術(shù)中血液回收用于血管外科手術(shù)的單中心回顧性分析

陶 星，董 鵬，肖英港，朱欣艷

1886 年，Duncan 報(bào)道了世界上第一例術(shù)中血液回收（intraoperative cell salvage， IOCS），是為一例因外傷而行下肢截肢術(shù)的患者實(shí)施的，該患者成功獲救。 經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，血液回收已經(jīng)從最初的簡(jiǎn)單過(guò)濾式發(fā)展到現(xiàn)今的機(jī)械清洗式，血液質(zhì)量和回輸安全性都得到了證實(shí)［1－3］。 機(jī)械清洗式血液回收是使用血液回收機(jī)，將術(shù)野的血液抗凝后回收起來(lái)，經(jīng)過(guò)過(guò)濾、離心和充分洗滌處理后，去除大部分污染物質(zhì)，將剩余的主要成分為紅細(xì)胞的血液回輸給患者。 血管外科術(shù)中出血幾率較高，出血量大的手術(shù)較多，大部分手術(shù)都是清潔切口手術(shù)，是最佳的術(shù)中血液回收適應(yīng)證之一［4］。 本院從2000 年開始使用IOCS，現(xiàn)將近20 年IOCS 在血管外科手術(shù)中的應(yīng)用做一分析與總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2000 年 5 月至 2019 年 12 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院共為1 004 例血管外科手術(shù)實(shí)施IOCS，手術(shù)有主動(dòng)脈置換、門腔分流等開放手術(shù)，也有主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)、動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。 使用的血液回收機(jī)有 C.A.T.S（費(fèi)森尤斯）、ZITI－2000 和 ZITI－3000（北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司）、ELECTA 和XTRA（索林集團(tuán)）、Cell Saver5＋（美國(guó)血液公司）。 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于麻醉科IOCS 登記本和醫(yī)院輸血不良反應(yīng)上報(bào)記錄。

1.2 IOCS 的操作 血管外科IOCS 的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)前外科醫(yī)師預(yù)計(jì)術(shù)中失血量超過(guò)患者血容量的15%，麻醉醫(yī)師評(píng)估患者無(wú)IOCS 的絕對(duì)禁忌證，且取得患者的知情同意。 血液回收機(jī)由培訓(xùn)合格的麻醉科醫(yī)生或護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。 抗凝液是將30 000 U 肝素加入1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液中，根據(jù)出血的速度調(diào)節(jié)抗凝液的滴速，使兩者比例為100 ml 血 ∶15 ml 抗凝液。 清洗液使用 0.9%的氯化鈉溶液。 洗滌完畢的血細(xì)胞排入回輸血袋，標(biāo)記患者住院號(hào)、姓名、血量和洗滌完畢時(shí)間，交給麻醉醫(yī)師回輸。 一般情況下不建議加壓回輸血液。 如果需要快速加壓輸注，壓力不超過(guò)300 mmHg，在進(jìn)行加壓輸注前，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程將回輸血袋內(nèi)的氣體抽出，并且回輸時(shí)有專人負(fù)責(zé)看管，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)。 一般情況下自體回收血液在手術(shù)間內(nèi)回輸完畢。

1.3 數(shù)據(jù)收集方式及內(nèi)容 IOCS 的數(shù)據(jù)主要來(lái)自于兩個(gè)系統(tǒng)，一個(gè)是麻醉科IOCS 登記表，由IOCS操作者在血液回收結(jié)束后登記，包括患者的一般信息、手術(shù)名稱、回輸血量、使用機(jī)型和不良事件。 使用EXCEL 2010 對(duì)平均回輸血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用中位數(shù)表示。 另一個(gè)系統(tǒng)是醫(yī)院的醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)。 采用兩個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行收集的目的是防止漏報(bào)。

不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)四級(jí)分級(jí)。 Ⅰ級(jí)不良事件也稱為警訊事件，是指不良事件造成了患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級(jí)也稱不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；Ⅲ級(jí)也稱未造成后果事件，雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)；Ⅳ級(jí)也稱臨界錯(cuò)誤事件，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療服務(wù)。

