智慧醫(yī)療時(shí)代ERAS發(fā)展的新機(jī)遇

郭儐，劉志承，羅鴻萍，肖震宇

1 智慧醫(yī)療與ERAS

加速康復(fù)外科（ERAS）理念指的是在臨床圍術(shù)期使用合理而有效的護(hù)理措施，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)有助于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)從而縮短患者住院時(shí)間，加快術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，從而有助于患者生活質(zhì)量的提升［1］。ERAS這一概念于1997年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出，隨著ERAS體系的不斷發(fā)展成熟，其理念不僅僅局限于專注病人術(shù)后恢復(fù)，ERAS更是一系列圍手術(shù)期措施的優(yōu)化整合與綜合應(yīng)用，做到嚴(yán)于術(shù)前、精于術(shù)中、勤于術(shù)后，而這三者都是ERAS成功實(shí)施不可或缺的關(guān)鍵［2，3］。此外，在現(xiàn)代智慧醫(yī)學(xué)所提倡的個(gè)性化醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療下，ERAS的精準(zhǔn)實(shí)施與個(gè)性化也顯得尤為重要，ERAS實(shí)施方案具體到個(gè)人身上時(shí)不應(yīng)如出一轍，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況，在確保診療原則的情況下進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，為病人提供更加合適的ERAS方案。隨著智慧醫(yī)療的時(shí)代到來，5G通信技術(shù)、大數(shù)據(jù)、人工智能等無疑將會(huì)幫助ERAS步入新的階梯，讓ERAS實(shí)施的每個(gè)關(guān)鍵步驟都獲得巨大提升。

2 智慧醫(yī)療時(shí)代下ERAS的發(fā)展機(jī)遇

2.1 智慧醫(yī)療幫助ERAS實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化與個(gè)性化

同一種疾病具體到每一個(gè)病人表現(xiàn)卻又是不完全相同的。近年來發(fā)展迅速的ERAS在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院均廣泛開展，但其中不可忽略的問題便是大部分醫(yī)療單位在開展ERAS方案時(shí)，其路徑大同小異，不夠精準(zhǔn)、缺乏個(gè)體化。讓手術(shù)病人在ERAS方案中獲益最大，精準(zhǔn)化與個(gè)體化是臨床醫(yī)生需要面對(duì)的一個(gè)挑戰(zhàn)，個(gè)性化的同時(shí)也就意味著應(yīng)根據(jù)診療指南具體情況具體分析。而智慧醫(yī)療讓精準(zhǔn)化與個(gè)體化ERAS路徑變得可能。個(gè)體化醫(yī)療離不開醫(yī)療大數(shù)據(jù)的支撐，目前我國(guó)正處在一個(gè)醫(yī)學(xué)信息爆炸的時(shí)代，如醫(yī)學(xué)圖像、網(wǎng)絡(luò)病例、基因序列、多中心臨床藥物試驗(yàn)等各個(gè)領(lǐng)域每天都會(huì)產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，這也在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ诖髷?shù)據(jù)技術(shù)對(duì)比應(yīng)用起到了推進(jìn)作用，而個(gè)體化醫(yī)療與精準(zhǔn)醫(yī)療可以通過免疫組學(xué)、基因序列分析、大數(shù)據(jù)處理等醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對(duì)特定人群與疾病進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析、驗(yàn)證與應(yīng)用，從分子層面促進(jìn)對(duì)疾病的認(rèn)知，并對(duì)病人和疾病的不同狀態(tài)和過程進(jìn)行亞分類，精確定位病因和治療靶點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病個(gè)體化的精準(zhǔn)預(yù)防、診斷和治療，既有對(duì)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的集成分析，又有個(gè)體化的疾病預(yù)防診治與用藥［4］。有了這些分析基礎(chǔ)后，ERAS方案實(shí)現(xiàn)個(gè)性化也將變得有理可循：①術(shù)前精準(zhǔn)的診斷與術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇把握；②精準(zhǔn)的術(shù)中操作，切除范圍的合適選擇等；③術(shù)后用藥，下床的時(shí)機(jī)，胃管、尿管、引流管的拔除時(shí)機(jī)等，這些都將依據(jù)每個(gè)病人的具體特點(diǎn)做出相應(yīng)的調(diào)整，讓ERAS的個(gè)性化充分展現(xiàn)。同樣，對(duì)疾病精準(zhǔn)的把控，既是ERAS實(shí)施精準(zhǔn)化的前提，也是正確選擇手術(shù)方式與時(shí)機(jī)的基礎(chǔ)。疾病的精準(zhǔn)診斷需要借助多種信息整合，包括臨床、影像學(xué)、病理資料及醫(yī)生準(zhǔn)確判斷等，有時(shí)也需要借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作診斷治療（MDT），而智慧醫(yī)療在數(shù)據(jù)整合與聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作診療方面的優(yōu)勢(shì)為其在疾病診斷領(lǐng)域的應(yīng)用提供了可能［5］。

