高仿真與低仿真模擬人在圍術(shù)期過敏反應(yīng)模擬培訓(xùn)中診療措施學(xué)習(xí)效果比較

伍嘉艷，劉堂紅，劉鑒，吳論

現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)70年代在美國開始興起，起源于航空模擬，是一門利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)仿真模擬患者和臨床情景來替代真實(shí)患者進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和實(shí)踐的教育學(xué)科［1］，包括技能培訓(xùn)、情景模擬和客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試等。模擬醫(yī)學(xué)的發(fā)展伴隨著模擬人的技術(shù)改進(jìn)，如今通過模擬高級生理和藥理原理的便攜設(shè)備可以完全實(shí)現(xiàn)無線操控模擬人［2］。隨著仿真度增加，參與者身臨其境的感受更強(qiáng)烈，與現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生更大的聯(lián)結(jié)。一篇回顧性文章指出：“仿真度”一詞描述了模擬器的外觀和行為與真實(shí)環(huán)境相匹配，但使用越高仿真度的模擬人培訓(xùn)成本則越高［3］，難以被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受。為了普及模擬培訓(xùn)，本研究比較應(yīng)用高仿真與低仿真模擬人在圍術(shù)期過敏反應(yīng)模擬培訓(xùn)中診療知識(shí)的學(xué)習(xí)效果，為醫(yī)學(xué)教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本科畢業(yè)后1～3年麻醉科住院醫(yī)師，參與本次研究前從未親歷任何病例模擬培訓(xùn)。所有研究對象必須在培訓(xùn)2周前完成《圍術(shù)期過敏反應(yīng)》《團(tuán)隊(duì)合作要素》視頻講座學(xué)習(xí)以及課前考核，考核成績達(dá)到70分以上入組。研究對象隨機(jī)分為2組：高仿真模擬人組（HN組）和低仿真模擬人組（LN組），每組15人。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)人員分配 病例演練的角色分別有主麻醫(yī)師、下級麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、協(xié)助麻醉醫(yī)生和協(xié)助護(hù)士（協(xié)助醫(yī)護(hù)需要在主麻醫(yī)師呼救后進(jìn)場）。研究對象扮演主麻醫(yī)師作為病例處理的領(lǐng)導(dǎo)者，無需操作；其他角色由指定的工作人員扮演。導(dǎo)師同一名，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和評分。

1.2.2 培訓(xùn)流程 所有研究對象在培訓(xùn)前必須完成《圍術(shù)期過敏反應(yīng)》和《團(tuán)隊(duì)合作要素》兩個(gè)視頻課程。《圍術(shù)期過敏反應(yīng)》課程根據(jù)《手術(shù)室應(yīng)急手冊》設(shè)計(jì)，由中日友好醫(yī)院手術(shù)麻醉科主任趙晶教授主講；《團(tuán)隊(duì)合作要素》內(nèi)容涉及危機(jī)資源管理的團(tuán)隊(duì)合作重點(diǎn)以及模擬演練的注意事項(xiàng)，由本研究組成員主講。在培訓(xùn)2周前完成兩個(gè)視頻課程學(xué)習(xí)后進(jìn)行課前理論考核，成績需達(dá)到70分以上入組。演練病例均為圍術(shù)期過敏反應(yīng)，兩組病例劇本設(shè)置完全一致。每位研究對象進(jìn)行連續(xù)3次病例演練，每次演練后均進(jìn)行1次Debriefing，見圖1。

Debriefing，中文翻譯為復(fù)盤，是情景模擬實(shí)踐后導(dǎo)師和學(xué)員之間的學(xué)習(xí)性對話［4-6］。Debriefing時(shí)導(dǎo)師讓學(xué)員主動(dòng)反思和自我發(fā)現(xiàn)，作為主角的學(xué)員則用語言回顧所做的事情、表達(dá)自己的看法，并分享對這一經(jīng)歷的認(rèn)知感受，經(jīng)由導(dǎo)師引導(dǎo)獲得有效的反饋。

圖1 培訓(xùn)流程HN組=高仿真模擬人，LN組=低仿真模擬人組

HN組使用高仿真模擬人（挪度中國有限公司，SimMan 3G，型號(hào)：212-02033）進(jìn)行演練，隨附挪度軟件，采用“生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)”，能在使用過程中借助人體生理學(xué)和病理學(xué)特征自動(dòng)對操作者的各種臨床操作作出反應(yīng)；LN組使用低仿真模擬人（上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司，貨號(hào)：300120，型號(hào)：無電器鋁箱裝），無“生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)”且不能對操作者的臨床操作自動(dòng)作出反應(yīng)，僅能提供胸外按壓和人工通氣無任何監(jiān)測設(shè)備的CPR全身模擬人。