不良事件的種類根據(jù)發(fā)生原因以及是否和患者相關(guān)分為以下幾類：記錄不完全、儀器故障、安裝操作錯(cuò)誤、影響紅細(xì)胞回輸、以及患者相關(guān)的不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 血管外科 IOCS 的一般情況 20 年共實(shí)施IOCS 1 004 例，其中 742 例進(jìn)行了回輸，占 73.8%。262 例未回輸病例中，因術(shù)中回收血量少252 例（96.2%），因血液被污染10 例（消毒液誤吸入貯血罐4 例、術(shù)中明確或懷疑術(shù)野被污染5 例、術(shù)中高度懷疑腫瘤為惡性1 例）。 回輸?shù)?42 例中，有2 例患者只完成了部分血液回收，原因是手術(shù)主要步驟完成放置術(shù)野止血材料準(zhǔn)備縫合切口時(shí)，出現(xiàn)需要再度探查等外科意外情況。 1 004 例病例中共有8 例回輸血液量超過(guò)5 000 ml，通過(guò)外周靜脈加壓回輸給患者。

2.2 各年度血液回輸?shù)睦龜?shù)和回輸量 742 例患者共回輸血液457 529 ml，回輸血量的中位數(shù)是250 ml，最高回輸血量 22 232 ml。 從 2000 年到 2007 年之間共回收33 例，因例數(shù)較少，合并在一起計(jì)算。各年度回輸血量，回輸患者數(shù)量及回輸血量中位數(shù)見圖1 和圖2。

圖1 2000 年至2019 年手術(shù)IOCS 例數(shù)和回輸率

圖2 2000 年至2019 年回輸血中位數(shù)和總回輸血量

2.3 不良事件 1 004 例 IOCS，有 298 例在記錄表備注欄中做了登記，其中有252 例是回收血少所以未回輸，26 例是日期、患者信息或回輸血量記錄不完全，5 例儀器故障均為吸引器負(fù)壓低，3 例安裝操作錯(cuò)誤，12 例影響紅細(xì)胞回輸，無(wú)患者相關(guān)的不良事件發(fā)生。 所有不良事件均為Ⅳ級(jí)，無(wú)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)不良事件發(fā)生，無(wú)患者相關(guān)的不良事件發(fā)生。

3 例安裝操作錯(cuò)誤中，有1 例是發(fā)生在術(shù)中突發(fā)大出血緊急單獨(dú)使用儲(chǔ)血罐對(duì)術(shù)野血液進(jìn)行吸引回收時(shí)，由于沒(méi)有夾閉儲(chǔ)血罐的流出端，不能建立有效的吸引回路對(duì)術(shù)野失血進(jìn)行回收；另2 例是術(shù)中突然短時(shí)間內(nèi)失血超過(guò)500 ml，大量血液瞬間被回吸收入儲(chǔ)血罐，發(fā)生了血液凝集。

12 例影響紅細(xì)胞回輸中，有2 例是在主要手術(shù)步驟結(jié)束后，術(shù)野止血完成并使用膠原類止血材料后，突發(fā)大出血。 此時(shí)之前術(shù)中回收的血液已經(jīng)回輸給患者。 因突發(fā)出血緊急啟動(dòng)第二次血液回收，后考慮到第二次回收時(shí)將術(shù)野的止血材料一并吸入血液回收系統(tǒng)，所以將第二次回收的血液廢棄。 另10 例是術(shù)野被腸液或膿液污染、消毒液進(jìn)入儲(chǔ)血罐或懷疑回輸血液中混有腫瘤細(xì)胞。

3 討 論

血管外科手術(shù)術(shù)中失血量相對(duì)較多，而且手術(shù)以非污染手術(shù)居多，所以是使用術(shù)中血液回收技術(shù)的最佳手術(shù)之一［4］。 本院血管外科手術(shù)從2000 年開始使用血液回收，至2019 年12 月，共回輸血液457 529 ml，相當(dāng)于紅細(xì)胞懸液3 050 單位。 近些年來(lái)，由于血管外科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，術(shù)中失血量明顯減少，表現(xiàn)為回輸率的下降和回輸血量中位數(shù)的降低。 但是由于血管外科術(shù)中失血風(fēng)險(xiǎn)高，不確定因素多，所以術(shù)中血液回收的使用量沒(méi)有大的變化。 有些大的血管外科手術(shù)，如主動(dòng)脈置換術(shù)，血管搭橋術(shù)，隨外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，用血量已經(jīng)明顯降低，但是術(shù)中突發(fā)的大出血還是時(shí)有發(fā)生，而血液回收機(jī)能快速啟動(dòng)回收清洗和回輸過(guò)程，省去了輸注異體血所需要的配血和取血時(shí)間，加快了救治過(guò)程。 另一方面，術(shù)中回收的血液，2，3－二磷酸甘油酸含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于庫(kù)存的同種異體紅細(xì)胞，輸入后能快速發(fā)揮攜氧釋氧功能，優(yōu)化器官功能，改善患者預(yù)后［2］。

