• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    微創(chuàng)椎間孔鏡減壓和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效對比研究

    2021-07-29 03:13:10黃衛(wèi)國侯東坡王建光張體棟鄭偉成
    實用骨科雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:孔鏡椎間椎管

    黃衛(wèi)國,侯東坡,王建光,張體棟,鄭偉成

    (北京大學(xué)附屬民航臨床醫(yī)學(xué)院民航總醫(yī)院,北京 100123)

    退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是引起老年人腰腿痛的常見原因,是脊柱外科的多發(fā)病,患者的臨床表現(xiàn)主要為脊髓神經(jīng)根繼發(fā)受壓迫引起的間歇性跛行和腰腿疼痛,生活質(zhì)量嚴重受到影響。其影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為腰椎退變明顯繼發(fā)椎管狹窄,解剖上主要是由黃韌帶發(fā)生增生肥厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤突出、骨贅增生等引起[1]。一般認為傳統(tǒng)開放椎板開窗及內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除術(shù)或切除椎間盤后緣骨贅即可獲得神經(jīng)根的減壓松解,從而解除患者的臨床痛苦[2-3]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法雖然能夠取得一定的治療效果,但往往會導(dǎo)致患者腰椎管結(jié)構(gòu)完整性的缺如,手術(shù)本身創(chuàng)傷大,術(shù)中失血較多,術(shù)后患者臥床時間長,容易出現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)周圍瘢痕形成、下肢靜脈血栓、傷口感染等嚴重并發(fā)癥,這在一定程度上增加了患者的痛苦,降低了手術(shù)的臨床療效。而且隨著人口老齡化的到來,老年人數(shù)量增加,老年人的平均預(yù)期壽命延長,部分高齡老年患者往往合并心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等方面較多的基礎(chǔ)疾病、存在嚴重骨質(zhì)疏松等問題,這就對脊柱臨床醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)提出了更高的要求,需要采用最簡單、創(chuàng)傷小、時間短的手術(shù)方法達到較好的臨床效果,以降低手術(shù)風(fēng)險,盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

    與傳統(tǒng)的開放減壓輔助融合手術(shù)方式相比,經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路手術(shù)是極其微創(chuàng)的手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快,手術(shù)不需要全身麻醉,也不破壞脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),尤其對老年體弱合并基礎(chǔ)疾病較多的患者可在局部麻醉下施行,從而有效避免全身麻醉帶來的風(fēng)險[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與微創(chuàng)理念的深入人心,我科自2014年8月至2018年3月應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療DLSS患者76例,取得良好的治療效果。本文對微創(chuàng)椎間孔鏡減壓和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療DLSS的臨床效果進行對比研究,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 納入及排除標準 納入標準:(1)癥狀:神經(jīng)性間歇性跛行,或伴有下肢放射痛;(2)采用X線、CT及 MRI明確診斷為退行性腰椎椎管狹窄;(3)單責任節(jié)段中重度的腰椎管狹窄癥未經(jīng)手術(shù)治療的患者;(4)保守治療3個月療效不滿意;(5)自愿接受手術(shù)并愿意定期隨訪。排除標準:(1)腰椎滑脫Ⅱ度及以上患者;(2)術(shù)前動力位片示腰椎不穩(wěn)患者;(3)伴有腰椎腫瘤及感染等病史者;(4)多責任節(jié)段腰椎管狹窄癥患者;(5)出現(xiàn)馬尾癥狀患者;(6)既往有脊柱手術(shù)史的病例、隨訪資料缺失的患者。

    1.2 一般資料 本研究對象為我院2014年8月至2018年3月期間收治的138例退行性腰椎管狹窄癥患者,根據(jù)治療方法不同分為微創(chuàng)組和開放組。微創(chuàng)組采用經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療,共76例,男性37例,女性39例,年齡40~81歲,平均(54.7±8.6)歲。病變部位:11例為L3~4節(jié)段,56例為L4~5節(jié)段,9例為L5S1節(jié)段。腰椎管狹窄癥分型:側(cè)隱窩狹窄型38例,中央椎管狹窄型27例,椎間孔狹窄型11例。椎管狹窄程度參照Lee等[6]提出的腰椎管狹窄MRI分級系統(tǒng),2級(中度)49例,3級(重度)27例。

