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    髕上入路和髕下入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折的療效對比

    2021-07-29 03:13:12馬梓元郭萬愷郭勝洋高峰王彬周小小付備剛夏勝利
    實用骨科雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:髕下髕上腓骨

    馬梓元,郭萬愷,郭勝洋,高峰,王彬,周小小,付備剛,夏勝利,*

    (1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽 550004;2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院,上海 201318)

    脛骨干骨折是創(chuàng)傷骨科常見的管狀骨骨折,每年發(fā)病率為0.169‰[1]。已有多種內(nèi)固定方式應(yīng)用于脛骨干骨折的治療中,其中交鎖髓內(nèi)釘(下文簡稱髓內(nèi)釘)憑其創(chuàng)傷小、對骨折部位血供破壞少、固定范圍廣、強(qiáng)度高及應(yīng)力遮擋小等優(yōu)勢,已成為首選內(nèi)固定術(shù)式[2-7]。一直以來,脛骨骨折髓內(nèi)釘治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路為髕下入路,自1996年Tornetta和Collins等[8]在膝關(guān)節(jié)半伸直位完成髕上入路脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)后,髕上入路越來越受到臨床醫(yī)生的青睞,隨之而來的是眾多學(xué)者對兩種入路進(jìn)行對比研究,孰優(yōu)孰劣尚存爭議。本研究回顧性分析2015年1月至2019年12月間本團(tuán)隊行髕上入路和髕下入路髓內(nèi)釘治療的148例脛骨干骨折患者,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新鮮單側(cè)脛腓骨骨折;(2)分型為AO-42型;(3)采用髕上或髕下入路行交鎖擴(kuò)髓髓內(nèi)釘內(nèi)固定;(4)隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他部位肢體骨折;(2)骨骺未閉合;(3)Gustilo Ⅲ型,軟組織損傷嚴(yán)重需先行外固定架固定者術(shù)前有膝、踝關(guān)節(jié)功能受限;(4)陳舊性脛骨干骨折;(5)合并腦梗后遺癥。

    共納入患者148例,其中男98例,女50例,年齡19~85歲;外傷102例,摔傷26例,交通傷20例;均為單側(cè)骨折,左77例,右71例。其中合并同側(cè)腓骨骨折86例,開放性骨折23例。根據(jù)脛骨干骨折AO分型,AO-42A型93例,B型36例,C型19例。受傷至手術(shù)時間為4 h~10 d。所有脛骨干骨折均使用髓內(nèi)釘固定,其中髕上入路67例(髕上組),髕下入路81例(髕下組)。兩組患者在年齡、性別、受傷機(jī)制等基本資料差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

    表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

    1.2 手術(shù)方法 所有患者入院均行脛腓骨正側(cè)位(含膝、踝關(guān)節(jié))X線片及CT掃描,并給予石膏外固定以減少繼發(fā)性損傷,觀察軟組織條件以選擇最佳手術(shù)時機(jī)。對于皮膚張力較高、脛骨骨折成角或短縮明顯者,予恢復(fù)脛骨大致對位關(guān)系及長度后,行持續(xù)跟骨牽引。

    所有患者均采用全麻,麻醉滿意后取平臥位,后消毒鋪巾,若小腿存在皮膚挫傷或張力性水泡,局部使用無菌紗布覆蓋隔離。對于脛腓骨均骨折者,術(shù)前判斷腓骨骨折是否需要固定,骨折距踝關(guān)節(jié)平面6~8 cm內(nèi)予解剖鋼板固定,或與脛骨骨折同水平者予彈性釘固定,以避免脛骨骨折短縮、延長及旋轉(zhuǎn)。對于腓骨需要固定者,若骨折粉碎程度較脛骨小,則先以腓骨骨折為中心,于小腿外側(cè)切開復(fù)位腓骨骨折,植入內(nèi)固定,透視滿意后沖洗逐層縫合,再行脛骨干骨折的內(nèi)固定,否則先行脛骨髓內(nèi)釘固定。

