不同手術(shù)入路結(jié)合微型解剖鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折療效比較

徐敏，熊緒，王超，李浩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院骨科，江西 南昌 330002)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折常由直接暴力造成，可伴有或不伴有關(guān)節(jié)脫位。目前認為骨折移位≥5 mm或者骨折移位≥3 mm但對功能要求高者考慮手術(shù)治療，臨床仍沒有一種手術(shù)方案作為金標準[1]。切開復位聯(lián)合鋼板、空心螺釘及錨釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折是最為常見的治療方式，研究證實，鎖定鋼板的力學穩(wěn)定性最佳[2-3]。近些年，隨著微創(chuàng)理念、器械的發(fā)展，肱骨大結(jié)節(jié)微型解剖鋼板應用取得了良好的臨床效果[4-5]。肱骨大結(jié)節(jié)切開復位內(nèi)固定手術(shù)入路主要有經(jīng)三角肌入路和經(jīng)三角肌胸大肌入路[6]，兩種手術(shù)入路臨床使用各有其優(yōu)缺點，目前尚無統(tǒng)一的標準。本研究對比分析2017年1月至2020年1月解放軍第908醫(yī)院收治的31例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者經(jīng)三角肌入路或經(jīng)三角肌胸大肌入路結(jié)合微型解剖鋼板治療的臨床療效，為選擇更好的手術(shù)入路方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2020年1月我院收治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者31例，納入標準：(1)急性外傷史，病史、體征及輔助檢查(X線或CT)確診為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，合并或不合并肩關(guān)節(jié)脫位；(2)X線或CT檢查提示骨折移位5 mm及以上；(3)手術(shù)使用微型解剖鋼板治療。排除標準：(1)合并鄰近血管神經(jīng)損傷；(2)合并肱骨近端其他部分骨折；(3)存在陳舊性肩部外傷及其他導致肩部功能受限疾病。納入此次研究的31例患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分為經(jīng)三角肌入路組(A組)和經(jīng)三角肌胸大肌入路組(B組)。A組18例，男7例，女11例，年齡23～78歲，平均(46.56±15.80)歲，合并肩關(guān)節(jié)脫位12例，骨折Mutch分型：撕脫型11例，劈裂型7例，隨訪時間為(8.9±2.5)個月。B組13例，男6例，女7例，年齡29～73歲，平均(48.08±18.36)歲，合并肩關(guān)節(jié)脫位8例，骨折Mutch分型：撕脫型8例，劈裂型5例，隨訪時間為(8.6±3.5)個月。兩組在性別比例、年齡、有無合并肩關(guān)節(jié)脫位、骨折分型以及隨訪時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 方法 由同一治療組醫(yī)生完成手術(shù)。內(nèi)固定材料：肱骨大結(jié)節(jié)微型解剖鋼板。

1.2.1 手術(shù)方法 A組：全身麻醉或頸叢麻醉后，采用沙灘椅體位，術(shù)區(qū)消毒鋪單。從肩峰外側(cè)緣開始做縱行切口，長度控制在4～5 cm左右，于三角肌前外1/3間隙劈開三角肌，在遠端縫一絲線作為標記，避免過度牽拉損傷橫行的腋神經(jīng)。劈開三角肌下囊后可暴露肱骨大結(jié)節(jié)，直視下復位肱骨大結(jié)節(jié)骨塊，2枚克氏針臨時固定。根據(jù)大結(jié)節(jié)骨折塊的部位及大小，調(diào)整新型肱骨大結(jié)節(jié)微型鋼板前后位置及高度，透視觀察骨折塊復位情況及鋼板放置位置，后行螺釘固定。通過1-0縫線將肩袖縫合固定于鋼板縫線孔，活動肩關(guān)節(jié)，檢查鋼板與肩峰有無撞擊及大結(jié)節(jié)骨塊固定的穩(wěn)定性，沖洗后逐層縫合傷口。

B組：全麻或者頸叢麻醉下，采用仰臥位，沿三角肌內(nèi)側(cè)緣做一縱行切口，方向自喙突向肱骨外上髁延伸，逐層暴露，顯露三角肌與胸大肌肌間隙，避免損傷頭靜脈，自間隙內(nèi)進入，旋轉(zhuǎn)肱骨遠端顯露大結(jié)節(jié)。后續(xù)手術(shù)操作同前一組。當肱骨大結(jié)節(jié)后方暴露及縫合存在困難時，通過將縫合線從岡上肌腱的前部逐步縫合到岡下肌腱的后部。