    開放組采用傳統(tǒng)后路椎板減壓內(nèi)固定術(shù)治療,共62例,男性30例,女性32例;年齡45~83歲,平均(55.3±11.5)歲。病變部位:8例為L3~4節(jié)段,41例為L4~5節(jié)段,13例為L5S1節(jié)段。腰椎管狹窄癥分型:側(cè)隱窩狹窄型35例,中央椎管狹窄型24例,椎間孔狹窄型3例。椎管狹窄程度參照Lee等[6]提出的腰椎管狹窄MRI分級系統(tǒng),2級(中度)40例,3級(重度)22例。兩組患者中的側(cè)隱窩狹窄型和椎間孔狹窄型為單側(cè)肢體癥狀,中央椎管狹窄型以雙側(cè)肢體癥狀為主。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 微創(chuàng)組 微創(chuàng)組患者采用BEIS(broad,easy,and immediate surgery)技術(shù)經(jīng)皮椎間孔鏡減壓術(shù)治療,具體操作為:患者取側(cè)臥位,癥狀側(cè)在上,健側(cè)腰部墊高(置管成功后拿掉墊子)。手術(shù)入路取后外側(cè)入路。C型臂X線機引導(dǎo)下定位責任椎間隙(并劃線標記),在責任椎間隙標記線頭端側(cè)4~6cm劃兩條虛線,與體表投影正中線旁的6~12 cm處有4個交點,標記清楚,4個交點中央則為穿刺點,進行經(jīng)皮穿刺。在正位X線透視下定位針位于腰椎關(guān)節(jié)突處,側(cè)位X線透視下在上關(guān)節(jié)突尖部,導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針順入,拔出穿刺針,逐級導(dǎo)棒經(jīng)導(dǎo)絲置入擴張軟組織;經(jīng)導(dǎo)針置入Tom針穿刺過關(guān)節(jié)突尖部,用逐級麻花鉆打磨關(guān)節(jié)突尖部,行椎間孔成形,放置工作套筒;側(cè)位透視下,顯示通道側(cè)位位于下位椎體的后上緣,正位基本達到棘突連線處,對于側(cè)隱窩骨性狹窄者,可采用骨鑿、動力磨鉆或/和鏡下環(huán)鋸鏡下成形,最后通道置入1區(qū)或者2區(qū);如遇嚴重椎體后緣增生或者韌帶鈣化導(dǎo)致的中央椎管嚴重狹窄者,同樣在術(shù)中可采用骨鑿、動力磨鉆或/和鏡下環(huán)鋸成形,進行硬膜囊腹側(cè)和背側(cè)的有效減壓。椎間孔鏡下依次逐漸切除成形部分增生肥厚或鈣化的黃韌帶、椎體后緣對出口根和行走根造成壓迫的外層纖維環(huán)及其邊緣的增生硬化骨贅、與后縱韌帶黏連的增生肥厚致密結(jié)締組織。對于L5S1的高髂嵴、L5橫突寬大者,BEIS技術(shù)穿刺并不是禁忌,使用麻花鉆等打磨掉所有阻擋穿刺針到達上關(guān)節(jié)突尖部的部分髂骨和肥大的橫突等骨性結(jié)構(gòu),即可建立理想的手術(shù)通道。最后進行椎間盤突出物的髓核摘除術(shù),從而對出口根和行走根背側(cè)和腹側(cè)進行全面有效的減壓松解。待出口根和行走根徹底松解時,可見硬膜囊恢復(fù)自主搏動;出口根和行走根表面血運明顯改善,直腿抬高患肢時可見神經(jīng)根對應(yīng)自由滑動。手術(shù)結(jié)束時患者自覺患肢酸脹、疼痛和麻木等癥狀明顯減輕甚至消失,術(shù)中囑患者扭動腰部,觀察椎間隙是否有碎髓核溢出,如有需要將刀頭置入間隙進行電燒消除;旋轉(zhuǎn)工作套筒,檢查椎間孔鏡視野內(nèi)無活動性出血及軟組織或骨性殘余碎片,逐步退出椎間孔鏡及工作套管。筆者經(jīng)驗,椎間孔鏡下需行精準減壓,不同類型的狹窄術(shù)中處理重點不同,關(guān)鍵部位的減壓尤為重要。如術(shù)前判斷患者為黃韌帶增生肥厚伴有椎間盤突出引起的中央管狹窄,則術(shù)中應(yīng)對增生的黃韌帶仔細咬除、打薄并將突出的髓核摘除干凈;如術(shù)前判斷患者為側(cè)隱窩骨性狹窄,則術(shù)中重點處理骨性狹窄,可交叉利用骨鑿、磨鉆或鏡下環(huán)鋸處理增生肥大的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面和椎弓根內(nèi)側(cè)緣;如患者同時伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚,則可切除部分關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突骨贅。傷口常規(guī)放置無菌引流管24h,傷口縫合并固定引流管。

    1.3.2 開放組 開放組患者接受傳統(tǒng)椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)治療,具體操作為:手術(shù)采用全身麻醉插管,患者俯臥位于手術(shù)床上,以患者病變節(jié)段為中心作后路正中切口,依次切開棘上韌帶邊緣處的皮膚、皮下組織及筋膜,分離棘突兩側(cè)的骶棘肌,充分顯露減壓固定節(jié)段;置入椎弓根螺釘,將上位椎板下緣、下位椎板的全部上緣切除,將骨窗周圍的關(guān)節(jié)突、黃韌帶增生內(nèi)聚部分切除,對側(cè)隱窩進行潛行擴大,將神經(jīng)根顯露出來并松解,之后將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè),徹底清除椎間盤和軟骨終板,選擇合適的椎間融合器行椎間植骨融合術(shù),將釘棒鏈接并加壓固定;逐層縫合切口,放置傷口引流管,術(shù)畢包扎傷口。本研究開放組為避免術(shù)后不穩(wěn)均行椎間融合術(shù)。