    選擇髕上入路植入髓內(nèi)釘者,保持膝關(guān)節(jié)屈曲15°~30°,小腿部分抬高,于膝前髕上中央行縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及肌層,沿髕骨上方切開髕上囊,進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。將髕上入路套筒沿股骨髁髕骨滑車切跡植入,至脛骨平臺前緣,沿套筒打入1枚導(dǎo)針并透視見位置滿意后,沿導(dǎo)針擴(kuò)口,然后沿隧道插入脛骨髓內(nèi)釘導(dǎo)針,同時由助手依據(jù)骨折的移位狀態(tài)對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位并維持,使髓內(nèi)釘導(dǎo)針順利穿過骨折斷端至脛骨遠(yuǎn)端并調(diào)整至合適位置。透視見導(dǎo)針位置滿意后利用軟擴(kuò)進(jìn)行擴(kuò)髓,擴(kuò)髓達(dá)到滿意直徑后插入合適長度的交鎖髓內(nèi)釘。透視見骨折復(fù)位、脛骨力線良好、髓內(nèi)釘位置滿意后,依次對遠(yuǎn)端、近端鎖孔在瞄準(zhǔn)系統(tǒng)輔助下完成交鎖,退出髕上套筒并于髓內(nèi)釘尾部安裝尾帽,逐層縫合加壓包扎。

    選擇髕下入路者,極度屈曲膝關(guān)節(jié),于膝前髕下中央行縱行切口,逐層切開分離至髕腱,于髕腱正中切開,顯露脛骨結(jié)節(jié)上方、平臺前方骨質(zhì),保持膝關(guān)節(jié)極度屈曲位,利用開口器于脛骨結(jié)節(jié)上方、平臺前方開口并插入導(dǎo)針。助手牽拉固定骨折端,進(jìn)行閉合復(fù)位并維持,將導(dǎo)針繼續(xù)插入至脛骨遠(yuǎn)端調(diào)整至合適位置,透視見導(dǎo)針位置滿意后,利用軟擴(kuò)擴(kuò)髓至合適直徑后植入相應(yīng)長度和直徑的髓內(nèi)釘,復(fù)位骨折斷端直至透視見骨折對位良好、力線滿意、內(nèi)固定位置佳,再依次在瞄準(zhǔn)系統(tǒng)輔助下完成遠(yuǎn)、近端鎖孔鎖定。最后透視滿意后安裝尾帽,大量生理鹽水沖洗各切口,確切止血,逐層縫合加壓包扎。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染,抬高患肢以助消腫。術(shù)后3 d開始主被動鍛煉下肢髖、膝及踝關(guān)節(jié),并撐拐下地,患肢不負(fù)重。術(shù)后8周開始逐漸負(fù)重,術(shù)后12周開始完全負(fù)重。出院后定期門診復(fù)查影像學(xué)。

    1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、局部切開輔助復(fù)位例數(shù)、住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果及隨訪時間。定期復(fù)查影像學(xué)判斷是否存在骨折延遲愈合(術(shù)后6~8個月骨折處仍存間隙)及畸形愈合,測量內(nèi)外翻、前后成角角度及平移短縮程度。術(shù)后1年檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)主動活動范圍差(range of motion,ROM)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分(疼痛、支撐穩(wěn)定性及活動受限程度)及美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝與后足評分,并根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果,決定是否取出脛骨髓內(nèi)釘。VAS評分:舒適無痛為0分,輕度疼痛但不影響睡眠為1~3分,中度疼痛影響睡眠為4~6分,重度疼痛無法睡眠為7~10分。AOFAS評分評價踝關(guān)節(jié)功能:90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,小于50分為差。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用IBMSPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料首先采用Shapiro-Wilk檢驗樣本是否符合正態(tài)分布并具有方差齊性,若符合使用Levene檢驗或兩獨立樣本的t檢驗,若不符合采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,對于四格表內(nèi)1