1.2.2 術(shù)后處理 預防性使用二代頭孢抗生素1 d，術(shù)后1 d行肘腕關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后1～2周后開始無明顯疼痛情況下被動活動，術(shù)后3～4周后行主動活動，8～12周逐漸行全方位活動和抗阻力訓練。

1.3 評價指標 比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前，術(shù)后1、3、7、14d，術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評價。術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時采用肩關(guān)節(jié)的Constant-Murley功能評分[7]。影像學評估：術(shù)后第1天以及術(shù)后每4周進行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查，直至骨折愈合。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度均顯著低于B組(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組疼痛評分及肩關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，A組VAS評分在術(shù)后早期(1、3、7d)顯著低于B組，但在術(shù)后14 d、術(shù)后1個月、3個月、6個月及末次隨訪時兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后1個月時A組Constant-Murley評分較B組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個月及末次隨訪時兩組Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者VAS疼痛評分均值隨術(shù)后時間逐漸減小，Constant-Murley評分逐漸增加，術(shù)后不同隨訪時間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2～3)。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后Constant-Murley評分比較分)

2.3 兩組影像學結(jié)果比較 B組出現(xiàn)骨折移位1例，移位5 mm，出現(xiàn)時間為術(shù)后1周，經(jīng)外展固定保守觀察后功能恢復可。余患者骨折均愈合。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組出現(xiàn)一過性腋神經(jīng)麻痹1例，術(shù)后出現(xiàn)三角肌萎縮，經(jīng)功能鍛煉后恢復良好。肩峰撞擊綜合征1例，骨折愈合后取出內(nèi)固定，功能恢復良好。B組術(shù)后3 d出現(xiàn)脂肪液化1例，加強換藥后傷口愈合。術(shù)后1周時出現(xiàn)骨折再移位1例，給予肩關(guān)節(jié)外展支架固定后愈合。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 典型病例 (1)66歲女性患者，摔傷致右肩疼痛活動受限2h，入院后即行Hippocratic法復位肩關(guān)節(jié)脫位，完善CT三維檢查，術(shù)后第4天在頸叢麻醉下行經(jīng)三角肌入路切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周后被動活動，術(shù)后3周后行主動活動，術(shù)后8周逐漸行全方位活動和抗阻力訓練，末次隨訪時骨折愈合，Constant-Murley評分85分(見圖1～5)。(2)55歲男性患者，摔傷致右肩疼痛活動受限3 h，入院后即行Hippocratic法復位肩關(guān)節(jié)脫位，完善CT三維檢查，術(shù)后第3天在頸叢麻醉下行經(jīng)三角肌胸大肌入路切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2周后被動活動，術(shù)后4周后行主動活動，術(shù)后8周逐漸行全方位活動和抗阻力訓練.末次隨訪時骨折愈合，Constant-Murley評分90分(見圖6～10)。

圖1 術(shù)前X線片示右肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 圖2 復位后三維CT示撕脫的肱骨大結(jié)節(jié)骨塊 圖6 術(shù)前X線片示右肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 圖7 復位后三維CT示撕脫的肱骨大結(jié)節(jié)骨塊

圖3 經(jīng)三角肌入路手術(shù)切口外觀 圖8 經(jīng)三角肌胸大肌入路手術(shù)切口外觀

圖4 術(shù)后即刻X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定在位良好 圖5 末次隨訪X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位良好 圖9 術(shù)后即刻X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定在位良好 圖10 末次隨訪X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位良好