    1.4 觀察指標 對兩組患者術(shù)前一般資料及手術(shù)相關(guān)指標進行統(tǒng)計對比。比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腰痛及坐骨神經(jīng)痛采用VAS評分,腰椎功能評價采用ODI指數(shù)。

    2 結(jié) 果

    所有病例均獲隨訪。微創(chuàng)組隨訪時間24~42個月,平均(30.24±13.56)個月,開放組隨訪時間24~48個月,平均(33.16±16.48)個月。兩組間手術(shù)前一般情況(年齡、性別、VAS以及ODI評分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較,觀察組均少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

    表1 兩組患者術(shù)前資料及手術(shù)指標比較

    兩組間手術(shù)前后腰痛、腿痛VAS評分以及ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但是組內(nèi)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

    表2 兩組患者術(shù)后療效比較

    兩組并發(fā)癥情況,開放組患者出現(xiàn)10例并發(fā)癥,其中一過性神經(jīng)損傷1例,術(shù)中硬膜撕裂3例,下肢深靜脈栓塞2例,傷口感染4例,總并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%;微創(chuàng)組患者出現(xiàn)6例并發(fā)癥,其中一過性神經(jīng)損傷2例,術(shù)中硬膜撕裂2例,術(shù)后翻修2例,總并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%;開放組顯著高于微創(chuàng)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

    表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

    微創(chuàng)組典型病例為一75歲女性患者,腰痛伴右側(cè)腿痛3年。入院前行藥物、理療治療2年后仍無效,加重1年,間歇性跛行,最遠行走距離20m;診斷為腰椎管狹窄癥,L4~5為責任節(jié)段,采用微創(chuàng)椎間孔鏡減壓手術(shù),術(shù)后患者腰痛及下肢癥狀緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1~4。

    圖1 術(shù)前X線片示腰椎退行性改變,無明顯不穩(wěn)

    圖2 術(shù)前CT橫斷面示椎間盤突出,無明顯鈣化 圖3 術(shù)前MRI示L4~5椎管狹窄,右側(cè)較重

    圖4 術(shù)后CT和MRI均示L4~5右側(cè)椎間孔擴大明顯

    開放組典型病例為一72歲男性患者,腰痛伴左腿痛2年。入院前行藥物、牽引治療18個月仍無效,加重半年,間歇性跛行,最遠行走距離50 m;診斷為腰椎管狹窄癥,L4~5為責任節(jié)段,采用開放減壓內(nèi)固定術(shù),術(shù)后患者腰痛及下肢癥狀緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5~7。

    圖5 術(shù)前X線片示腰椎退行性改變 圖6 術(shù)前MRI示L4~5椎管狹窄,左側(cè)較重

    圖7 術(shù)后X線片示融合內(nèi)固定位置良好

    3 討 論

    隨著微創(chuàng)理念與內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,椎間孔鏡技術(shù)在腰椎管狹窄癥患者治療中應(yīng)用逐漸增多,其具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后患者臥床時間較短、恢復(fù)正常生活時間快等優(yōu)勢,臨床療效顯著,在脊柱疾病治療領(lǐng)域應(yīng)用范圍不斷拓展[7-12]。最早Yeung等[13]設(shè)計的對椎間盤自內(nèi)而外間接減壓的楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system,YESS)技術(shù),由Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi),其特點是由內(nèi)向外進行椎間盤減壓,最適合椎間盤源性腰腿痛的髓核摘除減壓和撕裂的纖維環(huán)成形,但該技術(shù)本身存在著局限性,對突出的椎間盤并非可視下的摘除,也無法對椎管內(nèi)的神經(jīng)根、脊髓硬膜囊等結(jié)構(gòu)在直視下進行觀察。隨后,很多相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者不斷改進,在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上提出了經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術(shù),該技術(shù)屬于“out-in”技術(shù),要求切除部分關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)來擴大椎間孔,使術(shù)者可以直接通過椎間孔結(jié)構(gòu)到達椎管內(nèi)直視神經(jīng)根和脊髓硬膜囊,其最適合巨大椎間盤脫出和游離椎間盤的直接摘除,也有學(xué)者用于DLSS、椎間盤囊腫等治療[14]。隨著骨科微創(chuàng)概念的提出與發(fā)展,許多國內(nèi)專家也努力進行技術(shù)改良,最具代表性的為白一冰等[15]提出了BEIS技術(shù),該技術(shù)進一步將椎間孔鏡技術(shù)適用范圍擴大,適用于腰椎管狹窄癥患者,其主要觀點為脊髓硬膜囊腹側(cè)背側(cè)的減壓,手術(shù)過程中使內(nèi)鏡工作套管的頭傾角度進一步加大,同時將內(nèi)鏡工作套筒置入更偏向于椎管內(nèi),手術(shù)過程中將椎間孔擴大成形、增生肥厚的黃韌帶切除、側(cè)隱窩擴大減壓、椎體后緣骨贅切除、椎間盤纖維環(huán)成形、椎體后縱韌帶成形和椎間盤髓核摘除減壓整合為常規(guī)手術(shù)步驟,對神經(jīng)根管狹窄減壓更徹底。

