連續(xù)腎替代治療醫(yī)護團隊教學培訓在重癥監(jiān)護病房的經驗

任為正，孔令雪，李欣欣，何 蕾

床邊連續(xù)性腎臟代替治療（continuous renal re?placement therapy，CRRT）是通過體外循環(huán)血液凈化技術通過彌散和（或）對流，連續(xù)、緩慢清除溶質，代謝廢物和多余液體的治療方式。 CRRT 血液循環(huán)穩(wěn)定，起初通常用于支持伴有急性腎臟損傷（acute kidney injury，AKI）或慢性腎臟疾病的重癥患者，這些患者病情危重，無法耐受間歇性血液透析。 據估計，大約70%AKI 危重患者需要使用CRRT。 隨著CRRT 技術的不斷成熟，其應用已經逐浙擴展到多臟器功能衰竭、急性全身炎癥反應綜合征、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥急性胰腺炎等急危重癥患者的搶救治療［1］。 長期以來，在多數(shù)醫(yī)院 CRRT 治療的實施均通常由腎科承擔。 隨著對CRRT 認識的逐步深入和應用指征的改變，重癥監(jiān)護病房（intensive care u?nit，ICU）及一些?？艻CU 進行CRRT 作為一種重要的治療手段已逐漸被廣大醫(yī)生所接受。 這就要求有更多的具備CRRT 資質的醫(yī)療護理人員為這些患者提供服務，其專業(yè)化培訓就顯得尤為重要。 CRRT的潛在并發(fā)癥可能與血路導管、電解質或酸堿狀態(tài)變化、容量變化、感染、出血和空氣栓塞有關［2］。 醫(yī)護團隊管理CRRT 患者需要進行全面的初始培訓，在可能的情況下進行高級培訓課程和持續(xù)的能力評估。 本文就如何培養(yǎng)合格的?？艻CU 的CRRT 治療團隊分享科室的經驗，以供參考。

1 資料與方法

1.1 建立ICU 的CRRT 教學培訓團隊 初始教學團隊組成有2 名醫(yī)生和2 名護士。 教學培訓團隊當中除擔任講師的醫(yī)護人員外，還有經驗豐富的CRRT“組長”參與，該組長通常是經驗豐富的護士，在參與較多的CRRT 治療實踐的基礎上進行CRRT運轉和使用中故障處理等額外培訓，在科室內被同事們認為是CRRT 出現(xiàn)問題時第一想到的求助人員。

1.2 設立并持續(xù)改進教學培訓計劃 在為培訓做準備工作前，檢索CRRT 應用相關文獻以及CRRT培訓相關的出版物，充分了解國際上CRRT 培訓和勝任考核相關的項目結構。 制定科室固定培訓項目，每年對課程進行按需更新。 初級培訓完成后，受訓醫(yī)生和護士必須經常接觸CRRT 患者，以獲得管理治療和有效解決常見問題所需的經驗和實踐技能。 教學培訓頻率取決于CRRT 患者的人數(shù)、人員配備需求以及醫(yī)護團隊的個人專業(yè)發(fā)展計劃。

1.3 設立分層培訓內容并進行考核評估 最初的培訓結合CRRT 設備廠家和透析專業(yè)的醫(yī)務人員對ICU 的教學團隊進行培訓，①初級培訓：初級培訓包含授課學習和床邊學習內容，基本內容涵蓋CRRT的基本原理、過濾器和電路的設置、對基本警報進行故障排除、管理血管通路，以及標準和緊急泵方式。②上崗培訓：完成初級培訓的授課后的醫(yī)護人員將被分配到床旁，帶教老師講授1 ～2 次，一對一床邊教學和實際操作，積累CRRT 經驗，學員掌握授課內容并按照詳細技能清單完成對“新手”的考核評估后上崗；③高級培訓：能夠勝任和掌握CRRT 的治療管理，培訓包括設備原理、故障排除。 完成高級培訓的勝任醫(yī)護人員即成為CRRT“組長”，在管理CRRT治療的同時加入教學培訓團隊。

1.3 統(tǒng)計分析 采用 R Studio.Inc.Version 1.1.456軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計分析，采用兩樣本t檢驗的統(tǒng)計方法，P＜0.05 認為有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