    2 結(jié) 果

    所有患者均獲隨訪,隨訪時間12~60個月,平均(24.4±11.6)個月,骨折均愈合。髕上組手術(shù)時間(86.94±17.53)min,髕下組手術(shù)時間(98.10±18.82)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。髕上組住院時間(16.99±6.37)d,髕上組住院時間(15.00±6.67)d,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    兩組的腓骨內(nèi)固定例數(shù)和局部切開輔助復(fù)位例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。髕上組2例、髕下組3例患者發(fā)生切口皮膚紅腫,清潔換藥后皮膚均一期愈合;兩組均無滲液或感染發(fā)生。兩組各有3例入院時即存在小腿及足部皮膚麻木、肌力下降等神經(jīng)損傷癥狀,住院期間予營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對癥治療,出院前癥狀均獲得緩解;兩組均無術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生。髕上組65例及髕下組77例術(shù)后3個月時獲得骨性愈合;髕上組2例及髕下組3例術(shù)后6個月仍存骨折縫隙,考慮為骨折延遲愈合,均采用去除遠(yuǎn)端交鎖釘將靜力固定改為動力固定,3個月后獲得骨性愈合;髕下組1例骨不連,使用自體骨移植后愈合。術(shù)后12個月,髕上組4例、髕下組13例發(fā)生膝前疼痛,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。髕上組2例、髕下組11例發(fā)生畸形愈合,髕上組內(nèi)外翻畸形發(fā)生率顯著低于髕下組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);髕上組1例、髕下組3例患者的前后成角小于10°,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組的脛骨干骨折均無旋轉(zhuǎn)畸形,亦未發(fā)現(xiàn)患肢存在超過1 cm的短縮,見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比(例)

    術(shù)后1年復(fù)診時,兩組VAS均達(dá)到無痛,髕上組VAS評分低于髕下組,髕上組健患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍差略小于髕下組,髕上組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分高于髕下組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組患者下肢功能指標(biāo)對比

    典型病例一為45歲男性患者,因“車禍外傷致右側(cè)小腿疼痛伴活動受限2 h”入院。入院時右小腿畸形,膝踝關(guān)節(jié)活動不能,X線及CT明確診斷為AO-42 C3型,行持續(xù)跟骨牽引。行右側(cè)髕上入路脛骨髓內(nèi)釘+腓骨彈性釘內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后預(yù)防感染,積極換藥。術(shù)后次日影像學(xué)檢查示骨折對位可,脛骨力線恢復(fù),內(nèi)固定位置佳。術(shù)后1年行走佳,Lysholm評分92分,健患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍無明顯差異(見圖1~4)。典型病例二為59歲男性患者,因“車禍外傷致左側(cè)小腿疼痛伴活動受限4 h”入院。入院時左小腿下段畸形明顯,相鄰膝踝關(guān)節(jié)不能活動,X線及CT明確診斷為AO-42 B2型,行持續(xù)跟骨牽引。行左側(cè)髕下入路脛骨髓內(nèi)釘+腓骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后預(yù)防感染,積極換藥。術(shù)后次日影像學(xué)檢查示骨折對位可,脛骨力線恢復(fù),內(nèi)固定位置滿意。術(shù)后1年左下肢活動可,Lysholm評分90分,健患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍相差5°(見圖5~7)。

    圖1 術(shù)前X線片及CT重建示脛腓骨粉碎性骨折,骨折塊分離移位 圖2 術(shù)中透視見髓內(nèi)釘導(dǎo)針經(jīng)髕上切口進(jìn)入脛骨

    圖3 術(shù)后次日X線片及CT重建示骨折對位可,內(nèi)固定位置佳 圖4 術(shù)后21個月X線片示骨折愈合

    圖5 術(shù)前X線片示脛腓骨粉碎性骨折 圖6 術(shù)后次日X線片示骨折復(fù)位,內(nèi)固定位置佳 圖7 術(shù)后12個月X線片示骨折愈合

    3 討 論

    臨床上脛骨干骨折較為多見,常由巨大暴力直接作用或間接傳導(dǎo)所致,并伴骨折斷端周圍的軟組織損傷[9]。采用手術(shù)治療脛骨干骨折目前已達(dá)成共識[5,10],旨在恢復(fù)脛骨長度、重建脛骨力線、提供堅強(qiáng)固定,為骨折的愈合及下肢功能的恢復(fù)打下堅實基礎(chǔ)。若骨折缺乏及時合理的治療,易導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連或畸形愈合,引起下肢功能障礙甚至殘疾[4,11-12]。