2.2 智慧醫(yī)療全面強(qiáng)化圍術(shù)期ERAS的開展

2.2.1 智慧醫(yī)療提升術(shù)前對(duì)疾病的精準(zhǔn)把控 術(shù)前疾病的正確診斷與精準(zhǔn)把控是ERAS能否成功實(shí)施的第一步；美國(guó)腫瘤學(xué)界的“阿爾法狗（AlphaGo）”、Esteva團(tuán)隊(duì)研發(fā)的皮膚癌診斷系統(tǒng)、國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的智能肝癌臨床決策系統(tǒng)［6］等臨床智能診斷系統(tǒng)相繼問世，這些智能診斷系統(tǒng)的成功研發(fā)意味著智慧醫(yī)療時(shí)代已經(jīng)到來，通過這些智能系統(tǒng)的輔助，結(jié)合臨床醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)，可以增加對(duì)疾病診斷的正確率，尤其是對(duì)年輕醫(yī)生及基層醫(yī)生有著一定的幫助。例如，在眾多醫(yī)療信息中醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)約占90%，是疾病篩查和診治的最主要的信息來源，也是擬定手術(shù)方案、預(yù)估切除范圍及3D建模等術(shù)前評(píng)估的主要依據(jù)，但在臨床實(shí)踐過程中，外科醫(yī)生與影像科醫(yī)生也難免出現(xiàn)漏診、誤診等問題。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)的誤診數(shù)據(jù)資料顯示，中國(guó)臨床醫(yī)療的總體誤診率較高，惡性腫瘤的平均誤診率更高，這些誤診絕大多數(shù)由醫(yī)學(xué)影像導(dǎo)致［7］。在患惡性可切除腫瘤病人中，因出現(xiàn)漏診、誤診從而影響手術(shù)方式、切除范圍等也時(shí)有發(fā)生，這將對(duì)病人造成極大損傷。近年來，智能影像醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，被認(rèn)為是智能醫(yī)學(xué)可以最快落地的領(lǐng)域之一，智能醫(yī)學(xué)影像應(yīng)用人工智能技術(shù)，對(duì)X線、CT、磁共振成像（MRI）、超聲等常用的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)掃描圖像進(jìn)行分析和處理，提供診斷輔助和提示［8］。我國(guó)自主研發(fā)的超聲機(jī)器人是一款基于超聲影像輔助醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性識(shí)別的智能診斷系統(tǒng)，目前已投入臨床試驗(yàn)。測(cè)試環(huán)節(jié)中該設(shè)備診斷準(zhǔn)確性高達(dá)87%，高于省級(jí)三甲教學(xué)醫(yī)院不同級(jí)別醫(yī)生對(duì)相同圖像的診斷識(shí)別率［9］；智能影像學(xué)的準(zhǔn)確率雖未達(dá)到100%，但在目前階段配合臨床醫(yī)生，便可大幅提升診斷的準(zhǔn)確率，降低誤診率。術(shù)前評(píng)估與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也同樣重要，在不久人工智能成熟及大數(shù)據(jù)的支撐下，醫(yī)生只需要將病人的基本信息、檢驗(yàn)及影像資料等輸入AI系統(tǒng)，系統(tǒng)不僅僅會(huì)給出診斷及推薦治療方案，還能結(jié)合病人目前心肺、肝腎等重要臟器功能及身體其他因素準(zhǔn)確地評(píng)估出病人目前是否適合手術(shù)，尋找最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及推薦理想手術(shù)方案；并結(jié)合智能影像系統(tǒng)自動(dòng)建立切除3D模型將切除范圍立體可視化，讓外科醫(yī)生提前尋找合適手術(shù)路徑；甚至是預(yù)測(cè)病人術(shù)后出血、臟器衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率等。另外，在實(shí)際臨床診療中，手術(shù)病人往往伴隨著其他系統(tǒng)的問題，高血壓、糖尿病及冠心病等合并疾病極為常見，此時(shí)MDT的優(yōu)勢(shì)便展現(xiàn)出來，在5G時(shí)代和智能系統(tǒng)的幫助下，通過云會(huì)議或者遠(yuǎn)程協(xié)作，依靠AI輔助診斷及閱片能力，多學(xué)科專家可以對(duì)細(xì)微病灶進(jìn)行快速定位和智能標(biāo)注，綜合評(píng)估病人身體各方面情況及基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)的影響，讓醫(yī)生可以全面、精細(xì)地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。由此可見，在智慧醫(yī)學(xué)的助力下，各類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備將會(huì)更加充分，讓手術(shù)更加有目的性及針對(duì)性。術(shù)前的精確診斷、充分評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇為實(shí)現(xiàn)ERAS的第一步打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2.2 智慧醫(yī)療開辟微創(chuàng)手術(shù)新時(shí)代 術(shù)后康復(fù)速度加快、并發(fā)癥減少，術(shù)中精細(xì)的操作與盡可能小的創(chuàng)傷是ERAS策略中十分關(guān)鍵的一步。近年來微創(chuàng)外科地位逐步提升，胸腔鏡、腹腔鏡等技術(shù)的成熟讓大部分手術(shù)得以微創(chuàng)的方式完成，而達(dá)芬奇機(jī)器人的出現(xiàn)更讓微創(chuàng)外科更上一層樓。從1933年Fervers完成第一例腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，到現(xiàn)在炙手可熱的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，準(zhǔn)確化、精細(xì)化、微創(chuàng)化的手術(shù)理念不斷發(fā)展；伴隨智慧醫(yī)療時(shí)代的到來，AR影像、3D建模、手術(shù)模擬、手術(shù)路徑規(guī)劃等新興外科輔助模式讓達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人更加智能化，同時(shí)也將微創(chuàng)外科提升到了一個(gè)新的高度。