    經(jīng)皮椎間孔鏡精準減壓術(shù)在操作過程中依據(jù)患者腰椎狹窄具體情況進行相應(yīng)的手術(shù)操作,術(shù)前根據(jù)影像學(xué)狹窄部位及范圍制定詳細的個體化減壓計劃。首先應(yīng)該明確引起狹窄的主要原因,是來自于中央管、側(cè)隱窩還是椎間孔部位?其次分析該患者導(dǎo)致狹窄的主要原因是黃韌帶增生肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤髓核突出、還是椎體后緣骨贅形成等,找到導(dǎo)致狹窄并引起臨床癥狀的最關(guān)鍵因素后進行個體化精確椎管內(nèi)減壓松解,如為黃韌帶增生肥厚和椎間盤突出引起的中央管狹窄,則切除增生的黃韌帶和突出的髓核是關(guān)鍵;如患者為側(cè)隱窩骨性狹窄,術(shù)中利用骨鑿、磨鉆磨除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面和椎弓根內(nèi)側(cè)緣的成形擴大是關(guān)鍵;如患者為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚,術(shù)中重點切除上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突骨贅[16]。錢宇等[17]也認為腰椎管狹窄癥應(yīng)實行個體化手術(shù)減壓策略,針對導(dǎo)致椎管狹窄的不同原因,采用不同的減壓松解方式,從而達到擴大脊柱椎管及神經(jīng)根管容積的效果?;颊叽蠖鄶?shù)都是側(cè)隱窩狹窄引起的臨床癥狀,而微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)需要從腰椎的側(cè)后方入路,也就是恰好經(jīng)過脊柱椎管的側(cè)隱窩區(qū)域,椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚、黃韌帶的增生肥厚和鈣化可部分通過術(shù)中穿刺定位、擴大椎間孔的過程中切除成形,達到側(cè)隱窩背側(cè)減壓目的。椎間孔鏡置入后,可進一步擴大減壓范圍,椎間孔鏡工作套管向患者身體頭端偏斜可直視下見出口根,向患者身體尾端偏斜可清楚見下位椎體的椎弓根上緣,在椎間孔鏡下可進一步對引起側(cè)隱窩狹窄的各個方向上增生肥厚的骨性及軟組織結(jié)構(gòu)進行徹底切除和清理,使側(cè)隱窩的腹側(cè)和背側(cè)都能得到充分有效的減壓,從而徹底松解受壓迫的脊髓神經(jīng)根,故椎間孔鏡技術(shù)能夠非常有效的解除脊髓神經(jīng)根的壓迫[15]。

    微創(chuàng)孔鏡治療腰椎中央管狹窄癥也有其局限性,對于中央椎管狹窄的患者雖然可以達到270°范圍的鏡下減壓,但對于對側(cè)神經(jīng)根來說仍不能達到充分減壓是其局限性所在。故術(shù)前責任節(jié)段的判定尤為重要,術(shù)前明確責任節(jié)段及椎管狹窄的類型,術(shù)中才能精準減壓、徹底松解神經(jīng),術(shù)后患者的癥狀才會明顯緩解。微創(chuàng)孔鏡術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)開放組明顯降低,本研究微創(chuàng)組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)癥狀加重,考慮為術(shù)中減壓時牽扯神經(jīng)所致,經(jīng)術(shù)后消炎消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,3 d后癥狀減輕,1周后癥狀完全消失。微創(chuàng)組中2例出現(xiàn)腦脊液漏,均為術(shù)中壓迫物時間較長,與硬膜囊黏連,切除致壓物時撕裂部分硬膜,患者術(shù)中無明顯癥狀,及早結(jié)束手術(shù),術(shù)后放置引流管,回病房后抬高床尾、引流管適當延長拔出時間,拔管后嚴密縫合切口等治療后患者均順利出院。微創(chuàng)組2例患者術(shù)后復(fù)發(fā),均為術(shù)后早期未佩戴腰圍彎腰活動后癥狀復(fù)發(fā),MRI示髓核突出壓迫神經(jīng),再次行微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后早期戴腰圍活動,禁止彎腰負重后好轉(zhuǎn)。