    手術(shù)治療脛骨干骨折時,髓內(nèi)釘技術(shù)能減少手術(shù)對骨折斷端及周圍軟組織的二次創(chuàng)傷,保護(hù)骨折處血供,減少骨折愈合的相關(guān)并發(fā)癥,降低內(nèi)固定物對皮膚軟組織的刺激[13-14]。不同于鋼板所提供偏心固定,髓內(nèi)釘中心性固定方式增加了固定力臂[10],允許骨折斷端微動,以達(dá)到生物學(xué)固定,有助于骨折愈合及支持早期下地活動,顯著提高脛骨骨折愈合率及改善功能預(yù)后[5]。本研究中所有脛骨干骨折手術(shù)切口均一期愈合,僅5例發(fā)生紅腫,無深部感染的發(fā)生;骨折愈合良好,延遲愈合發(fā)生率低,無骨不連的發(fā)生,可以認(rèn)為髓內(nèi)釘是治療脛骨干骨折中一種較為理想的固定方式。

    髕下入路一直以來都被作為脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療的標(biāo)準(zhǔn)入路[15]。但隨著研究深入,其不足之處漸漸被眾多文獻(xiàn)報道。Xu等[5,10,16]認(rèn)為髕下入路需仰臥位下極度屈曲膝關(guān)節(jié),此舉易致骨折斷端在四頭肌和腓腸肌的牽拉作用下加重移位,不利于骨折復(fù)位的維持,易導(dǎo)致骨折的成角畸形殘留。另外,髕下入路術(shù)后膝前疼痛的報道也引起眾多學(xué)者的關(guān)注,甚至有報道其發(fā)生率高達(dá)85%[17],與髕韌帶損傷[18]、腘繩肌損傷[19]、尾帽位置[20]及隱神經(jīng)髕下支損傷[17]等因素有密切相關(guān)。本研究中髕下組手術(shù)時間明顯較長,術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的內(nèi)外翻畸形共11例,發(fā)生率高達(dá)13.6%,其中以外翻畸形較多,同時隨訪1年時膝前疼痛的發(fā)生率亦較高,為16.0%,結(jié)果與Lu[16]所報道的相似。筆者分析認(rèn)為在髕下入路術(shù)中,膝關(guān)節(jié)的擺放位置增加了術(shù)中復(fù)位及透視的難度,可能是導(dǎo)致殘留外翻畸形例數(shù)較多的主要因素之一,考慮因術(shù)中膝關(guān)節(jié)在極度屈曲狀態(tài)下,不便于拍攝脛腓骨的正位片,導(dǎo)致評估導(dǎo)針在脛骨遠(yuǎn)端的位置存在一定困難,不能在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整,以至于在擴(kuò)髓插釘后遺留骨折斷端的成角。同時,髕下入路對髕韌帶的直接干擾損傷可能是術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率較高的原因之一。