首先是手術(shù)路徑的選擇，在一些富血供的臟器內(nèi)開展外科手術(shù)時(shí)，如肝臟，手術(shù)路徑的合理選擇可以有效避免損傷下腔靜脈，肝臟內(nèi)的肝動(dòng)靜脈、門靜脈等較大血管與膽管，從而減少術(shù)中出血，降低術(shù)后肝衰竭、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率，大幅縮短病人住院時(shí)間。近年來發(fā)展迅速的3D建模配合VR虛擬現(xiàn)實(shí)，可讓術(shù)者在術(shù)前、術(shù)中將手術(shù)臟器病變部位、血管分布等掌握更加精準(zhǔn)?；赩R技術(shù)的Hololens眼鏡早在2018年就應(yīng)用在我國(guó)相關(guān)醫(yī)療單位，在肝臟腫瘤病人的手術(shù)切除過程中，配合3D建模，戴上VR眼鏡的術(shù)者可實(shí)時(shí)觀察腫瘤在肝臟中的位置及肝中脈管的走向，實(shí)時(shí)指導(dǎo)對(duì)肝腫瘤外科醫(yī)生具有很大的幫助，它能夠通過3D影像準(zhǔn)確地導(dǎo)航定位腫瘤在肝中的位置，以及觀測(cè)肝內(nèi)的脈管走向，可實(shí)施最小限度的切除肝體積，以及最大限度的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［10］。

