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    41例產(chǎn)后出血子宮切除術(shù)后的影響因素

    2021-07-31 07:13:58劉娟娟張春蓮趙琳蒲曉麗湯文靜
    關(guān)鍵詞:切除率孕產(chǎn)婦胎盤

    劉娟娟,張春蓮,趙琳,蒲曉麗,湯文靜

    (1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地;2.十堰市太和醫(yī)院婦產(chǎn)中心婦產(chǎn)科,湖北 十堰 442000)

    子宮切除術(shù)指將子宮器官切除,在婦科中較為常見,但在產(chǎn)科,對于育齡期女性一旦需要切除子宮常常是很棘手的問題。如遇緊急情況難治性產(chǎn)后大出血,傳統(tǒng)保守治療如子宮按摩、宮縮劑、宮腔壓迫等均無效,為了挽救孕產(chǎn)婦的生命,緊急子宮切除術(shù)是必要的治療[1]。緊急圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)(emergency peripartum hysterectomy,EPH)是一種罕見但嚴(yán)重的妊娠不良結(jié)果。對于難治性圍產(chǎn)期出血或危及生命的敗血癥,手術(shù)治療應(yīng)作為最后的手段,可能導(dǎo)致心理創(chuàng)傷、生育能力喪失、與手術(shù)相關(guān)的多器官功能衰竭和死亡的風(fēng)險,都加強(qiáng)了避免不必要的EPH的重要性[2]。部分患者需要服用雌激素來維持女性激素水平。切除子宮后,很多女性會覺得自己是“假女人”、“空女人”、“半女人”,心理焦慮、易怒、情緒失控,影響家庭的和諧與安寧[3]。因此在臨床工作中對于子宮切除相當(dāng)慎重。本研究回顧性分析我院2012年1月1日至2019年12月31日產(chǎn)后出血子宮切除的孕產(chǎn)婦的病歷資料,探尋產(chǎn)后出血子宮切除孕產(chǎn)婦臨床特點(diǎn)及高危因素、原因,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析十堰市太和醫(yī)院婦產(chǎn)中心2012年1月1日至2019年12月31日收治的孕產(chǎn)婦22 802人,期間因產(chǎn)后出血行子宮切除的孕產(chǎn)婦共41人。

    入選的41例子宮切除孕產(chǎn)婦均因產(chǎn)科因素為主而導(dǎo)致產(chǎn)后出血,在產(chǎn)后24 h內(nèi)經(jīng)補(bǔ)液輸血對癥治療、子宮按摩壓迫、宮縮劑、術(shù)中子宮動脈結(jié)扎、B-Lynch縫合、子宮動脈介入栓塞保守治療失敗后行接受子宮切除,根據(jù)檢查報告、臨床癥狀及術(shù)后離體子宮病檢結(jié)果行病因診斷。

    1.2 治療方法

    子宮切除手術(shù):麻醉成功后,常規(guī)消毒鋪巾,進(jìn)入腹腔,大紗墊排開腸管,提拉子宮,暴露左側(cè)圓韌帶,兩把中彎鉗夾左側(cè)圓韌帶,鉗間切斷,7號絲線雙重縫合殘端,同法處理右側(cè)圓韌帶。暴露左側(cè)附件,中彎鉗夾左輸卵管峽部和左側(cè)卵巢固有韌帶,鉗尖達(dá)闊韌帶無血管區(qū),切斷。7號絲線雙重縫扎殘端,同法處理右側(cè)附件。剪開膀胱反折腹膜,下推膀胱至宮頸內(nèi)口下。鉗夾切斷左宮旁疏松組織,暴露左側(cè)子宮血管,鉗夾切斷。10號絲線雙重縫合殘端,同法處理右側(cè)子宮血管。用無菌干紗條環(huán)繞宮頸,環(huán)切子宮峽部(次全子宮切除)或緊貼宮頸環(huán)形剪開引道穹窿(全子宮切除),取出子宮,縫合宮頸口或者陰道殘端。術(shù)后剖示標(biāo)本,據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果明確診斷。

