楊寶義,葉向梅,王建偉,王培宇,夏士濤*
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 哈爾濱 150001)
高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是高血壓性腦出血,此病在冬春季節(jié)高發(fā),男女比例幾乎相同,男性略多,多發(fā)于50~70歲。高血壓性腦出血起病急驟,一般發(fā)病的癥狀為突然出現(xiàn)劇烈頭痛,并且伴有惡心、嘔吐,多數(shù)患者還有躁動、嗜睡或昏迷等癥狀[1]。腦出血一旦發(fā)生,就需要系統(tǒng)的治療,因?yàn)槟X出血對神經(jīng)系統(tǒng)破壞較大,還可以引起很多的并發(fā)癥,例如在血壓居高不下的情況下血腫量可能進(jìn)一步增多,顱內(nèi)壓升高,意識障礙,言語和肢體活動障礙等[2]。目前,針對此病的治療多采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療,微創(chuàng)手術(shù)的操作比傳統(tǒng)術(shù)式簡單,并且可以避免傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大的缺點(diǎn),顯著抑制患者的血腫再擴(kuò)大,改善神經(jīng)功能[3]。研究表明,越早采用針灸干預(yù),會在很大程度上提高神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù),改善患者的臨床癥狀,且近年來研究表明,針刺在高血壓急性期有一定的降壓作用[4]。本研究采用透刺法“百會”透“太陽”穴頭針治療高血壓性腦出血,此針法主要作用在百會、太陽穴區(qū), 在頭部貫穿頂、額、顳三區(qū), 形成了百會-承靈-懸厘-太陽穴的一穴區(qū)貫穿多穴的特點(diǎn)?,F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年5月—2020年5月收治的128例高血壓性腦出血患者,所有患者均采用了微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組,每組各64例。其中治療組男性患者33例,女性患者31例;出血部位:基底節(jié)36例,小腦13例,丘腦8例,腦葉7例;出血量(35.21±6.18)mL;年齡58~72歲,平均(65.78±12.35)歲。對照組男性患者35例,女性患者29例;出血部位:基底節(jié) 35 例,小腦 12例,丘腦10例,腦葉 7例;出血量(36.01±6.42)mL;年齡57~73歲,平均(66.12±11.45)歲。兩組患者的一般資料比較,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組可比。具體情況見表1。本研究已經(jīng)通過黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。
表1 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者一般資料的比較
所有納入的128例患者均符合《中國腦出血診治指南(2014)》(中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會)中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)癥狀突發(fā),多在活動中起??;(2)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐;(3)出現(xiàn)不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等;(4)經(jīng)CT、MRI 檢查確診;(5)血壓>180 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。
(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡50~75歲;(3)血腫量范圍:30~60 mL;(4)出血沒有破入腦室;(5)治療前格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12分;(6)發(fā)病均為單側(cè)血腫,且未形成腦疝;(7)在發(fā)病后均接受微創(chuàng)術(shù)治療;(8)患者知情同意并簽署知情同意書。
(1)外傷性腦出血者,腦干出血或小腦出血者,出血量超過60 mL者,病人意識出現(xiàn)重度昏迷者,瞳孔散大者;(2)入院時(shí)病人已經(jīng)并發(fā)呼吸和循環(huán)中樞衰竭者;(3)顱內(nèi)動脈瘤、腫瘤內(nèi)出血、顱內(nèi)血管畸形破裂引起的顱內(nèi)出血者;(4)伴有智力障礙者以及患有嚴(yán)重的精神疾病患者;(5)拒絕進(jìn)行臨床研究患者,未按照要求提前出院者;(6)病人有先天性心臟病和先天性腎功能衰竭者;(7)對本研究所用藥物過敏者;(8)無法或不愿意配合治療者。
所有患者均采用腦出血微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行治療。首先進(jìn)行頭部CT定位,將重要血管和功能區(qū)避開,進(jìn)行局部麻醉(2%利多卡因),再選擇電手鉆將微創(chuàng)針穿刺至血腫腔內(nèi),手術(shù)時(shí)間15~30 min,手術(shù)結(jié)束后放置引流管。
手術(shù)后所有患者均給予基礎(chǔ)治療及護(hù)理,包括降顱內(nèi)壓、控制血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)。定期進(jìn)行頭顱CT復(fù)查,觀察患者的生命體征,給予吸氧和吸痰,并且時(shí)刻關(guān)注血腫引流量情況。同時(shí)要維持水、電解質(zhì)及營養(yǎng)平衡,給予預(yù)防出血、感染和降低顱內(nèi)壓等基礎(chǔ)治療。
1.5.1 對照組
手術(shù)結(jié)束后給予復(fù)方麝香注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:Z20025454,10 mL/支,2支/盒)靜脈滴注,20 mL/次,每日1次,連續(xù)治療28 d。尼莫地平注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20045275規(guī)格:每支20 mL/4 mg,2支/盒)靜脈滴注,40 mL/次,每日1次,連續(xù)治療28 d[6]。
1.5.2 治療組
在對照組的基礎(chǔ)上采用“百會”透“太陽”穴頭針治療。患者臥位,75%酒精常規(guī)消毒,選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的40 mm(1.5寸,蘇械注準(zhǔn)20 162 270 970)華佗牌針灸針,取患側(cè)百會透太陽穴 。針刺方法:自百會至太陽穴區(qū), 分段沿皮刺入4針, 采用快速進(jìn)出針、快速小捻轉(zhuǎn)間斷針刺方法首先垂直刺入皮下, 達(dá)帽狀腱膜下, 再以15°方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入25 mm,快速捻轉(zhuǎn)200 r/min,5 min,間隔5 min,重復(fù)3次,共計(jì)30 min。治療6 d,休息1 d,共28 d。
