務(wù)會加重醫(yī)保基金收不抵支的負(fù)擔(dān)，醫(yī)保基金只能用于疾病治療和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。其可行的做法是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過簽訂合同的方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)“外包”合作，二者獨立運行、互不隸屬。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期或在特定情況下派出醫(yī)護(hù)人員來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展護(hù)理保健服務(wù)，可采取總額包干制和按服務(wù)等級相結(jié)合的方式由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來支付結(jié)算。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，快速、便捷和優(yōu)質(zhì)的長期護(hù)理服務(wù)更離不開信息化系統(tǒng)建設(shè)。因此，要緊密結(jié)合資本和互聯(lián)網(wǎng)，把老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)設(shè)計成一個“‘護(hù)聯(lián)網(wǎng)”，形成一個將“資金—服務(wù)—信息—科技”整合為一體的服務(wù)平臺，貫穿于居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系 [18 ]。推進(jìn)長期護(hù)理保險制度建設(shè)，建設(shè)好信息化系統(tǒng)需要政府“搭臺”，國內(nèi)外資本都來“唱戲”。

8. 風(fēng)險控制與質(zhì)量監(jiān)管

國際經(jīng)驗表明，長期護(hù)理保險制度在風(fēng)險得到有效控制和服務(wù)質(zhì)量得到較好保障的前提下，不僅能達(dá)成預(yù)期的社會政策目標(biāo)，而且在很大程度上促進(jìn)了就業(yè)和推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展 [19 ]。我國要實現(xiàn)這兩個目標(biāo)，從試點推廣開始到制度定型乃至在運行過程中，需要通過不斷的存量和增量改革來加強前文所述的“四駕馬車”配套體系建設(shè)。國內(nèi)“先行先試”地區(qū)政策還處于摸索狀態(tài)。只有建立了比較完善的失能等級鑒定機(jī)制、服務(wù)供給準(zhǔn)入機(jī)制、護(hù)理員培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制，才能降低長期護(hù)理保險的逆選擇和道德風(fēng)險。同時，積極探索與社會救助、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等政策的管理銜接，也有利于降低長期護(hù)理保險基金重復(fù)支付的風(fēng)險。如果說失能等級鑒定機(jī)制、服務(wù)供給準(zhǔn)入機(jī)制以及護(hù)理員教育培養(yǎng)機(jī)制屬于事前的質(zhì)量先導(dǎo)機(jī)制，那么，護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)制屬于事中的質(zhì)量投資機(jī)制，市場化的第三方獨立評估機(jī)構(gòu)則屬于事后的質(zhì)量檢測機(jī)制，而行政督查、行業(yè)自律以及大眾媒體監(jiān)督則是貫穿在事中、事后的質(zhì)量評價機(jī)制。這樣一整套事前、事中、事后的質(zhì)量保障體系就構(gòu)成了長期護(hù)理保險健康、可持續(xù)運行的重要動力系統(tǒng)，也是長期護(hù)理保險“中國方案”的優(yōu)先關(guān)注點和著力建設(shè)點。

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Chinas Program for Constructing the Long-term Care Insurance

DAI Weidong

Abstract：As the sixth insurance，social long-term care insurance in China has finally started pilot. This is a system arrangement for the aging of the population to consider disability as a new social risk. The ongoing debate is over Chinas long-term care insurance policy options. Furthermore，this paper deeply summarizes the international experience of the system from six aspects，evaluates comprehensively the first pilot area of long-term care insurance policies，and in line with the principle of learning and adaptation，constructs Chinas program of long-term care insurance from 16 aspects，such as policy-making and responsibility-taking departments，the insured and beneficiary，insurance payment and benefits payment，application process and grade verification，service and supply system，fund management and settlement methods，integration of medical service and medicine and informationzation construction，risk control and qualioy supervision，etc.

Key words：long-term care insurance；international experience；native practice；Chinas program