    出血量的計算:選擇血色素容積測定法、紗布稱重法、休克指數(shù)來對出血量進(jìn)行計算,轉(zhuǎn)診病人由基層醫(yī)院醫(yī)生描述其出血量,納入出血量最多的為最終數(shù)據(jù)。通過計算孕婦心率與收縮壓之比得出休克指數(shù)法,規(guī)定休克指數(shù)為正常0.5;輕度休克1.0;中度休克1.0~1.5且出血量20%~30%;重度休克1.5~2.0且出血量30%~50%[4]。

    1.3 研究方法

    建立EXCEL表格錄入病歷資料信息,包括住院年份、年齡、孕周、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次、分娩方式、子宮切除主要病因、子宮切除方式、術(shù)前術(shù)中術(shù)后出血量、母兒預(yù)后、并發(fā)癥等項目。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié) 果

    2.1 一般情況

    孕產(chǎn)婦年齡為23~44歲,平均年齡為(33.2±5.4)歲,孕周為27~41 w,平均孕周為(36.4±3.2)w,孕次1~7次,平均孕次(3.5±1.5)次,產(chǎn)次0~3次,平均(1.0±0.6)次,流產(chǎn)0~5次,平均流產(chǎn)(1.6±1.4)次。

    表1 41例子宮切除孕產(chǎn)婦基本情況

    2.2 子宮切除的發(fā)生率

    十堰市太和醫(yī)院產(chǎn)科8年間總分娩數(shù)為22 802例,其中經(jīng)陰道分娩數(shù)為8098(35.51%)例,剖宮產(chǎn)分娩數(shù)14 704(64.49%)例,產(chǎn)科子宮切除率為0.179%(41/22 802),陰道分娩子宮切除率0.061%(5/8098),剖宮產(chǎn)子宮切除率0.245%(36/14 704),不同分娩方式相比子宮切除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 陰道分娩與剖宮產(chǎn)子宮切除發(fā)生率比較

    2.3 子宮切除的手術(shù)指征

    41例孕產(chǎn)婦子宮切除的直接原因均為難治性產(chǎn)后出血,子宮切除的病因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、軟產(chǎn)道裂傷、羊水栓塞,見表3。

    表3 子宮切除孕產(chǎn)婦病因構(gòu)成比[n (%)]

    2.4 孕產(chǎn)婦子宮切除出血量

    出血量最低為1200 mL,最高為9000 mL,平均出血量為(3757.32±1753.09)mL,子宮切除術(shù)后孕產(chǎn)婦止血效果顯著,術(shù)后出血量均小于100 mL。

    表4 子宮切除出血量(n)

    2.5 術(shù)后孕產(chǎn)婦并發(fā)癥

    術(shù)后孕產(chǎn)婦均存活,子宮切除術(shù)后產(chǎn)婦合并并發(fā)癥有24人,主要為失血性休克、感染(傷口感染及肺部感染)、靜脈血栓(頸靜脈血栓及下肢靜脈血栓)、機(jī)械損傷,見表5。

    表5 子宮切除術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

    2.6 母兒結(jié)局

    本研究中所有經(jīng)過子宮切除的孕產(chǎn)婦均存活,38例單胎妊娠,3例雙胎妊娠,新生兒存活38個,新生兒死亡6個,其中1例為雙胎之一死亡。

    2.7 子宮切除手術(shù)方式

    全子宮切除者5人,次全子宮切除者36人,2例子宮嚴(yán)重破裂者術(shù)中均行全子宮切除術(shù)。

    2.8 術(shù)前搶救措施

    一經(jīng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血不止或出現(xiàn)低血容量的癥狀及體征,立即采取搶救措施,主要為補(bǔ)液輸血藥物對癥處理、宮腔填塞、子宮壓縮縫合、子宮動脈結(jié)扎、盆腔動脈介入栓塞。子宮切除病例中所有孕產(chǎn)婦子宮切除術(shù)前均行補(bǔ)液、縮宮素、輸血等對癥治療,若止血效果不明顯采取進(jìn)一步措施,其中宮腔填塞5人,行介入栓塞的有3人,術(shù)中行子宮動脈結(jié)扎18人。