    本研究認為,相較于后路開放減壓術(shù),微創(chuàng)椎間孔鏡治療單節(jié)段DLSS有以下優(yōu)點:(1)椎間孔入路通過后外側(cè)的操作通道直接達到操作區(qū)域,避免后方椎板及硬脊膜的干擾,減少誤傷神經(jīng)根和硬脊膜的風(fēng)險,術(shù)中術(shù)后腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險降低;(2)椎間孔入路不會剝離脊柱椎旁肌肉,較短時間結(jié)束手術(shù),手術(shù)對于機體的創(chuàng)傷小,術(shù)后患者腰背肌功能恢復(fù)快;(3)椎間孔鏡入路微創(chuàng)手術(shù)不會過多地切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),對于后柱結(jié)構(gòu)的完整性基本無影響,不影響脊柱穩(wěn)定性,術(shù)后長期療效更佳;(4)對于年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病較多、身體狀況較差的患者,即使存在退行性不穩(wěn)定,因老年患者日?;顒恿坎欢?,單純椎間孔鏡微創(chuàng)減壓也能夠有效緩解患者大部分臨床癥狀,明顯提高患者的生活質(zhì)量;(5)椎間孔鏡術(shù)后可早期下床活動,下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥少,住院時間明顯縮短,大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔[18]。

    綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓治療單節(jié)段DLSS患者,能達到與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相同的臨床療效,且具有手術(shù)時間相對較短、術(shù)中出血量相對較少、術(shù)后并發(fā)癥相對較低、住院時間較短等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用;但同時也得注意該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長,對于手術(shù)經(jīng)驗不足尤其是初學(xué)者來說,仍具有挑戰(zhàn)性,術(shù)前需要做好充分的技術(shù)準備工作。