    Tornetta等[8]于1996年針對脛骨近端骨折首次采用髕上入路,該法是使膝關(guān)節(jié)半伸展至20°~30°,經(jīng)股四頭肌和股骨滑車植入髓內(nèi)釘,避免了膝關(guān)節(jié)極度屈曲下股四頭肌和腓腸肌對骨折斷端的牽拉作用,簡化了骨折復(fù)位操作。自髕上入路出現(xiàn)以來,隨著深入研究發(fā)現(xiàn)其具有眾多優(yōu)勢,逐漸得到了骨科醫(yī)生們的認(rèn)同并廣泛應(yīng)用于臨床。該入路讓手術(shù)醫(yī)生無需在膝關(guān)節(jié)極度屈曲位下完成手術(shù),Xu[5]、Lu[16]和Labronici[21]等認(rèn)為這項改變意義重大,其直接降低了局部切開輔助復(fù)位率和骨折復(fù)位畸形率。之后很多學(xué)者發(fā)現(xiàn),髕上入路髓內(nèi)釘釘?shù)狼擅畹乇荛_髕韌帶,具有降低術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率的優(yōu)勢[22-24];此外,髕上入路在手術(shù)失血量[24]、手術(shù)時間[7,25]、術(shù)中透視次數(shù)[5,23]及膝踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后[24,26]等方面,表現(xiàn)均優(yōu)于髕下入路。本研究中髕上組手術(shù)時間顯著少于髕下組,骨折復(fù)位效果佳,外翻畸形僅2例;隨訪1年時雙側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM差較小,膝前疼痛發(fā)生率低于髕下組,Lysholm和AOFAS評分較高,表明術(shù)后下肢功能恢復(fù)更滿意。筆者結(jié)合術(shù)中體會,分析髕上組術(shù)后骨折外翻畸形發(fā)生率低于髕下組,主要得益于膝關(guān)節(jié)較為自然的位置,放松的肌肉直接降低復(fù)位及插入導(dǎo)針等操作的難度,且患側(cè)小腿較貼近手術(shù)臺有利于拍攝脛腓骨正位X線片以判斷導(dǎo)針位置是否與脛骨力線吻合;另外,髕上入路使髕韌帶免受手術(shù)創(chuàng)傷,顯著降低膝前疼痛程度。故筆者認(rèn)為髕上入路是髓內(nèi)固定治療脛骨干骨折較為安全有效的手術(shù)入路。

    但也有文獻(xiàn)對髕上入路報道了不同的觀點。Cui等[27]利用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分分析兩種入路的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)在肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性和拐杖需求率等評分項中,兩者無明顯差異,且髕下組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍大于髕上組。Yang等[24]也報道了兩種入路下骨不連或延遲愈合無顯著差異。除此之外,Cequeira等[28]在10具尸體標(biāo)本上重現(xiàn)髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定,發(fā)現(xiàn)5具存在Hoffa髕下脂肪墊病變和股骨滑車軟骨損傷。但Gelbke等[29]利用傳感器分析,得出髕上入路釘?shù)缹x股關(guān)節(jié)的峰值壓力遠(yuǎn)低于損傷關(guān)節(jié)軟骨的閾值,認(rèn)為髕上入路是安全的。Rehman等[30]報道1例年輕患者行髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)后3個月,脛骨進(jìn)針處軟骨出現(xiàn)異位骨化,其強(qiáng)調(diào)術(shù)后用1~2 L生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔以清除骨頭碎屑,可能有利于減少異位骨化的發(fā)生。筆者在脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)中,固定完成后均使用500 mL生理鹽水清洗釘?shù)浪谇锌?,術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)患者存在關(guān)節(jié)疼痛、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。

    綜上所述,在脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療中,髕上入路可令下肢放置在較為自然的位置以放松肌肉,無需在膝關(guān)節(jié)極度屈曲的狀態(tài)下開口植釘;對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位及維持,均較髕下入路有效且方便;膝關(guān)節(jié)稍抬高于手術(shù)臺面,不需極度屈曲垂直于手術(shù)臺,有利于術(shù)中C型臂透視觀察脛骨正位,能準(zhǔn)確判斷骨折的復(fù)位質(zhì)量,尤其導(dǎo)針在脛骨遠(yuǎn)端的位置,避免反復(fù)復(fù)位和插釘帶來的醫(yī)源性損傷,從而提高骨折的復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量,減少不良并發(fā)癥的發(fā)生;同時,髕上入路雖經(jīng)膝關(guān)節(jié)腔插釘,但經(jīng)充分灌洗清除骨屑后,并未發(fā)現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)感染及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,故認(rèn)為髕上入路是脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療時一種安全有效的入路選擇。

    本研究存在一些不足之處:(1)本研究病例例數(shù)偏少,部分?jǐn)?shù)據(jù)數(shù)值<5,SPSS分析時需校正;(2)研究為回顧性研究,存在選擇性偏倚;(3)平均隨訪時間較短,缺乏中長期隨訪;(4)本研究未對兩種入路下可能損傷的部位及具體機(jī)制作深入探討。

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