    3 討 論

    盡管在醫(yī)療和外科領(lǐng)域取得了進(jìn)展,然而無法控制的大出血依舊是孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因之一[5]。通過醫(yī)師在臨床上對孕產(chǎn)婦失血量等情況進(jìn)行有效評估,迅速采取止血措施。如果積極的保守?fù)尵榷紵o效,為了確保產(chǎn)婦生命安全,必要時就要實(shí)施子宮切除術(shù)[6]。回顧十堰市太和醫(yī)院8年間子宮切除的孕產(chǎn)婦,均因產(chǎn)后出血行子宮切除,由于得到及時的搶救,所有孕產(chǎn)婦均無死亡,證實(shí)子宮切除雖是一種極端的搶救方法,但在保證孕產(chǎn)婦安全方面仍意義重大。研究報道發(fā)達(dá)國家急癥子宮切除發(fā)病率在(0.6~1.3)/1000之間,發(fā)展中國家可能更高[7]。本研究顯示該院子宮切除率為0.179%(1.79/1000),雖然該院為三級甲等醫(yī)院,承擔(dān)著地區(qū)高危產(chǎn)婦的救治工作,但該院子宮切除率仍舊相對西方國家較高。

    20世紀(jì)50年代,子宮破裂引起產(chǎn)后出血是子宮切除的主要病因,20世紀(jì)80年代子宮收縮乏力是子宮切除的主要病因[8]。近期國外有研究結(jié)果顯示既往剖宮產(chǎn)手術(shù)(相對危險度[RR] 4.97,95%可信區(qū)間4.13~5.96)、輔助生殖技術(shù)(RR 5.99,95%可信區(qū)間4.42~8.11)、多胎妊娠(RR 5.03,95%可信區(qū)間3.57~7.09)和產(chǎn)婦年齡≥35歲(RR 2.69,95%可信區(qū)間2.25~3.21)是子宮切除術(shù)的主要相關(guān)因素,學(xué)者得出圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)最常見的原因是子宮收縮乏力(45.1%)和異常侵襲性胎盤(40.2%)[9]。這與本研究結(jié)果不一致,分析本研究結(jié)果,導(dǎo)致產(chǎn)后出血子宮切除的原因依次為胎盤因素、子宮收縮乏力、DIC、軟產(chǎn)道裂傷、羊水栓塞,其中胎盤因素占多數(shù),可見在中國胎盤因素已經(jīng)取代子宮破裂、子宮收縮乏力位居子宮切除第一位。造成這種改變的最主要原因是剖宮產(chǎn)率的增加,本研究中剖宮產(chǎn)子宮切除率明顯高于陰道分娩子宮切除率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),為陰道分娩的4倍左右。研究表明胎盤植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)和是否伴有前置胎盤、是否有剖宮產(chǎn)史有關(guān),當(dāng)剖宮產(chǎn)的次數(shù)為1、2、3、4、5、6次或更多,伴有剖宮產(chǎn)及前置胎盤史的胎盤植入與不伴有的發(fā)生率分別為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%[10]。近年來,隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率高、中國放開二胎政策以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,胎盤植入的發(fā)生率和診斷率也在逐漸上升[11]。這是因?yàn)樽訉m受到手術(shù)的創(chuàng)傷,當(dāng)再次懷孕時,受精卵在已經(jīng)受損的子宮內(nèi)膜著床,胎盤為了提供足夠的血液將會增加供給區(qū)域,覆蓋子宮疤痕處,從而形成兇險性前置胎盤,50%的兇險性前置胎盤會伴隨胎盤植入。胎盤植入不良事件的發(fā)生率較高。分娩時出血多,取胎困難,易失血,易造成胎兒窘迫甚至死亡。產(chǎn)婦附著的胎盤不容易剝離,或產(chǎn)后由于血竇開放不容易閉合,容易發(fā)生產(chǎn)后出血[12]。