本研究的回輸率從2011 年開始有顯著的下降，絕大多數(shù)是由于回收血量過(guò)少，這主要是由于血管外科技術(shù)水平的不斷提高和微創(chuàng)操作技術(shù)的逐步應(yīng)用，使術(shù)中失血量明顯降低。 所以在行非不可避免大出血的手術(shù)時(shí)，可以考慮首先使用儲(chǔ)血罐收集術(shù)野失血，當(dāng)達(dá)到清洗量后再安裝離心洗滌部分開始進(jìn)行清洗，達(dá)到既不影響救治又節(jié)約醫(yī)療成本的目的。

血管外科手術(shù)使用術(shù)中血液回收，尤其要預(yù)防氣栓的發(fā)生［5］。 氣栓的發(fā)生率雖然不是很高，但是死亡率極高，需要引起高度重視。 首先要明確氣栓發(fā)生的原因。 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的氣栓大都發(fā)生在失血量大、循環(huán)不穩(wěn)定的患者，此時(shí)為了糾正失血，往往要使用加壓輸血設(shè)備快速將處理過(guò)的術(shù)野回收血液回輸給患者。 血液回收機(jī)的離心罐每完成一個(gè)循環(huán)的洗滌將血液排空進(jìn)入回輸血袋時(shí)都會(huì)帶入少量空氣。 隨著多罐洗滌次數(shù)的增加，血袋內(nèi)就會(huì)積存上百毫升的空氣。 如果此時(shí)使用沒(méi)有氣泡探測(cè)功能的加壓輸血裝置直接對(duì)血袋內(nèi)血液進(jìn)行加壓輸注，就大大增加了氣栓發(fā)生的可能性。 其次要知道預(yù)防氣栓發(fā)生的辦法。 為了預(yù)防氣栓的發(fā)生，輸注時(shí)應(yīng)盡量避免加壓輸注。 如果必須進(jìn)行加壓輸注，應(yīng)當(dāng)將回輸血袋內(nèi)的血液轉(zhuǎn)移到另一個(gè)血袋后再加壓輸注，轉(zhuǎn)移的過(guò)程中注意要將空氣保留在原始的血袋中，或者將原始血袋中的空氣抽出后再進(jìn)行加壓輸注。 Linden 等的研究發(fā)現(xiàn)，在300 mmHg 壓力加壓輸注時(shí)，4 秒鐘就會(huì)有200 ml 氣體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者死亡。 通過(guò)制定并嚴(yán)格遵守預(yù)防氣栓發(fā)生的各項(xiàng)措施，可以顯著降低其發(fā)生率［6］。

外用止血材料能夠顯著減少術(shù)中和術(shù)后出血量。 但是在為血管外科患者進(jìn)行術(shù)中血液回收時(shí)，要注意避免將術(shù)野表面使用的微纖維膠原止血材料（microfibrillar collagen hemostat， MCH）吸入血液回收機(jī)內(nèi)，代表產(chǎn)品是美國(guó)Avicone 公司的Avitene。Robicsek 等報(bào)道有3%～6%的MCH 能夠通過(guò)血液回收機(jī)儲(chǔ)血罐的40 μm 濾過(guò)膜進(jìn)入患者體內(nèi)。 稍后Niebauer 等的體外研究表明，懸浮在生理鹽水中的微纖維膠原微粒，能夠?qū)е卵“寰奂?，而且這種聚集效應(yīng)呈濃度依賴性。 微纖維膠原微粒通過(guò)輸血濾器進(jìn)入犬的腎灌注模型后，腎實(shí)質(zhì)的血管周圍出現(xiàn)多灶性的炎性反應(yīng)和梗死灶。 因此，在血管外科手術(shù)中，如果使用了MCH 止血，建議停止使用血液回收［7］。 目前其他外用止血材料未見類似的研究結(jié)果。

