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    從濕熱瘀治療子宮內(nèi)膜異位癥研究進展

    2021-07-29 02:34:26楊東霞王寧霍玉霞申儒霞景佳欣吳慢莉李紅梅馬寶璋
    中醫(yī)藥學(xué)報 2021年7期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)異癥內(nèi)異胞宮

    楊東霞,王寧,霍玉霞,申儒霞,景佳欣,吳慢莉,李紅梅,馬寶璋,3*

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

    子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)簡稱內(nèi)異癥,臨床上主要以繼發(fā)性痛經(jīng)為主要癥狀,部分患者有盆腔粘連的痛經(jīng)持續(xù)加重、深部性交痛、急腹痛等癥狀,患者不孕率高達40%。目前,傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥頗有成效,能夠有效緩解癥狀、提高受孕率及降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)認(rèn)為,本病的主要病位在胞宮、沖任,根本病機為“瘀血阻滯沖任、胞宮”,本病病理實質(zhì)為“離經(jīng)之血”聚而成瘀,瘀積日久阻沖任、胞宮而發(fā)病。根據(jù)導(dǎo)致瘀血阻滯的因素不同,內(nèi)異癥患者常見的中醫(yī)證型有寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、痰凝血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證等。既往研究大多認(rèn)為,內(nèi)異癥的病因病機以寒凝血瘀為主,寒凝血瘀更易致病。然而,在臨床發(fā)現(xiàn)濕熱蘊結(jié)所引起的“離經(jīng)之血聚集成瘀”也為數(shù)甚多,認(rèn)識濕熱瘀與內(nèi)異癥的聯(lián)系可為該病的治療提供更多的思路。

    1 濕熱瘀與內(nèi)異癥的致病機理

    1.1 濕熱瘀與中醫(yī)病因病機

    中醫(yī)古籍中并無內(nèi)異癥這一病名,中醫(yī)學(xué)根據(jù)本病的癥狀及體征,將其歸屬于“痛經(jīng)”“不孕癥”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”等疾病范疇。中醫(yī)界根據(jù)其癥狀及病情發(fā)展認(rèn)為,本病的基本病機為“離經(jīng)之血”聚而成瘀,日久化毒損傷沖任、胞宮。即在外邪侵襲、七情內(nèi)傷、過勞過逸、手術(shù)損傷等因素作用下,胞宮及沖任功能失調(diào),月經(jīng)之血雖有所瀉,但仍有部分經(jīng)血不循常道,即“離經(jīng)之血”,這部分蓄血逆流于胞宮之外或者其他鄰近的脈絡(luò)組織之間,形成血瘕,即子宮內(nèi)膜異位癥[1]。因而,瘀血既為本病的病理產(chǎn)物,又是本病的致病因素[2]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首見關(guān)于濕熱病的記載,濕為陰邪,易阻滯氣機,來源可能是感受外界濕邪或是體內(nèi)水液運化失常而形成濕濁,臨床上雖多見寒濕,但濕郁極易化熱,則成濕熱。熱為陽邪,易耗氣傷津,兩者相合,膠著難解,病勢纏綿。《讀醫(yī)隨筆·卷三》說:“夫血猶舟也,津液水也”,濕熱相纏,熱處濕中,濕蘊熱外,膠滯為患,難分難解,病程久而不愈,日久成瘀,瘀則不通,不通則痛,導(dǎo)致內(nèi)異癥繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)不調(diào),甚則不孕。