1.6.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分
NIHSS是目前世界上較為通用、簡明易行的評價(jià)急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的量表[7],可以評估患者神經(jīng)功能缺損程度,NIHSS評分包括11項(xiàng)評估項(xiàng)目,各個(gè)項(xiàng)目計(jì)分為3~5個(gè)等級,總評分范圍為0~42分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。
1.6.2 中醫(yī)證候積分
參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定[8],共觀察神昏、失語、面癱、肢體癱、二目上吊、瞳神異常、抽搐、二便自遺、脈微欲絕9項(xiàng),每一項(xiàng)無、輕、中、重,分別計(jì)0分、1分、2分、3分,總分27分,分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越重。
1.6.3 血清HSP和TNF-α水平
采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定人熱休克蛋白(HSP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。于入院時(shí)和治療28 d后,抽取靜脈血5 mL,1 000 r/min離心10 min將血清和紅細(xì)胞迅速小心分離,然后采用TNF-αELISA試劑盒(合肥萊爾生物科技有限公司)和人熱休克蛋白(HSP)試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司),嚴(yán)格按照說明書測定HSP和TNF-α的含量。
治療前治療組NIHSS評分為(18.89±3.50)分,對照組為(19.02±3.22)分;治療28 d后,治療組NIHSS評分為(9.86±3.01)分,對照組為(12.30±2.94)分;兩組治療后NIHSS評分均顯著下降(P<0.05),且治療組NIHSS評分的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者 NIHSS評分比較分)
治療前治療組中醫(yī)證候積分為(19.98±3.95)分,對照組為(20.30±4.12)分;治療28 d后,治療組中醫(yī)證候積分為(11.26±2.96)分,對照組為(14.28±2.85)分;兩組治療后中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05),且治療組中醫(yī)證候積分的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者 中醫(yī)證候積分比較分)
治療前治療組血清HSP為(2.01±0.96)g/L,對照組為(1.98±0.84)g/L;治療28 d后,治療組血清HSP為(17.25±1.98)g/L,對照組為(6.63±1.20)g/L;兩組治療后血清HSP均顯著升高(P<0.05),且治療組血清HSP的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前治療組TNF-α為(45.02±3.02)pg/mL,對照組為(44.95±2.84)pg/mL;治療28 d后,治療組TNF-α為(32.64±2.03)pg/mL,對照組為(40.55±2.51)pg/mL;兩組治療后TNF-α均顯著下降(P<0.05),且治療組TNF-α的改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4。
表4 兩組高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后患者血清HSP 和TNF-α水平比較
高血壓性腦出血發(fā)病的根本原因是血壓增高,血壓在增高的情況下,會造成腦底的小動脈管壁發(fā)生纖維樣、玻璃樣變性,也會出現(xiàn)局灶性出血、缺血和壞死。這些病理性變化會降低血管壁強(qiáng)度,造成局限性的擴(kuò)張,最終形成動脈瘤。在情緒激動、過度的體力勞動和腦力勞動中造成動脈瘤破裂,最為多見的是豆紋動脈破裂,其他還有丘腦膝狀動脈破裂、丘腦穿通動脈破裂和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈破裂等[9-11]。由于腦出血在顱內(nèi)具有一定的占位效應(yīng),所以腦出血出現(xiàn)以后可以引起顱內(nèi)壓增高、意識障礙、以及血腫對周圍正常腦組織進(jìn)行壓迫,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,血管的通透性增加,從而造成腦水腫,釋放更多的炎性介質(zhì),進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)缺血性腦損傷[12-13]。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇,病位在腦,與心、肝、脾、腎相關(guān)[14]。此病患者大多年紀(jì)較大,體質(zhì)虛弱,明代張景岳認(rèn)為本病與外風(fēng)無關(guān),而力倡“非風(fēng)”論,認(rèn)為“內(nèi)傷積損”是中風(fēng)的病機(jī)實(shí)質(zhì)。李中梓明確將本病分為閉、脫二證,而清代葉天士明確以“內(nèi)風(fēng)”立。針對上述病因病機(jī),在高血壓腦出血術(shù)后予以透刺法,“百會”透“太陽”穴進(jìn)行治療,可以起到平衡陰陽、散瘀活血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。頭穴透刺治療高血壓性腦出血不同于一般的一經(jīng)一穴治療, 而是跨多穴、多經(jīng)。百會、太陽穴區(qū), 在頭部貫穿頂、額、顳三區(qū), 形成了百會-承靈-懸厘-太陽穴的一穴區(qū)貫穿多穴的特點(diǎn), 并且跨越督脈、足太陽、足少陽三條陽經(jīng)。三條陽經(jīng)循行從頭至足, 縱貫全身, 具有通調(diào)一身之陽氣的功能。督脈上行入腦, 為陽脈之 海, 為一身陽氣之所聚。
熱休克蛋白是人體內(nèi)的一種保護(hù)性蛋白,正常情況下在人體內(nèi)少量存在,但在人體出現(xiàn)問題時(shí),會被大量合成,從而幫助細(xì)胞維持正常的生理活動[15-16]。TNF-α又稱惡液素,可誘發(fā)機(jī)體發(fā)生惡液質(zhì)。TNF也是一種內(nèi)源性熱原質(zhì),引起發(fā)熱,并誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白的合成。TNF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,損傷內(nèi)皮細(xì)胞或?qū)е卵芄δ芪蓙y,使血管損傷和血栓形成[17]。本研究顯示,治療組可以顯著升高HSP,降低TNF-α,減輕臨床癥狀。