瞬間大量出血是血管外科失血的特點(diǎn)之一。 為了防止進(jìn)入儲(chǔ)血罐的血液發(fā)生凝集，要使用肝素水或枸櫞酸進(jìn)行抗凝，其中肝素水（濃度300 U／ml）和枸櫞酸與血液的比例都是1 ml ∶15 ml，即每從術(shù)野回吸收15 ml 的血液，要配合加入1 ml 肝素水或枸櫞酸，這樣才能達(dá)到防止凝集的目的［5］。 另外，在開始回收血液前，還要預(yù)充200 ml 左右的肝素鹽水或枸櫞酸濕潤(rùn)儲(chǔ)血罐的濾網(wǎng)，避免最初進(jìn)入的血液發(fā)生凝固。

實(shí)施腹腔內(nèi)或腹膜后的血管手術(shù)時(shí)，有傷及腸道的可能性。 創(chuàng)傷或其他非清潔切口手術(shù)時(shí)，也有傷及血管引發(fā)大出血的可能。 這兩種情況下，術(shù)野血液都是污染血液，不是血液回收的絕對(duì)適應(yīng)證［8］。 此時(shí)是否使用血液回收，一直是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。 目前的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究表明，被細(xì)菌污染的血液，經(jīng)過(guò)血液回收機(jī)等處理后回輸入患者血管內(nèi)，出現(xiàn)菌血癥的可能性不大［9］。 因此在這種情況下需要掌握以下幾個(gè)原則。 首先：如果失血量不大，即使不輸血也不影響患者的生命，則不輸入任何血液；其次，如果失血量大，必須輸入血液維持患者的氧供，且有足夠的異體血供應(yīng)，同時(shí)患者無(wú)異體血輸注禁忌證，選擇輸注異體血；再次，如果術(shù)中失血量大，必須輸入血液維持患者的循環(huán)穩(wěn)定，沒(méi)有足夠的異體血供應(yīng)，或患者有異體血輸注禁忌證，此時(shí)選擇輸注術(shù)野回收的自體血。 回輸可疑污染的術(shù)野自體血要遵循下列原則：①避免直接吸入污染物，如腸內(nèi)容物；②要加大生理鹽水的清洗量；③在回輸時(shí)要經(jīng)過(guò)白細(xì)胞濾器的過(guò)濾；④要在輸注的同時(shí)使用廣譜抗菌素。

本研究的觀察結(jié)果表明，IOCS 用于血管外科手術(shù)的安全性和有效性都非常好，不良事件或患者相關(guān)不良事件的發(fā)生率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他手術(shù)的IOCS或同種異體輸血［6，10－11］。 從本研究發(fā)現(xiàn)的不良事件的發(fā)生原因來(lái)分析，主要原因是沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，其他原因還包括未及時(shí)與手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員溝通，這些原因?qū)е铝水?dāng)時(shí)的血液浪費(fèi)或阻礙了后期的總結(jié)分析工作。

和所有此類研究一樣，本研究也存在一定的局限性。 首先，因?yàn)闆](méi)有固定選項(xiàng)的不良事件上報(bào)表，每個(gè)人對(duì)不良事件的理解存在差異，所以存在漏報(bào)的可能性。 其次，有些遲發(fā)的并發(fā)癥，如游離血紅蛋白過(guò)高引起的腎損傷，可能和大手術(shù)后的其他并發(fā)癥同時(shí)出現(xiàn)，因此被歸入手術(shù)并發(fā)癥，與患者相關(guān)的不良事件有被低估的可能。

4 結(jié) 論

血管外科手術(shù)中使用血液回收，能夠減少術(shù)中失血，不良事件發(fā)生率低，患者安全性高。 嚴(yán)格培訓(xùn)，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，各方及時(shí)溝通，嚴(yán)密觀察患者，根據(jù)術(shù)中情況和當(dāng)時(shí)的供血條件，制定合理的血液管理方案，最大限度確?；颊叩陌踩院虸OCS 技術(shù)的有效性。