脊柱后入路手術(shù)相關(guān)皮膚壓力性損傷的風險管理

趙海璇，邱逸紅，楊鵬

預防壓力性損傷（pressure injury）是手術(shù)室工作的重點，有報告稱其發(fā)生量占所有醫(yī)院獲得性壓力性損傷的45%，并隨著手術(shù)時間的延長而增加［1，2］，如手術(shù)時間超過3小時，壓力性損傷的發(fā)生率達8.5%或更高［3］。減少壓力性損傷的發(fā)生是評價手術(shù)室護理質(zhì)量的重要指標［4］。壓力性損傷是通常在骨隆起處（如骶骨、臀部和腳后跟部位）或與醫(yī)療設備或其他設備接觸的對皮膚和皮下組織的局部損害［5，6］。而脊柱后路手術(shù)患者因長時間處于俯臥位，是手術(shù)壓瘡的高危人群［7］，降低脊柱后路手術(shù)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率是手術(shù)室管理者的目標［8，9］。2019年4月至2020年3月，我院手術(shù)室采取新的干預策略對脊柱后路手術(shù)術(shù)中壓力性損傷進行跟蹤管理，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2020年3月行脊柱后入路手術(shù)患者117例作為觀察組。納入標準：脊柱后路手術(shù)，手術(shù)體位為俯臥位，手術(shù)時間均超過2小時；伴有以下情況者排除：①入院后24 h內(nèi)Waterlow評分＞20分者；②嚴重低蛋白水腫者（蛋白低于25 g/L；③已出現(xiàn)壓瘡；④糖尿病患者；⑤本次手術(shù)非住院期間第一次手術(shù)。將2018年4月～2019年3月行脊柱后入路手術(shù)患者88例作為對照組，2019年4月～2020年3月117例作為觀察組，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異，見表1。

1.2 新護理模式的建立

新護理模式的建立包括5個內(nèi)容：①成立手術(shù)室壓力性損傷風險防控管理小組：由手術(shù)室和骨科?？瞥蓡T共8人組成，骨科護士擔任組長。②組織護士進行學習培訓：包括新進展、術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的影響因素及相關(guān)防控方法；骨科俯臥位正確擺置方法、操作流程及擺置標準，俯臥位下易發(fā)生壓瘡部位及對應的防護手法；壓瘡發(fā)生后的處理流程、填報方法；每月對術(shù)中發(fā)生的壓瘡進行匯總，對2級及以上的壓瘡由當事護士分析發(fā)生壓瘡的可能原因、術(shù)中采取的措施及吸取經(jīng)驗以PPT形式在科會上進行匯報，相互借鑒；以多種措施及手段綜合應用，強化護士對壓瘡相關(guān)知識的掌握及應用。③識別俯臥位術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風險因素，制定干預方案：通過文獻資料、集體成員匯總分析并確定相關(guān)風險因素后，制定相應的護理干預措施。④術(shù)前評估及干預：收集術(shù)中可能發(fā)生壓力性損傷的危險因素，包括年齡、基礎疾病、體質(zhì)量、擬行手術(shù)方式、手術(shù)需要擺置體位及預計手術(shù)時間等，了解患者基本情況；術(shù)前患者到達等候區(qū)時，巡回護士再對患者實時進行全面評估，重點掌握患者皮膚情況和全身營養(yǎng)狀況。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 手術(shù)體位擺置標準化流程