3 討 論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折為肱骨近端骨折的一種少見類型，常合并盂肱關(guān)節(jié)脫位[8]。對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位>5 mm或者骨折移位≥3 mm但對功能要求高者目前多主張手術(shù)治療，對于合并脫位的患者，早期手法復位，復位后按肱骨大結(jié)節(jié)骨折處理[9]。臨床治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方法多種多樣，關(guān)節(jié)鏡操作復雜，適應證較小，臨床開展較少。開放切口復位內(nèi)固定仍是目前最為常見的治療方式，鋼板應用較廣泛，鎖定鋼板固定大結(jié)節(jié)撕脫或劈裂骨塊能夠?qū)Ψ植荚诟蟮膮^(qū)域，利于骨折愈合[10]。但常規(guī)的肱骨近端鋼板較厚、體積大，手術(shù)需要更大的切口、軟組織剝離多、創(chuàng)傷大，肩外展時肩峰間隙變小，可能導致鋼板與肩峰的撞擊。近些年，微型解剖型鎖定鋼板臨床應用取得了良好的臨床效果，具有低切跡易于避免肩峰撞擊、鋼板菲薄及解剖設計易于安裝、預留縫合孔可縫合固定肩袖等優(yōu)勢[11-12]。目前臨床使用微型解剖型肱骨大結(jié)節(jié)鋼板的手術(shù)入路并無統(tǒng)一的標準，主要有經(jīng)三角肌胸大肌入路和經(jīng)三角肌入路[13-14]。經(jīng)三角肌胸大肌入路是治療肱骨近端骨折的標準入路，在肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中應用較多[15]，但需要剝離廣泛的軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛。研究報道經(jīng)三角肌入路[16]可直接顯露肱骨大結(jié)節(jié)，利于骨折復位，手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷較小，但存在損傷腋神經(jīng)的可能[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)三角肌入路組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度明顯優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌入路組。供應肱骨頭的血管穿支在三角肌胸大肌入路區(qū)域，采用該手術(shù)入路將會增加術(shù)中醫(yī)源性出血，理論上增加肱骨頭壞死的風險。劈開三角肌可清晰暴露肱骨大結(jié)節(jié)，切口長度一般不超過5 cm，軟組織剝離小，而經(jīng)三角肌胸大肌入路需從三角肌內(nèi)側(cè)暴露肱骨大結(jié)節(jié)，需要更大的手術(shù)切口，更廣泛的軟組織剝離，勢必造成更長的手術(shù)時間、更多的出血，術(shù)中造成的創(chuàng)傷也更大。本研究結(jié)果顯示，在創(chuàng)傷早期1周內(nèi)，經(jīng)三角肌入路組VAS評分明顯優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌入路組，住院時間也明顯短于經(jīng)三角肌胸大肌入路組。在臨床指導患者功能鍛煉時因經(jīng)三角肌胸大肌入路組患者疼痛感較強，功能鍛煉依從性較低，功能鍛煉較經(jīng)三角肌入路組往往會晚1～2周，術(shù)后1個月開始采用Constant-Murley評分進行肩關(guān)節(jié)功能評價，術(shù)后1個月時經(jīng)三角肌入路組評分較高，但在術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪時兩組患者肩關(guān)節(jié)功能均恢復良好。結(jié)果證實經(jīng)三角肌入路手術(shù)造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后早期疼痛感小、利于早期功能恢復。

經(jīng)三角肌入路存在損傷腋神經(jīng)的風險，是較多臨床醫(yī)師不敢選用該入路的主要原因。肩峰端向下5～7 cm處三角肌深面有腋神經(jīng)走行，支配三角肌、小圓肌和上臂外側(cè)的皮膚感覺。腋神經(jīng)損傷后導致支配肩部皮膚感覺減退以及支配的三角肌及小圓肌肌力減退，肩關(guān)節(jié)不能外展，同時肩部外旋功能受限。逐漸出現(xiàn)三角肌萎縮、肩峰外觀凸出、肩部出現(xiàn)凹陷畸形。經(jīng)三角肌入路可直接暴露肱骨大結(jié)節(jié)，但是骨折塊較大時暴露可能不清晰，而且鋼板最遠端螺釘置入時可能存在困難，有時需繼續(xù)向三角肌遠端分離，增加手術(shù)難度及風險，可能損傷腋神經(jīng)。手術(shù)嚴格控制切口長度、縫線固定劈開三角肌下緣，在必須延長切口情況時暴露出腋神經(jīng)，可避免腋神經(jīng)損傷。本研究出現(xiàn)1例腋神經(jīng)損傷患者，術(shù)后功能鍛煉出現(xiàn)三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限，肌電圖檢查示腋神經(jīng)連續(xù)性存在，經(jīng)保守治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，考慮術(shù)中過度分離三角肌導致腋神經(jīng)牽拉損傷。

本研究結(jié)果表明無論是經(jīng)三角肌入路還是經(jīng)三角肌胸大肌入路都有良好的臨床效果，經(jīng)三角肌入路的治療方案切口更小，患者術(shù)后疼痛輕，早期的肩功能恢復好。臨床應用微型解剖鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折推薦使用經(jīng)三角肌入路，但術(shù)者仍應根據(jù)自身不同手術(shù)入路操作熟練程度及患者骨折個體化差異等選擇最合適的手術(shù)入路。本研究也有部分局限性：納入的樣本量少，隨訪時間短，個體性差異較大，仍需要大樣本、長隨訪研究進一步驗證。