術(shù)者雙手的熟練度、穩(wěn)定性及精確度因人而異，是每位外科醫(yī)生都必須面對(duì)的挑戰(zhàn)，尤其是腔鏡下手術(shù)因杠桿原理，輕微的抖動(dòng)則可能造成術(shù)區(qū)較大偏差，一些精細(xì)操作將可能以失敗告終。而智慧醫(yī)療時(shí)代達(dá)芬奇機(jī)器人的問世一定程度上解決了這些問題，其機(jī)械臂可模仿人類手腕，特殊設(shè)計(jì)可保證醫(yī)生手部動(dòng)作與機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)一致，從而可以較輕松完成縫合打結(jié)及吻合等高難度動(dòng)作，并濾除了手部的抖動(dòng)，具有人手無法比擬的穩(wěn)定性和精確度。在活動(dòng)操作范圍與靈活性上，機(jī)械臂在一定程度上也要優(yōu)于人手，在狹窄解剖區(qū)域可實(shí)現(xiàn)360度自如操作［11］。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人能給術(shù)者提供更寬闊的視野，能夠清楚地呈現(xiàn)組織、器官的解剖構(gòu)造和神經(jīng)血管的走行，有利于操作者精細(xì)分離解剖，降低術(shù)中重要器官及血管等的誤傷率。在一些難度較大的手術(shù)如Whipple、復(fù)雜肝腫瘤切除、肝門部膽管癌根治術(shù)等，達(dá)芬奇機(jī)器人有著不可小覷的優(yōu)勢(shì)，以肝門部膽管癌為例，術(shù)中第一肝門的精細(xì)解剖、快速精確地游離出各脈管同時(shí)減少損傷與誤傷、精細(xì)的吻合減少膽漏是關(guān)鍵所在，達(dá)芬奇機(jī)器人近年來在這類手術(shù)上占有越來越重要的地位，使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人能夠最大限度地保護(hù)完整的腹壁結(jié)構(gòu)及門腔靜脈系統(tǒng)交通支，有助于減小術(shù)中門靜脈壓，減小對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。有臨床研究表明這類手術(shù)在術(shù)中出血量、病人住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面優(yōu)于開腹手術(shù)［12，13］。術(shù)中精細(xì)的解剖操作與盡可能小的創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間的縮短、手術(shù)并發(fā)癥的減少等都讓ERAS質(zhì)量大幅提高；國(guó)內(nèi)多家中心通過回顧性研究表明ERAS理念結(jié)合達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助外科手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用相比對(duì)照組均有明顯減少［14，15］。目前手術(shù)機(jī)器人雖還處于主從式階段，但未來通過大數(shù)據(jù)的整合、外科醫(yī)師與數(shù)據(jù)專家密切合作，就有可能開發(fā)出適合機(jī)器深度學(xué)習(xí)的模型和算法，設(shè)計(jì)出AI智能手術(shù)機(jī)器人［16］，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立手術(shù)的可能，進(jìn)一步提升手術(shù)操作精確度。智慧醫(yī)療時(shí)代的來臨必將推動(dòng)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人與微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)ERAS的快速發(fā)展。

2.2.3 智慧醫(yī)療促進(jìn)術(shù)后病人的管理與康復(fù) 術(shù)后病人液體管理、生命體征監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的控制及康復(fù)訓(xùn)練等是圍手術(shù)期ERAS方案實(shí)施成功與否的最后關(guān)鍵點(diǎn)，這需要系統(tǒng)、全面、合理及個(gè)性化的管理。術(shù)后首先要面對(duì)的便是并發(fā)癥的預(yù)防處理，手術(shù)創(chuàng)傷較大的病人，術(shù)后的出血、臟器衰竭、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂等都將會(huì)帶來嚴(yán)重后果，且不說大幅度延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至危及生命。而在智慧醫(yī)療時(shí)代，術(shù)后并發(fā)癥是否能做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)甚至是早預(yù)見；在人工智能、大數(shù)據(jù)支持下，研發(fā)術(shù)后智能管理系統(tǒng)或許可以通過病人自身情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及出血量等預(yù)測(cè)出可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及發(fā)生概率，從而提早預(yù)防性用藥，同時(shí)智能監(jiān)測(cè)病人術(shù)后各項(xiàng)生命體征及水電解質(zhì)平衡等內(nèi)環(huán)境情況，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警及預(yù)防并發(fā)癥。在2019年已有中心開始應(yīng)用智能鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，可通過對(duì)術(shù)后病人的止痛泵配方、系統(tǒng)工作情況、按壓次數(shù)和剩余藥液等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)采集，從而反饋給麻醉醫(yī)生，促使其科學(xué)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從而降低病人術(shù)后疼痛和其他并發(fā)癥［17］。術(shù)后合理調(diào)整用藥與液體輸入量，進(jìn)食、下床活動(dòng)的時(shí)機(jī)，尿管、引流管等拔除的時(shí)機(jī)等不盡相同，每個(gè)手術(shù)病人情況都不一樣，這些措施需要有選擇性和針對(duì)性即個(gè)性化，才有利于達(dá)到快速康復(fù)目的。而智慧醫(yī)療時(shí)代的到來，個(gè)性化醫(yī)療得以實(shí)現(xiàn)，通過大量術(shù)后病人數(shù)據(jù)的整合分析，它或許可以幫助臨床醫(yī)生更加及時(shí)高效地進(jìn)行病人術(shù)后監(jiān)護(hù)及管理。智慧醫(yī)療時(shí)代，繁雜的術(shù)后管理也可以在智能管理系統(tǒng)幫助下變得游刃有余。