術(shù)前充分評估后，采取的防壓瘡措施：①全麻管道、導尿管、輸液管、心電圖連線的正確擺放位置，防止擺放體位時防止導管的扭曲、脫出。②準備合適手術(shù)體位用物。③根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習慣及要求，根據(jù)手術(shù)的部位及醫(yī)生的要求，正確擺置體位：擺置側(cè)臥位前，患者平臥睡于車床上（停留尿管），完成操作后與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對患者姓名、手術(shù)部位及其標識狀況；由麻醉醫(yī)生負責頭部，手術(shù)醫(yī)生分別于手術(shù)床兩側(cè)，護士負責腳，雙臂下垂緊靠軀體，托住患者的頭背部、腰骶部及雙下肢，使頭、頸、胸在同一水平，以脊柱為軸心向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)90°將患者放在俯臥位架上，切口部位對準俯臥位架或軟墊的中部，頭擺放于支頭架或頭圈上，避免眼睛、眼眶、眶上神經(jīng)受壓，雙手置于托手板上，呈自然彎曲，置于頭兩側(cè)，保暖并適當固定，雙膝關(guān)節(jié)至大腿處墊一大軟枕，膝下墊軟墊，雙小腿下墊兩個大軟枕，是踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂，防止足背過伸，引起足背神經(jīng)損傷；體位擺置后檢查患者肢體及顏面部受壓情況，各種導管、導線的擺放位置是否符合要求。④體位擺置符合標準：頭部置于有槽啫喱墊上或面鏡上；雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，膝關(guān)節(jié)及小腿下墊軟墊；踝部背曲，足趾懸空；胸腹部以體位墊為支撐；雙手臂置于托手架上，調(diào)節(jié)遠端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)。

1.4 體位擺置的精細化管理

①準備好體位擺置的各種用具：選擇適宜的體位架，體位架上加鋪一層超大棉墊，加大受力面積，在體位架上鋪上床單，保持手術(shù)床床單干燥、平整；鏡面頭托放置于床單上，避免滑動；頭部放置于鏡面頭托的海綿支撐托上，減少顏面部的壓力；氣管插管導管從頭托中間引出，避免嘴唇受壓，從鏡面上清晰反饋眼睛、鼻子的位置，避免受壓。②不保留上衣及褲子，做好保暖。③酌情采用減壓敷料對患者胸前及髂骨等術(shù)中可能受壓部位皮膚進行保護，使用液體敷料噴灑于受壓部位的骨隆突處。④術(shù)前鋪巾時用無菌薄膜保護好切口，防止術(shù)野區(qū)的沖洗液、血液浸濕床單沖洗時要提醒術(shù)者沖洗液不要，保持皮膚干燥，減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生；⑤女性患者俯臥時要注意保護乳房，擺放體位時將兩側(cè)乳房護送至體位架中空處，使乳房不受擠壓；男性患者要注意保護外生殖器。⑥術(shù)中定期減壓，在不影響手術(shù)操作時，巡回護士每隔1 h用手托起頭部一次，托起時間為1～2 min，同時觀察患者眼睛、前額和雙側(cè)顴骨皮膚受壓情況及血液循環(huán)，并在手術(shù)操作允許情況下可調(diào)整受力點，確保手術(shù)體位合格；用水墊或者頭圈或者啫喱軟墊墊起膝蓋，巡回護士術(shù)中每隔2 h用手托起患者膝部，并給予按摩，減輕局部受壓；在踝關(guān)節(jié)墊上一海綿墊，使雙腿懸空，術(shù)中定期足趾部應該隨時觀察血液循環(huán)情況，觀察腳趾是否有受壓。⑦手術(shù)中醫(yī)生操作如上釘棒等可對軀干造成擠壓，從而使軀干發(fā)生移動，術(shù)中應隨時觀察體位墊如雙肩部和髂前上棘受壓點位置，如確實移位明顯，必要時可在不影響手術(shù)操作的時候?qū)⑹稚烊氲郊绮考夨那吧霞?，墊高局部皮膚予以減壓；⑧術(shù)中注意保暖，包括調(diào)節(jié)室間溫度、非手術(shù)部位給予遮蓋溫水沖洗術(shù)腔、術(shù)中監(jiān)控體溫。⑨保持術(shù)野干燥，術(shù)中沖洗時常常會有水從切口處流出，浸濕敷料，導致患者體溫下降，皮膚潮濕，容易發(fā)生壓力性損傷，因此巡回護士倒沖洗液時不必太滿，不超過容器的3/4，沖洗前用四塊折疊的布巾圍在切口四周，以便及時吸走溢出的液體，并提醒醫(yī)生使用沖洗器，避免直接用大盆傾倒，同時保持吸引器通暢。

1.5 術(shù)后干預

手術(shù)結(jié)束后，及時恢復患者手術(shù)體位，觀察俯臥位時受壓組織皮膚的情況，對出現(xiàn)皮膚壓力性損傷的及時做好記錄，與病房做好溝通，并對發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的病例進行跟蹤、匯總、分析，以達到對壓力性損傷管理進行持續(xù)質(zhì)量控制的目的。