本中心自 2017 年 10 月開始對監(jiān)護和管理CRRT 患者的醫(yī)務人員進行教學培訓，截止2020 年10 月已在ICU 組織多場次教學授課和培訓，完成初學者集中授課48 學時，高級初學者培訓720 學時，勝任者培訓540 學時。 其間，監(jiān)護室增加醫(yī)生崗位2 個，醫(yī)護團隊均存在一定的人員流動，3 年累計培訓初學者醫(yī)生8 人次，護士42 人次，培訓高級初學者46 人次，勝任者20 人次。 目前 ICU 病房現(xiàn)有能掌握CRRT 教學培訓的專家2 人，CRRT 組長18 人。ICU 醫(yī)護人員94.4%完成高級初學者培訓并實施治療管理，55.6%可擔任CRRT 組長并參與教學培訓工作。 目前仍維持每年2 次的初學者集中培訓頻率，并按臨床需求和CRRT 應用情況進行一對一高級初學者和勝任者培訓，每月由精通勝任者組織討論或CRRT 專家主持討論。

表1 培訓前后監(jiān)護室醫(yī)護人員CRRT 勝任情況［n／n（%）］

3 討 論

CRRT 已經廣泛應用于諸多急危重癥患者的治療，成為ICU 的常規(guī)治療之一，這要求ICU 必須擁有?？频腃RRT 治療團隊［3］。 隨著技術的進步和循證實踐的更新，CRRT 最優(yōu)實踐所需的知識在不斷進展。 根據ICU 醫(yī)護團隊的特殊性及存在的問題，培訓可以結合多種模塊進行理論學習，模擬操作，床旁學習，并形成一套完整可持續(xù)的培訓體系將保證CRRT 治療質量，提高治療安全性［4］。

3.1 ICU 醫(yī)護團隊的特殊性 重癥醫(yī)學作為新成立的二級臨床學科，其院校教育不夠系統(tǒng)，定位也不清晰；醫(yī)療人員尚缺乏規(guī)范化培訓，對于常用的醫(yī)療設備使用培訓也缺乏系統(tǒng)性［5］。 對于開展CRRT 技術的護理培訓，則是多數(shù)參照一對一常規(guī)帶教。 缺乏統(tǒng)一性的操作技能規(guī)范，有可能導致一些不良習慣的養(yǎng)成，乃至增加不良事件的風險。 而護理帶教的目的往往只注重會操作，缺乏對設備原理的理解和對危重患者的整體監(jiān)護與評估［2］。

3.2 培訓重視度差且不夠規(guī)范 CRRT 是一項高風險、高難度的醫(yī)療工作，醫(yī)護團隊必須經過專業(yè)技術相關培訓才能勝任。 ICU 儀器設備繁多，CRRT 作為床旁運轉的機器之一，可能使部分醫(yī)護對其重視程度不夠，易發(fā)生風險。 初次CRRT 機器的培訓往往由廠家工程師進行，其關注點是以安裝、預充等設備相關的操作細節(jié)，僅從機械角度教授內容。 臨床帶教則多以一對一的老帶新為主，同樣只重視技能操作而忽視理論，一些個人習慣性操作可能會引起操作技能的不規(guī)范。 學習者在本身理論基礎就不牢固的情況下，再接受不規(guī)范的操作技能，將可能影響治療的安全性［2］。

3.3 醫(yī)護培訓脫節(jié)缺乏互補性 在實際操作中，醫(yī)生的培訓往往更多注重理論，關注CRRT 原理、使用原則、病理生理變化、監(jiān)測指標和使用目的等；而ICU 護士的培訓往往關注操作，從管路的安裝、連接、運轉到結束治療的具體操作。 這種自然形成的培訓割裂表面看起來分工明確，但關注內容的不重疊可能導致一些不良事件不能被及時的發(fā)現(xiàn)和糾正。 應在知識互補的前提下團隊內互相熟知對方領域內容，醫(yī)生熟悉機器操作的各個環(huán)節(jié)，護士同樣應當充分理解CRRT 工作原理，做到互相查漏補缺，有效預防不良事件的發(fā)生。

3.4 培訓后的勝任能力評估 評估應由設備供應者和學科CRRT 專家合作設計評價受訓者CRRT 治療模式和技術能力。 目前大多數(shù)ICU 完成一對一帶教后即經過簡單考核即獨立完成操作，缺少后續(xù)的相關評估，也缺少標準化的評估方式。 對于具有一定經驗的ICU 護士，應當有更系統(tǒng)的培訓計劃，摒棄以機器“正常運轉”為目的技能培訓。 完成初級培訓后，如何保持CRRT 勝任能力也非常重要，尤其在總治療量不大的ICU，對于CRRT 治療勝任能力的評價目前尚無統(tǒng)一標準可循，僅能通過醫(yī)療管理人員、臨床教研人員、臨床護理專家、模擬訓練專家和CRRT 護士組長共同探討制訂評價方法和操作者勝任情況。 不僅在初次培訓后評價醫(yī)護人員的勝任情況，更重要的是至少每年應重復評價［4］。 這種年度考評方式可以涵蓋多個項目，如根據某一血氣結果和治療目的調整儀器參數(shù)、一般的或高危報警如何處置、血濾置管的管理要點、如何常規(guī)下機、如何緊急結束治療等［5－6］。 截止目前，本院肝膽胰外科學部ICU 中，已有93.3%的護理人員和100%的醫(yī)生均接受了相關培訓并可以獨立完成CRRT 系統(tǒng)的安裝，運轉和管理接受治療的患者。