    猜你喜歡
    孔鏡椎間椎管
    脊柱椎間孔鏡治療在腰椎間盤突出癥的價值
    椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展現(xiàn)狀
    經(jīng)椎間孔鏡一次性治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效分析
    椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進展
    經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察
    經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)椎板開窗術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效對比
    腘窩坐骨神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉在足部手術(shù)中的應(yīng)用
    椎管減壓并椎間植骨融合內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的療效分析
    經(jīng)皮對側(cè)椎間孔入路全脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除治療游離型腰椎間盤突出癥
    椎管內(nèi)原發(fā)Rosai-Dorfman病的MRI表現(xiàn)(附4例報告)
    磁共振成像(2015年3期)2015-12-23 08:52:33
    精品午夜福利视频在线观看一区| 99在线人妻在线中文字幕| 99久久精品热视频| 俄罗斯特黄特色一大片| 亚洲一区二区三区色噜噜| 国产精品久久久久久久电影| 婷婷精品国产亚洲av在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 床上黄色一级片| 久久久久久久久大av| 长腿黑丝高跟| 免费人成视频x8x8入口观看| 免费在线观看成人毛片| 伦精品一区二区三区| 国产高潮美女av| 亚洲自偷自拍三级| 简卡轻食公司| 精品国内亚洲2022精品成人| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 久久久久久久久久黄片| 国产亚洲精品久久久com| 久久久久精品国产欧美久久久| 成人精品一区二区免费| 如何舔出高潮| 亚洲无线观看免费| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产精品久久久久久精品电影| 国产成人福利小说| 男女之事视频高清在线观看| 最近的中文字幕免费完整| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 国产69精品久久久久777片| 欧美极品一区二区三区四区| 欧美一级a爱片免费观看看| 少妇的逼水好多| 亚洲色图av天堂| 寂寞人妻少妇视频99o| 婷婷色综合大香蕉| 久久精品综合一区二区三区| 成人av在线播放网站| 久久午夜亚洲精品久久| 啦啦啦啦在线视频资源| 少妇的逼水好多| 国产高清不卡午夜福利| avwww免费| 成人漫画全彩无遮挡| 中国美女看黄片| 免费在线观看成人毛片| 美女被艹到高潮喷水动态| 欧美日本视频| ponron亚洲| 亚洲美女视频黄频| 国产精品爽爽va在线观看网站| 欧美成人a在线观看| 一级黄片播放器| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 波多野结衣巨乳人妻| 在线a可以看的网站| 成人毛片a级毛片在线播放| 日韩欧美精品v在线| 高清日韩中文字幕在线| 一个人免费在线观看电影| av卡一久久| 免费在线观看成人毛片| 亚洲av成人精品一区久久| 99热这里只有是精品50| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产欧美日韩精品一区二区| 午夜精品国产一区二区电影 | 久久国产乱子免费精品| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产成人aa在线观看| 欧美在线一区亚洲| 亚洲自拍偷在线| 久久人人精品亚洲av| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 成人精品一区二区免费| 午夜精品一区二区三区免费看| 久99久视频精品免费| 国产精品一区www在线观看| 露出奶头的视频| 尾随美女入室| 99热6这里只有精品| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 可以在线观看的亚洲视频| 一级毛片我不卡| 国产成人a∨麻豆精品| 97超视频在线观看视频| av在线蜜桃| 内射极品少妇av片p| 久久久欧美国产精品| 久久久久久久久中文| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 三级毛片av免费| 一区二区三区高清视频在线| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国内精品美女久久久久久| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲成人av在线免费| 欧美区成人在线视频| av.在线天堂| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 国产单亲对白刺激| 免费大片18禁| 一级毛片我不卡| 欧美色视频一区免费| 国产v大片淫在线免费观看| 日日摸夜夜添夜夜添小说| av天堂中文字幕网| 成人三级黄色视频| 精品午夜福利在线看| 精品久久久久久久末码| 日韩 亚洲 欧美在线| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 日韩精品中文字幕看吧| 精品人妻偷拍中文字幕| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 国产综合懂色| 少妇熟女aⅴ在线视频| 成人毛片a级毛片在线播放| 久久久久久久久久黄片| 我的老师免费观看完整版| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲精品国产av成人精品 | 女同久久另类99精品国产91| 亚洲成av人片在线播放无| 国产精品电影一区二区三区| 91狼人影院| 寂寞人妻少妇视频99o| 91av网一区二区| 男女边吃奶边做爰视频| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产日本99.免费观看| 久久久久久久久久久丰满| 看黄色毛片网站| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 国产激情偷乱视频一区二区| 欧美区成人在线视频| 看非洲黑人一级黄片| 国产一区二区在线av高清观看| 国产精品久久视频播放| 人妻久久中文字幕网| 亚洲图色成人| 男插女下体视频免费在线播放| 日韩高清综合在线| 午夜激情欧美在线| 俺也久久电影网| 亚洲精品久久国产高清桃花| a级毛色黄片| 国产91av在线免费观看| 成人精品一区二区免费| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 日韩一本色道免费dvd| 一进一出好大好爽视频| 91在线精品国自产拍蜜月| 高清毛片免费观看视频网站| 午夜福利成人在线免费观看| 国产午夜精品论理片| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 日本与韩国留学比较| 日本免费a在线| 国产精品永久免费网站| 久久久午夜欧美精品| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 不卡一级毛片| 中国国产av一级| 久久久国产成人精品二区| 欧美区成人在线视频| 色综合站精品国产| 性欧美人与动物交配| .