    基于以上研究,降低子宮切除率的措施有:(1)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查:強(qiáng)調(diào)優(yōu)生優(yōu)育,避免多孕多產(chǎn),督促孕婦形成良好的產(chǎn)檢習(xí)慣,針對每次產(chǎn)檢為孕婦提供臨床建議與指導(dǎo),尤其對于高危孕婦必要時須增加產(chǎn)檢次數(shù)或臨產(chǎn)前提前住院觀察;(2)落實(shí)計劃生育宣傳:對準(zhǔn)備行人流的有生育要求的患者耐心詢問是否一定要行人流術(shù)并講解人工流產(chǎn)的危害,人流術(shù)后提供患者避孕方式的選擇指導(dǎo),避免多次人工流產(chǎn)帶來的傷害,以及術(shù)后針對性使用修復(fù)子宮內(nèi)膜藥物;(3)提高基層醫(yī)院技術(shù):本研究因子宮收縮乏力及子宮破裂轉(zhuǎn)診來我院行子宮切除的產(chǎn)婦均因基層醫(yī)院不正當(dāng)?shù)目s宮素藥物使用導(dǎo)致,加上轉(zhuǎn)診途中耗費(fèi)時間長,導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克;(4)規(guī)范剖宮產(chǎn)指征應(yīng)用:盡量避免無指征剖宮產(chǎn)[13],綜合考慮孕婦自身情況,選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞侥苡行Ы档妥訉m切除率。

    此外對于嚴(yán)重產(chǎn)后出血為了降低死亡率,子宮切除無法避免時,須做到以下幾點(diǎn):(1)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī):根據(jù)產(chǎn)婦化驗(yàn)單相關(guān)指征變化、B超檢查結(jié)果、出血量以及產(chǎn)婦出現(xiàn)的臨床反應(yīng)等,迅速了解產(chǎn)婦病情,必要時及時聯(lián)系高年資醫(yī)師協(xié)助,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,為搶救產(chǎn)婦增加寶貴的時間;(2)與產(chǎn)婦及家屬溝通病情:反復(fù)告知產(chǎn)婦病情,家屬配合醫(yī)生進(jìn)行搶救,對切除子宮做出決定,術(shù)后予以產(chǎn)婦心理疏導(dǎo),也有利于產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù),同時做好解釋工作減少不必要的醫(yī)療糾紛;(3)選擇合適的術(shù)式:子宮切除術(shù)是為了止血,一般情況下為了產(chǎn)婦生理及心理上的安慰選擇簡單快捷的次全切除,術(shù)后告知產(chǎn)婦隨診,對于宮頸損傷嚴(yán)重、胎盤植入范圍廣泛、出現(xiàn)羊水栓塞等情況時,須行全子宮切除術(shù)。全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)的選擇應(yīng)個體化。雖然子宮次全切除術(shù)可能更快,但在子宮下段和子宮頸出血,特別是在有胎盤植入或撕裂的患者中,需要切除整個子宮[14];(4)多學(xué)科協(xié)同診治:近年來,各種關(guān)于產(chǎn)后出血的指導(dǎo)方針都強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)后出血治療團(tuán)隊的建設(shè)??剖覒?yīng)包括婦產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、危重癥科和護(hù)理團(tuán)隊等,對產(chǎn)后出血進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷,分析出血原因,積極干預(yù)和治療[15]。

    綜上所述,針對產(chǎn)后出血應(yīng)該在保證安全的情況下盡可能避免子宮切除對孕產(chǎn)婦所帶來的生理及心理潛在傷害。本研究顯示降低子宮切除率須重點(diǎn)從降低剖宮產(chǎn)率及胎盤異常著床的發(fā)生著手,慎重選擇分娩方式,提高臨床醫(yī)師對異常胎盤危險因素的認(rèn)識對妊娠管理意義重大。

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