    1.2 濕熱瘀與西醫(yī)病因病機

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出,子宮內(nèi)膜異位癥與免疫及炎癥因素有關(guān),吳偉教授更是提出了濕熱類炎癥的觀點,在濕熱環(huán)境中,人體的炎癥指標(biāo)容易升高[3]。同樣的,因外感濕熱之邪或是長期嗜食辛熱之品等原因而造成人體內(nèi)部的濕熱環(huán)境,也容易引起炎癥疾病與損傷。當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生時,腹膜液中的巨噬細胞、炎性細胞因子、生長因子等均會升高,幫助內(nèi)膜碎片在異位處種植與生長[4-5]。有研究表明,患者體內(nèi)的濕熱環(huán)境也容易導(dǎo)致機體免疫能力的下降[6]。ZHANG等指出免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的失衡促使異位內(nèi)膜碎片的遷移、侵襲及新血管生成,即當(dāng)體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)了異常,免疫監(jiān)視功能、免疫殺傷細胞的細胞毒作用減弱[7],以至于不能有效清除異位內(nèi)膜,免疫功能在異位癥的發(fā)生、發(fā)展過程中甚至起到反向促進作用?;颊叩漠惓C庖吖δ芗把装Y反應(yīng)互相作用推進了內(nèi)異癥的發(fā)生、發(fā)展。同時,中醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中的“瘀血”觀念,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“疼痛”“血栓黏附”等概念。黏附因子的表達,參與了異位內(nèi)膜細胞的“黏附—侵襲—血管新生”這一病理過程,形成子宮內(nèi)膜異位癥[8]。因此,我們可以發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)這種病理過程與中醫(yī)當(dāng)中濕熱瘀相互內(nèi)結(jié)、互為同源的病因病機有明顯相似之處。

    1.3 濕熱瘀與生活習(xí)慣

    從濕熱瘀論治子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)注意當(dāng)代社會背景及現(xiàn)代人的生活習(xí)慣。有研究指出,內(nèi)異癥好發(fā)于文化程度較高,情志多怒、抑郁,生活壓力大,嗜食肥甘厚膩,時常熬夜及較少運動的中青年女性[9]。

    《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?!碑?dāng)代腦力勞動者,長期伏案工作,缺乏鍛煉,很容易影響脾的運化功能,導(dǎo)致津液代謝障礙,水濕停滯于體內(nèi)。濕邪內(nèi)蘊日久,再加上有喜食辛熱之品,如肥甘厚膩、辛辣油炸之物,甚至過度飲酒等不良飲食習(xí)慣,則濕從熱化,濕困陽郁,成濕熱之證。平素女性多思多慮甚至抑郁,使氣機失于調(diào)達,氣血不通,或濕熱日久,阻滯氣機,血行遲緩,滯澀不暢,則易成血瘀之證。當(dāng)濕熱與瘀血互結(jié),影響臟腑正常生理功能,損傷沖任及胞宮,易致月經(jīng)不調(diào)及其他婦科痛癥。

    基于經(jīng)濟發(fā)展所帶來的物質(zhì)基礎(chǔ)、現(xiàn)代人多應(yīng)酬所帶來的不良飲食習(xí)慣、女性在家庭與生活中的壓力以及缺乏必要運動,以上幾點都是“濕熱瘀結(jié)”型子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的高危因素。因而,在臨床治療中,改善飲食習(xí)慣、進行心理干預(yù)及加強運動等都是不可令人忽視的重點。

    2 濕熱瘀結(jié)與內(nèi)異癥的臨床實驗研究

    薛生白在《濕熱病篇》提到:“濕熱兩分,其病輕而緩,濕熱兩合,其病重而速”。濕熱為陰陽兩邪,吳鞠通的《溫病條辨》中有“徒清熱濕不退,徒去濕則熱愈熾”。針對“濕熱瘀結(jié)”型的內(nèi)異癥,應(yīng)兼顧濕、熱、瘀,達到“清熱化濕、活血化瘀、止痛”之效,既要“治病求本”,同時又要“標(biāo)本兼治”,恢復(fù)臟腑正常生理功能,調(diào)理沖任氣血。臨床上常用的治療方式有內(nèi)服中藥、中藥直腸給藥、中藥塌漬及針刺等。