2.3 智慧醫(yī)療打造全新的智慧病房

傳統(tǒng)病房功能已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代化醫(yī)療的需求，呼叫式病房局限性較大，尤其是手術(shù)病人，很多時(shí)候病人或是病人家屬并不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)察覺到病情變化，有些情況下病人家屬呼叫護(hù)士查看時(shí)已經(jīng)發(fā)生較嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；夜間醫(yī)護(hù)人員不足時(shí)，危險(xiǎn)度則更加上升。擁有智能監(jiān)測(cè)患者生命體征、智能液體管理、智能報(bào)警系統(tǒng)等的智慧病房等迫切需要投入各級(jí)醫(yī)院；國(guó)內(nèi)已有單位應(yīng)用以互聯(lián)網(wǎng)人工智能，物聯(lián)網(wǎng)為主的5G技術(shù)及相關(guān)智能硬件設(shè)備構(gòu)建5G技術(shù)下的移動(dòng)護(hù)理體征監(jiān)測(cè)、無線輸液監(jiān)控、移動(dòng)查房、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)的一體化5G智慧病房，并與構(gòu)建前病房各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，明顯提升醫(yī)療滿意度，縮短住院時(shí)間［18］。ERAS在智慧病房中獲得全新提升，在西京醫(yī)院建設(shè)的ERAS數(shù)字化病房里，全面感知、可靠存儲(chǔ)、早期預(yù)警、輔助決策的智聯(lián)圍手術(shù)期管理模式，使患者住院全程在標(biāo)準(zhǔn)化路徑的指引和實(shí)時(shí)連續(xù)的監(jiān)測(cè)環(huán)境下，實(shí)現(xiàn)安全、舒適和快速的康復(fù)；ERAS的管理策略建議患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，但醫(yī)生和病人都會(huì)有安全方面的顧慮，ERAS數(shù)字化病房提供適當(dāng)?shù)闹悄鼙O(jiān)測(cè)設(shè)備則很好解決了這一問題，患者穿戴了無線智能監(jiān)測(cè)設(shè)備后，活動(dòng)時(shí)的血壓、心率、體溫和脈搏氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征將實(shí)時(shí)傳輸?shù)阶o(hù)士站，一旦報(bào)警，護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。同樣，如果患者沒有完成預(yù)期活動(dòng)指標(biāo)，系統(tǒng)也會(huì)提示并記錄［19］。

隨著5G技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等技術(shù)的不斷融合創(chuàng)新，未來智慧醫(yī)院以及智慧醫(yī)療的建設(shè)，都將借助5G技術(shù)得以快速發(fā)展進(jìn)步，智慧病房的建設(shè)成熟，也將會(huì)把ERAS全面發(fā)展帶到一個(gè)更高的層次。

3 結(jié)語(yǔ)

信息高速發(fā)展的今天，醫(yī)療智能化是必然的趨勢(shì)，臨床工作者也當(dāng)善于利用時(shí)代的利刃，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。ERAS自提出到現(xiàn)在僅有20多年的歷史，但其發(fā)展速度之快超出人們的想象，而智慧醫(yī)療時(shí)代的到來無疑將帶領(lǐng)ERAS進(jìn)一步高速發(fā)展。雖然目前ERAS理念應(yīng)用的最佳模式還存在許多問題需要去探索研究，但可以肯定，在智慧醫(yī)療時(shí)代，其智能化是大勢(shì)所趨，其應(yīng)用前景可期，ERAS發(fā)展充滿了新的機(jī)遇。