3.5 分層培訓計劃 可按照培訓目標和學習內容循序漸進的原則，將一個CRRT“專家”的培訓模式分為幾個學習階段：CRRT 新手，高級初學者，勝任治療，專業(yè)治療和最終成為治療專家［1］。 ICU 的醫(yī)生應具備掌握CRRT 治療的能力，而ICU 護士也應完成“勝任培訓”后開始獨立完成各項操作治療。

3.5.1 新手階段 對于CRRT 新手，因訓練量有限，對其可以完成的操作技能和治療無預期。 訓練重點為CRRT 的基本項目，例如每小時的CRRT 系統(tǒng)評價，記錄各管路壓力，計算每小時凈超量等。 治療原則，基本概念（例如溶質轉運，液體管理和抗凝劑使用）和設備管理等內容均會在 “ CRRT 新手”課程反復出現(xiàn)。 本中心為此階段的受訓者設計了約8 學時課程，涵蓋了以患者安全為主要重點進行治療的必要基礎培訓的方方面面。 培訓由CRRT 專家階段受訓者和2 位經驗豐富的CRRT 組長提供指導。 同時應該有方便易用的學習資源，本單位為新手準備了印刷手冊，也可以借助互聯(lián)網資源。 此階段培訓結束前，需要完成一份綜合技能評估清單。

3.5.2 初級階段 受訓者開始將所學的知識和觀察到的情況共同應用到他們的臨床實踐中，在臨床實踐中尋找有價值的，反復出現(xiàn)的模式。 同時應接受中級培訓，其目的是強化基本原理和解決問題的技巧。 此時受訓者需要開始擴展觀察患者對治療的反應與CRRT 管理有關的批判性思維技能。 床邊培訓是此階段的重點內容，受訓者應在CRRT 組長的監(jiān)督下完成12～24 學時的上機訓練。

3.5.3 勝任階段 此階段的受訓者可以獨立完成有計劃、有效的治療管理。 能夠應對和管理臨床實踐中經常遇到的許多情況［7］。 此階段的受訓者往往為初始CRRT 培訓后的6 個月至1 年，同時接收后續(xù)培訓。 培訓重點是CRRT 設備故障原理和排除方式，為此設計了為時4 學時的課程［1］。 處勝任階段的受訓者能夠協(xié)助進行CRRT 初學者培訓，并能夠自行擴展其 CRRT 業(yè)務學習和專業(yè)發(fā)展［5，8］。

3.5.4 精通階段 受訓者可以縱觀整個CRRT 治療的情況，而不僅僅CRRT 治療的某一部分。 這種整體觀對于更高的評估技能，批判性思維和決策能力提出了要求。 精通者需要通過高級CRRT 課程。 本中心的高級CRRT 課程涵蓋腎臟病理生理學，CRRT的最新文獻，先進的指導技能和先進的CRRT 故障排除技能等，同時包含大量的案例學習，均為與治療變化相關的復雜患者情況（流體狀態(tài)，酸堿狀態(tài)，電解質狀態(tài)和抗凝治療）。 此階段培訓不再設立固定課時，由培訓組成員每月組織專題討論實現(xiàn)。

3.5.5 專家階段 專家階段的受訓者對CRRT 的理解不僅限于治療本身，應對CRRT 會如何影響重癥患者的血液動力學、代謝、血液學和體液狀態(tài)有透徹的了解，進而可以把控包含CRRT 在內的整個患者治療過程［1］。 積累的知識和經驗可以幫助評估和解決關于CRRT 的任何問題，無需參考書面規(guī)則或準則來指導實踐。 完成此階段培訓的CRRT 專家即是培訓組的重要成員，負責整體設計和實施培訓計劃，進行受訓者年度勝任力考核等。

5 結 論

根據ICU 醫(yī)護團隊的特殊性及存在的問題，分層次多階段進行培訓，結合理論學習和臨床實踐，形成一套完整可持續(xù)的培訓體系，提高團隊CRRT 的治療能力，可保障CRRT 治療質量，提高安全性。