    2.1 實驗研究

    國內(nèi)學(xué)者指出,通過建立EM大鼠模型,采用蛋白印記、免疫組化等方式,發(fā)現(xiàn)使用清熱祛濕、活血化瘀類藥物的實驗組結(jié)果提示中藥能夠降低異位內(nèi)膜碎片的細胞存活能力,可以降低Bcl-2的高表達及升高Fas、Caspase-3的低表達,而這三者的蛋白表達正是影響異位內(nèi)膜細胞凋亡的關(guān)鍵因素[10]。研究還證明,清熱化瘀藥物可以通過減弱卵巢及異位內(nèi)膜的450arom表達[11],抑制大鼠MMP-9、MMP-2的蛋白表達,從而抑制內(nèi)膜碎片的異位生長及增殖[12-14]。此外,外治法中藥直腸給藥方式對子宮內(nèi)膜異位癥也頗有成效。實驗表明,中藥灌腸治療可以降低大鼠炎癥因子IL-1β、TNF-α濃度及腹腔液中的NGF水平,能夠有效緩解疼痛及縮小內(nèi)異病灶體積[15]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段,對緩解內(nèi)異癥癥狀效果明顯。霍國敏等將40只雌性大鼠隨機分為空白組、模型組、針刺組及丹哪唑組,并建立內(nèi)異癥動物模型,經(jīng)過治療觀察后發(fā)現(xiàn),針刺療法可以降低腹腔液TNF-α水平,減輕盆腔局部粘連[16]。張春雁等發(fā)現(xiàn),針?biāo)幉⒂媚軌蚴箖?nèi)異癥大鼠子宮內(nèi)膜囊腫縮小,下調(diào)腹腔液及異位組織中VEGF高表達,阻斷“黏附-侵襲-血管生成”三部曲,減少內(nèi)異癥發(fā)病[17]。

    2.2 臨床研究

    2.2.1 內(nèi)服中藥

    大量研究表明,針對子宮內(nèi)膜異位癥,中藥有其獨特療效,能夠根據(jù)病情輕重、病程長短及體質(zhì)強弱,針對用藥來確定扶正與祛邪兩者的側(cè)重,并且可以按照月經(jīng)周期辨證施藥,臨證加減。馬鳳嵐等收治內(nèi)異癥患者30 例,辨證使用紅藤、敗醬草、丹參、桃仁等藥品,臨床研究顯示總有效率高達96.7%,可以有效改善患者痛經(jīng)及肛墜癥狀,縮小囊腫,降低CA125,提高患者生活質(zhì)量[18]。徐曉宇等收治內(nèi)異癥患者46例,采用具有化瘀止痛、清熱祛濕之功的黃芩、赤芍、延胡索、薏苡仁等藥品,連續(xù)服用四個月,結(jié)果顯示總有效率為93.48%,痊愈14例,顯效23例,對于改善癥狀、減少復(fù)發(fā)率等有重要意義[19]。何玨等臨床研究發(fā)現(xiàn)辨證施用清熱化瘀方能夠有效緩解痛經(jīng),降低血液黏度[20]。

    根據(jù)多年以來的研究發(fā)現(xiàn),從濕熱瘀角度論治子宮內(nèi)膜異位癥臨床療效甚佳。現(xiàn)整理、檢索、歸并既往研究文獻,發(fā)現(xiàn)從濕熱瘀角度治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用中藥約有80味,總頻次為289次,并按照其“使用頻次”總結(jié)高頻中藥。見表1。

    表1 高頻中藥使用情況

    具有清熱祛濕、活血化瘀止痛等作用的中草藥在治療內(nèi)異癥方面頻率較高。從現(xiàn)代藥理角度講,此類中草藥在抑制腫瘤細胞生長、提高機體免疫力、抗炎抗菌、改善內(nèi)異癥患者盆腔內(nèi)環(huán)境等方面發(fā)揮重要作用,并且改善血管微循環(huán),抑制異位內(nèi)膜細胞增殖,緩解周圍組織炎性浸潤及局部粘連等癥狀。因而具有清熱解毒、化濕祛瘀功效的藥品對素有濕熱內(nèi)郁或不慎感受濕熱之邪,與血相結(jié),導(dǎo)致流注于沖任、蘊結(jié)于胞宮的濕熱與瘀血相結(jié)而影響人體正常生理功能的內(nèi)異癥也有較好療效,并在長期的臨床實踐及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗中得到驗證,是治療濕熱瘀結(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥的有效方藥。

