稽留流產及胎物殘留清宮后發(fā)生宮腔粘連的臨床觀察

趙旸，王華

(1.錦州醫(yī)科大學湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地婦產科;2.湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院婦產科，湖北 襄陽 441000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)又稱為Asheman綜合征，是因為子宮內膜基底層功能受損，導致子宮腔和/或宮頸管部分或全部閉塞[1]，常發(fā)生于各種宮腔操作后，尤其是與妊娠相關的手術，如各種不同類型的病理妊娠流產或引產清宮術后，IUA主要臨床表現為閉經、月經過少、盆腔疼痛、不孕、反復流產或產科并發(fā)癥等[2]，且行宮腔粘連分離術后再粘連發(fā)生率高達62.5%[3]，嚴重危害女性的生育率和生殖健康。因此有效預防宮腔粘連的發(fā)生及復發(fā)是廣大婦科臨床醫(yī)師首要待解的棘手問題。

稽留流產指胚胎死亡后仍稽留于宮腔內者，且在1～2月內無法自然排出[4]，稽留流產宮內胚胎或胎兒未能及時排除體外，胚胎機化部位子宮內膜修復不全易引起宮腔粘連[5]。胎物殘留主要是指各種原因流產、引產及分娩后，仍有部分妊娠組織殘留于宮腔等[6]，以上兩組病人我們臨床上不可避免的需要宮腔操作進行治療，故術后可能導致宮腔粘連。

為了探討稽留流產及胎物殘留行清宮術后宮腔粘連發(fā)生的情況及其臨床特征，現就以上兩組患者進行回顧性臨床分析，以期探討稽留流產及胎物殘留和宮腔粘連發(fā)生發(fā)展的相關因素，旨在為我國的宮腔粘連研究提供臨床數據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集了2014年12月至2018年11月襄陽市第一人民醫(yī)院婦科進行宮腔鏡下宮腔粘連分離術的宮腔粘連患者242例，研究組為末次妊娠是稽留流產的患者124例和對照組是末次妊娠后胎物殘留的患者118例。納入標準：入組標準：(1)所有患者經宮腔鏡檢查明確診斷為宮腔粘連；(2)年齡≤40歲；(3)兩組患者末次妊娠為稽留流產行藥流+宮腔鏡下清宮術或胎物殘留行宮腔鏡下清宮術；(4)患者有生育愿望；(5)可完成電話或門診隨訪。排除標準：(1)合并高血壓、心臟病或內分泌系統(tǒng)等慢性疾病，需長期服用藥物維持治療；(2)合并卵巢早衰或其它排卵障礙性疾??；(3)子宮畸形或男方存在不育因素；(4)未完成隨訪。

1.2 方法

1.2.1 分級標準：采用美國生育學會(AFS)評分系統(tǒng)根據粘連類型、累計宮腔范圍及月經情況進行評分，1～4分(輕度粘連)、5～8分(中度粘連)和9～12分(重度粘連)[7]。

1.2.2 手術方法：患者取膀胱截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉，使用0.9%生理鹽水作為膨宮液，根據患者病情及術中情況，聯合或不聯合使用腹腔鏡或超聲監(jiān)測。先用檢查鏡檢查宮頸管及宮腔情況，評估宮頸管及宮腔粘連部位、粘連帶性質、致密程度，然后安裝宮腔鏡操作裝置，用電極針分離粘連表面，用針形電極切除瘢痕組織，分離并保護剩余子宮內膜，直到觀察到子宮腔形態(tài)恢復正常(顯示雙側子宮角或有無輸卵管開口)，根據患者病情，宮腔放置球囊進行支撐。術后給予常規(guī)抗感染及對癥支持治療，球囊5～7 d后取出，根據粘連程度給予患者口服不同劑量雌激素和孕激素3～6個月[8]。

1.2.3 隨訪預后：建議患者在術后2個月再次行宮腔鏡檢查，以AFS評分來評估宮腔鏡粘連分離術后宮腔粘連情況，對于宮腔粘連改善明顯者，給予備孕支持，同時對所有患者進行為期1年隨訪，記錄患者術后月經改善情況、妊娠情況等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對于兩組間的正態(tài)分布數據，采用t檢驗，對于非正態(tài)分布數據的比較，采用秩和檢驗，對于兩組分類變量間的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料

兩組患者在年齡、既往孕次、中位刮宮術、月經模式、促卵泡激素(FSH)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，胎物殘留組的停經周數大于稽留流產組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