国产精品久久| 亚洲av成人av| 国产91av在线免费观看| 男女啪啪激烈高潮av片| 国产精品久久久久久av不卡| 啦啦啦韩国在线观看视频| 精品人妻视频免费看| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产亚洲精品av在线| 美女免费视频网站| 毛片女人毛片| 国产精品人妻久久久久久| 欧美日韩精品成人综合77777| 国内精品宾馆在线| 国语自产精品视频在线第100页| 国产成人福利小说| 中文在线观看免费www的网站| 日本免费一区二区三区高清不卡| 久久精品91蜜桃| 日韩三级伦理在线观看| 老司机午夜福利在线观看视频| 亚洲最大成人中文| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 成熟少妇高潮喷水视频| 日韩精品青青久久久久久| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲av成人精品一区久久| 欧美日韩在线观看h| 亚洲五月天丁香| 99热精品在线国产| 色吧在线观看| 亚洲av不卡在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 观看美女的网站| 午夜精品一区二区三区免费看| 久久热精品热| 亚洲四区av| 伦精品一区二区三区| 日韩三级伦理在线观看| 99热这里只有精品一区| 嫩草影视91久久| 欧美成人a在线观看| 看黄色毛片网站| 高清日韩中文字幕在线| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 久久热精品热| 午夜精品在线福利| 日本成人三级电影网站| 波多野结衣高清作品| 麻豆av噜噜一区二区三区| 中文亚洲av片在线观看爽| or卡值多少钱| 中文字幕久久专区| 国产高清视频在线播放一区| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 久久久久免费精品人妻一区二区| 午夜福利成人在线免费观看| 校园春色视频在线观看| 搞女人的毛片| 欧美bdsm另类| 欧美zozozo另类| 晚上一个人看的免费电影| .国产精品久久| 亚洲精品色激情综合| 国产美女午夜福利| 日韩成人伦理影院| 成人三级黄色视频| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产成人a区在线观看| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 久久精品综合一区二区三区| 成人二区视频| 不卡视频在线观看欧美| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 成人精品一区二区免费| 色在线成人网| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲人成网站在线播| 欧美不卡视频在线免费观看| 亚洲综合色惰| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 成人永久免费在线观看视频| 一级a爱片免费观看的视频| 一区二区三区免费毛片| 中文字幕久久专区| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 国产精品精品国产色婷婷| 午夜福利成人在线免费观看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 欧美激情在线99| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 有码 亚洲区| 又爽又黄无遮挡网站| 国内精品一区二区在线观看| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 日韩一本色道免费dvd| 久久人人爽人人爽人人片va| 久久久色成人| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 国产精品精品国产色婷婷| 人妻久久中文字幕网| 插逼视频在线观看| 国产国拍精品亚洲av在线观看| aaaaa片日本免费| 搞女人的毛片| 99久久精品热视频| 国产片特级美女逼逼视频| 日韩欧美在线乱码| 午夜福利18| 男女视频在线观看网站免费| 中出人妻视频一区二区| av天堂中文字幕网| 欧美精品国产亚洲| 国产色爽女视频免费观看| 黄片wwwwww| 最近的中文字幕免费完整| 寂寞人妻少妇视频99o| videossex国产| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 免费大片18禁| 亚洲,欧美,日韩| 丰满乱子伦码专区| 赤兔流量卡办理| 国产av不卡久久| 久久久a久久爽久久v久久| 成人国产麻豆网| 老司机午夜福利在线观看视频| 神马国产精品三级电影在线观看| 最近在线观看免费完整版| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 午夜亚洲福利在线播放| 国产探花极品一区二区| 亚洲性夜色夜夜综合| 麻豆一二三区av精品| 天堂√8在线中文| 日韩欧美国产在线观看| www.色视频.com| 中文字幕免费在线视频6| 国产真实伦视频高清在线观看| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产精品一区二区性色av| 午夜免费激情av| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 超碰av人人做人人爽久久| 在线国产一区二区在线| 嫩草影院精品99| 看片在线看免费视频| 久久精品影院6| 亚洲av成人精品一区久久| 久久久久久久久大av| 日本三级黄在线观看| 亚洲精品日韩av片在线观看| 特大巨黑吊av在线直播| 亚洲精品成人久久久久久| 一级黄片播放器| 午夜福利高清视频| 热99re8久久精品国产| 午夜福利高清视频| 少妇人妻精品综合一区二区 | 成人三级黄色视频| 老司机福利观看| 日本色播在线视频| 国产精品伦人一区二区| 亚洲国产精品sss在线观看| 国产中年淑女户外野战色| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 成人美女网站在线观看视频| 变态另类丝袜制服| 亚洲人成网站在线观看播放| 九九热线精品视视频播放| 看片在线看免费视频| 久久久久久国产a免费观看| 欧美潮喷喷水| 亚洲国产欧美人成| 午夜视频国产福利| 最近视频中文字幕2019在线8| 国产精品人妻久久久久久| 九九热线精品视视频播放| 赤兔流量卡办理| 亚洲无线在线观看| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲精品在线观看二区| 在线看三级毛片| 12—13女人毛片做爰片一| 国产欧美日韩一区二区精品| av.在线天堂| 99久久精品国产国产毛片| 亚洲第一区二区三区不卡| 久久午夜福利片| 大香蕉久久网| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国产午夜福利久久久久久| 俺也久久电影网| av.在线天堂| 一本一本综合久久| 中文字幕av成人在线电影| 国产麻豆成人av免费视频| 大型黄色视频在线免费观看| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 亚洲真实伦在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产精品久久电影中文字幕| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 精品久久久久久久久久久久久| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 久久九九热精品免费| 国产极品精品免费视频能看的| 日韩亚洲欧美综合| 日韩精品青青久久久久久| 韩国av在线不卡| 国产三级在线视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 成人国产麻豆网| 亚洲第一电影网av| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 亚洲人成网站在线观看播放| 我要搜黄色片| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 