    2.2.2 中藥直腸給藥

    子宮位于盆腔中心,膀胱與直腸之間,彼此之間靜脈叢相通。將藥物煎煮成藥液通過直腸給藥的方式,使藥物在直腸內(nèi)吸收、滲入、充溢,直接作用于病灶并增加盆腔血液循環(huán)中藥物的濃度而發(fā)揮治療作用。并且通過直腸給藥,避免了口服藥物對胃腸造成刺激及肝臟的首過效應(yīng),減少藥物副作用。針對由濕熱瘀造成的子宮內(nèi)膜異位癥,臨床上通常使用活血化瘀、清熱化濕類藥物,如紅藤、敗醬草、赤芍、黃柏、金銀花等,使有形之癥緩消于無形之中。徐學(xué)武等臨床研究證實,中藥直腸給藥可以改善血液黏稠度,改善子宮微循環(huán),并且通過降低血清CA125水平,抑制異位內(nèi)膜的增殖[21-23],干擾內(nèi)異癥的發(fā)病進程。萬德鑫等采用紅藤湯灌腸聯(lián)合外敷的方式治療內(nèi)異癥,連續(xù)治療3個療程并隨訪3個月,患者治療效果明顯,有效緩解疼痛,改善臨床癥狀[24]。

    2.2.3 中藥塌漬

    塌漬法是指將外治藥物的水劑或者制成的散劑、膏劑等直接貼敷在小腹處,通過藥理作用,使藥性在皮膚局部保持較長時間及濃度,透過皮毛腠理,由表入里循經(jīng)傳至病變部位[1]。齊聰?shù)韧ㄟ^長期臨床實踐,發(fā)現(xiàn)中藥塌漬法對改善盆腔內(nèi)環(huán)境、促使腫物的消散與吸收及松解盆腔粘連等有明顯作用[25]。在臨床上通常使用丹參、敗醬草、夏枯草、莪術(shù)、赤芍等藥物,治療效果明顯。趙月娥等通過臨床研究發(fā)現(xiàn),中藥外敷用于重度內(nèi)異癥行保守手術(shù)患者可以有效降低內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率[26]。姜北等收治子宮內(nèi)膜異位癥患者80例,隨機分為中藥塌漬觀察組和口服中成藥對照組,結(jié)果,總有效率觀察組高于對照組,中藥塌漬治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)有明顯效果[27]。

    2.2.4 針刺

    針刺療法具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶向的整體性調(diào)節(jié)特點,能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、調(diào)理沖任及鎮(zhèn)痛等作用,且在神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)中起到相應(yīng)作用[28-30]。臨床研究證明,針灸可以調(diào)控血液流變性,通過提高紅細胞的變形能力及血液聚集、循環(huán)狀態(tài),可以有效緩解疼痛[31]。此外,沈群等在臨床中發(fā)現(xiàn),針灸療法可以有效縮小盆腔包塊,對血清CA125的降低具有明顯意義,以及降低內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率[32]。黃尉等采用電針八髎穴治療內(nèi)異癥痛經(jīng),臨床結(jié)果顯示總有效率達95.7%[33]。針對內(nèi)異癥患者,孫遠征教授選用肝俞、期門、腎俞等穴位作為主穴,采用俞募配穴法進行針刺治療,可以有效緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的疼痛感[34],并降低血清CA125,總有效率達90.0%。臨床上也可有針對性對癥選穴,從清熱化濕、活血化瘀角度治療內(nèi)異癥可選用豐隆、中極、陰陵泉、歸來、血海、三陰交、關(guān)元等穴。

    3 小結(jié)

    從西醫(yī)角度,對于濕熱瘀造成的子宮內(nèi)膜異位癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的病因?qū)W說中的“經(jīng)血逆流學(xué)說”不謀而合,但仍需就內(nèi)異癥的發(fā)病機理進一步深入探究。從中醫(yī)角度,通過從濕熱瘀論治子宮內(nèi)膜異位癥及其臨床觀察與研究,確立了清熱化濕、活血化瘀止痛的治療原則。中醫(yī)學(xué)將疏通血脈稱為“活血”“化瘀”則為平衡體內(nèi)激素水平,“清熱化濕”有消除炎癥之意[35]。并且從該治療角度來說,中草藥在治療本病上發(fā)揮了獨特的功效,進一步加強清熱、利濕、化瘀的功效,并具有改善微血管循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫功能等優(yōu)點[36]。結(jié)合直腸給藥、中藥外敷及針刺治療等外治法可緩解痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等癥狀以及提高受孕率,降低了CA125水平,改善內(nèi)異癥患者生活質(zhì)量。然而,濕熱與內(nèi)異癥之間的關(guān)聯(lián)仍需進一步研究,以期尋得更好的治療方向與方法。

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