對術(shù)中發(fā)生2級級以上壓力性損傷，要求當班護士對所發(fā)生壓力性損傷進行根本原因分析，結(jié)合患者實際情況、體位擺置場景、采取防患措施等可能導致發(fā)生壓力性損傷的原因進行分析，并在科內(nèi)匯報。

1.6 觀察指標

觀察并分析兩組患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷情況以及手術(shù)醫(yī)生對護理工作滿意度情況。手術(shù)室護理工作滿意度調(diào)查表采用自制問卷調(diào)查表進行評估，分四個等級：非常滿意、滿意、一般及不滿意，每季度由手術(shù)醫(yī)生對護士手術(shù)擺置情況進行評價。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 新護理模式患者發(fā)生壓力性損傷情況

采用新護理模式的117例患者中無一例發(fā)生壓力性損傷，而采用常規(guī)的護理方法的88例患者中有6（6.82%）例9處壓力性損傷，其中1期7處，發(fā)生部位為膝部及下頜，2期2處，均發(fā)生在髖部。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.218，P=0.004）

2.2 新護理模式建立對手術(shù)過程的影響

新護理模式的實施沒有影響手術(shù)的正常過程，也沒有延長患者手術(shù)室總時間，反而手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)體位擺置滿意度較常規(guī)護理方式有所增加并有統(tǒng)計學意義。

3 討論

手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率是評價手術(shù)室質(zhì)量指標項目之一，而脊柱后路手術(shù)患者是手術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的高危人群，皮膚問題作為圍手術(shù)期護理關(guān)注的重點必須予以重視。既往在干預措施實施前，護士對脊柱后路手術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的認識不足，對高危部位的防護措施不到位，擺置體位方法僅憑經(jīng)驗進行，缺乏標準化，不注意細節(jié)，這些都是導致術(shù)后發(fā)生皮膚壓力性損傷的風險點。近年來，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，風險管理也在手術(shù)室護理中逐步推廣和應用［9］。根據(jù)脊柱后路手術(shù)的特點及術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的風險因素，以循證為依據(jù)，預見性采取有針對性的護理措施，為防患脊柱后路手術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷創(chuàng)造最佳的實踐指引，使患者得到最大限度受益及減少傷害［10］。本組患者，術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷發(fā)生率由6.82%降至0，這表明風險管理干預護理措施能有效降低患者術(shù)中皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。

表2 兩種護理模式對手術(shù)實施及滿意度的影響

同質(zhì)化是指以“一個服務質(zhì)量水準”為原則，使患者得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務。脊柱手術(shù)體位擺置?？菩詮?，對護士?？萍寄苁炀毝燃皩？评碚撝R掌握度要求都非常高。由于手術(shù)室護士層次水平及專業(yè)能力存在差異，為達到降低脊柱后路手術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的這一護理同質(zhì)化的目標，需要制定手術(shù)體位擺置的標準化流程、擺置中細節(jié)管理要點，并由壓力性損傷風險防控管理小組組織護士進行技能培訓、定期考核理論知識和工作中實地進行指導。以統(tǒng)一的環(huán)節(jié)質(zhì)量培訓管理標準來使培訓質(zhì)量得到同質(zhì)化的保證，實現(xiàn)護理質(zhì)量的同質(zhì)化。

總之，術(shù)中理想手術(shù)體位擺置是確保手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。風險管理干預措施中制定俯臥位標準化的擺置流程及精細化細節(jié)管理，并通過對專科組護士進行規(guī)范化培訓，提高護士擺置體位的準確性，得到鞏固提高后再到對輪訓護士進行培訓，以點帶面、逐個突破、全面提高，實施后手術(shù)醫(yī)生對護士擺置體位滿意度也從72.5%提高到95%，表明風險管理干預護理措施的實施在提高護士?？撇僮骷寄芗白o理能力得到同質(zhì)化提升，也使手術(shù)配合更加順暢，醫(yī)生更加滿意，從而融洽醫(yī)護關(guān)系，提高醫(yī)護之間配合質(zhì)量。