2.2 兩組患者宮腔鏡下宮腔粘連情況分析

稽留流產組和胎物殘留的主要的粘連程度均為中度粘連，主要粘連類型分別為單純宮腔粘連和宮腔合并宮頸粘連，兩組在粘連程度和粘連類型上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者宮腔鏡下臨床表現[n(%)]

2.3 兩組患者術后隨訪

二次宮腔鏡檢查結果提示：兩組輕度和中度宮腔粘連術后AFS評分下降的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組的重度宮腔粘連AFS評分下降的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在一年的隨訪我們發(fā)現兩組的妊娠率的差異無統(tǒng)計學意義，胎物殘留組的月經改善高于稽留流產組，差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后隨訪[n(%)]

3 討 論

IUA由Asheman于1948年初次報道，主要臨床表現為月經的改變，月經量少，痛經甚至停經、不孕等，其中各種終止妊娠的手術包括人工流產術及稽留流產清宮術后所致子宮內膜損傷為其主要病因。國內外文獻報道：多次刮宮操作所致的宮腔粘連發(fā)病率高達25%～30%[9-10]。對于無明顯疼痛不適且無生育要求的患者可以不予治療，但對于有癥狀且有生育要求的患者，宮腔鏡檢查可以直接對宮腔進行診斷、分類和治療，更準確地確定粘連存在、程度以及子宮內膜的質量，宮腔鏡檢查被視為首選方法[11]。但文獻報道：宮腔鏡下宮腔粘連分離術后再粘連發(fā)生率為3.1%～23.5%，重度宮腔粘連再粘連發(fā)生率可高達62.5%，給女性患者帶來了極大的身心傷害[3]810-812，所以宮腔粘連的病因學和臨床研究顯得尤為重要。

稽留流產從而引起下腹痛、陰道不規(guī)則持續(xù)流血等情況，其胎盤組織機化后與子宮壁緊密粘連，使清宮困難[12]。內分泌異常是稽留流產常見的病因[13-14]，所以本次試驗研究對象的選擇均在術后補充大劑量雌激素藥物，促進子宮內膜修復。然而對比術后月經恢復情況，研究組在月經恢復情況上差于對照組，且差異具有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過以上結果試推測稽留流產患者對雌激素藥物治療療效不佳，可能與子宮內膜不受激素誘導的內分泌環(huán)境影響。從稽留流產治療措施上分析，清宮術前米非司酮+米索前列醇聯合使用使機化妊娠組織與子宮壁剝離，藥流術后常規(guī)在宮腔鏡直視下清宮，盡量減少對子宮內膜的機械性破壞。在研究中我們發(fā)現稽留流產術后宮腔粘連發(fā)病率明顯高于胎物殘留，這可能因為稽留流產病人的宮腔粘連與自身宮腔環(huán)境、內分泌及免疫系統(tǒng)的異常密切相關。

胎物殘留多繼發(fā)于藥物流產、人工流產、自然流產、中期引產及足月順產等，據報道發(fā)病率可高達6.3%[15]，常表現為不規(guī)則陰道出血、腹痛，若未予及時處理或處理不當可導致感染、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕等，對女性生育功能及生活質量造成極大的損害[16]。對于胎物殘留的治療，目前臨床上多采用宮腔鏡直視下清宮術，明確病灶的位置、范圍，以最大程度減少對宮腔正常組織的破壞，降低二次手術及遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。但在臨床診療中發(fā)現，胎物殘留行宮腔鏡直視下清宮術后宮腔粘連的發(fā)生率仍居高不下，導致月經量少、閉經及不孕等，因此有效避免胎物殘留及其清宮后宮腔粘連的發(fā)生十分關鍵。而我們研究發(fā)現：胎物殘留患者主要粘連部位為宮腔合并宮頸粘連，可考慮是因為其殘留妊娠組織多位于子宮下段，行手術操作時對宮頸損傷較大。

綜上所述，本次研究回顧性分析了稽留流產和胎物殘留清宮后發(fā)生宮腔粘連情況。我們研究發(fā)現：兩組的主要粘連類型均為中度粘連，但稽留流產組發(fā)病率明顯高于胎物殘留組，且在行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后，稽留流產組月經改善情況低于胎物殘留組。因此，對于仍有生育要求的稽留流產和胎物殘留患者，及時落實LARC項目刻不容緩，我們在手術時及術后更應注重保護患者宮腔環(huán)境，盡可能降低宮腔粘連的發(fā)生。