美女内射精品一级片tv| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲成人久久爱视频| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产v大片淫在线免费观看| 少妇丰满av| 亚洲久久久久久中文字幕| 丰满的人妻完整版| 免费观看精品视频网站| 久久人人爽人人爽人人片va| 亚洲久久久久久中文字幕| 少妇人妻一区二区三区视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 毛片一级片免费看久久久久| 国产av一区在线观看免费| 久久久久久九九精品二区国产| 欧美日韩乱码在线| 免费一级毛片在线播放高清视频| 91麻豆精品激情在线观看国产| 精品午夜福利视频在线观看一区| 亚洲精品亚洲一区二区| 亚洲精品国产av成人精品 | 欧美一区二区国产精品久久精品| 又爽又黄a免费视频| 亚洲精品日韩av片在线观看| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 永久网站在线| av卡一久久| 亚洲最大成人中文| 中国国产av一级| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 日韩欧美三级三区| 日本三级黄在线观看| 美女免费视频网站| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 国产精品综合久久久久久久免费| 在线观看午夜福利视频| 91在线观看av| 亚洲内射少妇av| 男女那种视频在线观看| 久久精品国产自在天天线| 欧美3d第一页| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 99久久精品国产国产毛片| 波野结衣二区三区在线| 亚洲av熟女| 搡老熟女国产l中国老女人| 97在线视频观看| 联通29元200g的流量卡| 久久精品国产清高在天天线| 免费黄网站久久成人精品| 五月伊人婷婷丁香| 又爽又黄无遮挡网站| 2021天堂中文幕一二区在线观| 热99re8久久精品国产| 日韩欧美 国产精品| 男插女下体视频免费在线播放| 黄色日韩在线| 日韩成人av中文字幕在线观看 | 精品久久久久久久久av| 国产成人a区在线观看| av免费在线看不卡| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 美女大奶头视频| 美女高潮的动态| 欧美日本亚洲视频在线播放| 99热6这里只有精品| 国产av不卡久久| 色尼玛亚洲综合影院| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 亚洲美女搞黄在线观看 | 日本在线视频免费播放| 成人国产麻豆网| 成人亚洲精品av一区二区| 3wmmmm亚洲av在线观看| 成人亚洲精品av一区二区| 日韩中字成人| 色视频www国产| 亚洲美女黄片视频| 国产精品伦人一区二区| 波多野结衣高清无吗| 亚洲人与动物交配视频| 又黄又爽又免费观看的视频| 日日摸夜夜添夜夜爱| 少妇的逼水好多| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产精品99久久久久久久久| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 波多野结衣高清作品| 中文字幕久久专区| 国产高清不卡午夜福利| 久久6这里有精品| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 亚洲av熟女| 亚洲成人av在线免费| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲性久久影院| av在线播放精品| 欧美不卡视频在线免费观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲av第一区精品v没综合| 国产精品99久久久久久久久| 日日摸夜夜添夜夜爱| 一级黄色大片毛片| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 国产成年人精品一区二区| 91精品国产九色| 成人三级黄色视频| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产一区二区三区av在线 | 久久九九热精品免费| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 免费观看的影片在线观看| 亚洲国产高清在线一区二区三| 亚洲四区av| 亚洲成人久久性| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 麻豆av噜噜一区二区三区| 久久亚洲国产成人精品v| 岛国在线免费视频观看| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 激情 狠狠 欧美| 免费观看精品视频网站| 最近视频中文字幕2019在线8| 国产免费男女视频| 欧美在线一区亚洲| 国产黄片美女视频| 一边摸一边抽搐一进一小说| 久久久久国产网址| 欧美日韩乱码在线| 国产精品乱码一区二三区的特点| 亚洲高清免费不卡视频| 成年版毛片免费区| 亚洲综合色惰| 国产伦精品一区二区三区四那| 日韩成人av中文字幕在线观看 | 99久久九九国产精品国产免费| 中国美女看黄片| 久久精品91蜜桃| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 国产精品乱码一区二三区的特点| 欧美zozozo另类| 国产高清不卡午夜福利| 免费搜索国产男女视频| 国产视频一区二区在线看| 99久久精品国产国产毛片| 一区二区三区高清视频在线| 可以在线观看的亚洲视频| 蜜臀久久99精品久久宅男| 欧美丝袜亚洲另类| 人人妻人人澡欧美一区二区| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 国产高清激情床上av| 久久人妻av系列| 亚洲精品粉嫩美女一区| 日韩成人伦理影院| 日日摸夜夜添夜夜爱| 在线天堂最新版资源| 成人性生交大片免费视频hd| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 晚上一个人看的免费电影| 色综合亚洲欧美另类图片| 黄色欧美视频在线观看| 麻豆国产97在线/欧美| 18+在线观看网站| 岛国在线免费视频观看| 日本成人三级电影网站| 99在线视频只有这里精品首页| 久久久久久九九精品二区国产| 国产精品一二三区在线看| 男女下面进入的视频免费午夜| 中文在线观看免费www的网站| 99在线人妻在线中文字幕| 中国美白少妇内射xxxbb| 91久久精品国产一区二区成人| 亚洲电影在线观看av| 三级毛片av免费| 日本五十路高清| 国产91av在线免费观看| 亚洲av美国av| 欧美高清成人免费视频www| 最近中文字幕高清免费大全6| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 精品一区二区三区视频在线| 身体一侧抽搐| 桃色一区二区三区在线观看| 日本 av在线| 亚洲三级黄色毛片| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 黄色一级大片看看| 男人的好看免费观看在线视频| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 极品教师在线视频| 97超视频在线观看视频| 久久久久久久久中文| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 亚洲电影在线观看av| 少妇熟女欧美另类| av国产免费在线观看| 国产高清三级在线| 久久久精品欧美日韩精品| 一个人看视频在线观看www免费| 午夜老司机福利剧场| 1000部很黄的大片| 一级av片app| 亚州av有码| 欧美日韩国产亚洲二区| 免费看美女性在线毛片视频| 一级黄色大片毛片| 美女 人体艺术 gogo| 欧美日韩精品成人综合77777| 亚洲天堂国产精品一区在线| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 婷婷亚洲欧美|