1.2.3 評價(jià)工具 培訓(xùn)導(dǎo)師使用“過敏反應(yīng)病例演練評分表”分別對每位研究對象的第3次演練表現(xiàn)進(jìn)行評分。評分表依據(jù)斯坦福《手術(shù)室應(yīng)急手冊》（Stanford Emergency Manuel，SEM）中文第二版的“過敏反應(yīng)”制定。SEM由斯坦福麻醉認(rèn)知輔助工具小組根據(jù)模擬測試、實(shí)際臨床事件的反饋和文獻(xiàn)更新開發(fā)和修訂［7］，被推薦給手術(shù)室所有醫(yī)護(hù)人員使用［8］，可在http：//www.xqnmz.com/網(wǎng)站下載。研究表明SEM能提高團(tuán)隊(duì)處理危機(jī)事件能力［9，10］。SEM包含了圍手術(shù)期最常見25個(gè)危機(jī)，手冊分別描述了單個(gè)危機(jī)事件的診斷、鑒別診斷和處理措施，如圖2、圖3所示?！斑^敏反應(yīng)病例演練評分表”，見表1，內(nèi)含處理措施共14項(xiàng)，其中5項(xiàng)定為主要措施，其余為次要措施，設(shè)定了每項(xiàng)執(zhí)行分?jǐn)?shù)，只要執(zhí)行該項(xiàng)措施就全得分，執(zhí)行總分滿分為100分。另外，對處理措施執(zhí)行準(zhǔn)確性也被評估在內(nèi)，與源自手冊中的偏差被劃分為主要偏差和次要偏差：主要偏差包括主要措施執(zhí)行失敗或錯(cuò)誤的執(zhí)行主要措施；次要偏差則被定義為藥物使用劑量微小偏差或次要措施沒有被正確執(zhí)行。執(zhí)行總分減去偏差總分即為總體表現(xiàn)分?jǐn)?shù)。表中共得出3個(gè)分?jǐn)?shù)：過敏反應(yīng)病例演練處理措施的執(zhí)行總分、偏差總分和總體表現(xiàn)得分。該表用于評價(jià)學(xué)員對病例處理措施執(zhí)行的正確性，其評分除了觀察是否執(zhí)行了某一措施，還需要觀察執(zhí)行這一措施是否到位，即加入了主、次偏差的評分。

圖2 斯坦?！妒中g(shù)室應(yīng)急手冊》第二版：過敏反應(yīng)（1）

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基本資料

本研究登記了30名研究對象，表2匯總了參與者的基本信息，兩組年資、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖3 斯坦福《手術(shù)室應(yīng)急手冊》第二版：過敏反應(yīng)（2）

2.2 過敏反應(yīng)病例演練評分表結(jié)果

HN組和LN組在過敏反應(yīng)病例演練處理措施的執(zhí)行總分、偏差總分、總體表現(xiàn)得分分別見圖4、圖5、圖6所示。兩組在處理措施的執(zhí)行性上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在具體執(zhí)行措施偏差上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組在總體表現(xiàn)得分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2-2。

圖4 兩組過敏反應(yīng)病例演練執(zhí)行總分

3 討論

模擬醫(yī)學(xué)教育具有仿真性、可重復(fù)性、內(nèi)容多樣性、可控性、對患者無害性等特點(diǎn)，營造一個(gè)安全環(huán)境讓學(xué)員可以通過持續(xù)的、有目標(biāo)性練習(xí)來發(fā)展和提高技能，既可以開展同質(zhì)化的醫(yī)學(xué)院校基礎(chǔ)教育，也可以根據(jù)實(shí)際工作條件開展有針對性的職業(yè)教育。國內(nèi)一批達(dá)到國際先進(jìn)水平的模擬教學(xué)中心已建立，如北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床能力培訓(xùn)中心、上海瑞金醫(yī)學(xué)模擬中心、華西醫(yī)學(xué)模擬中心等［11］，上述培訓(xùn)中心均購置了高仿真模擬人在內(nèi)的高級培訓(xùn)設(shè)備以滿足臨床培訓(xùn)的需要。麻醉模擬器Sim I是由Denson和Abrahamson于1969年開發(fā)成功，是為模擬培訓(xùn)開發(fā)的第一個(gè)高仿真、計(jì)算機(jī)控制的麻醉模擬器［12］。Chopra等［13］研究證明應(yīng)用麻醉模擬器確實(shí)能改善麻醉急癥中麻

醉醫(yī)生的表現(xiàn)。隨著模擬醫(yī)學(xué)的發(fā)展模擬器在技術(shù)功能上不斷革新，至今高仿真模擬人可被無線操控，擁有可被觸摸的脈搏、能睜閉眼、出汗、發(fā)聲、模擬各種呼吸音和困難氣道等多種人類活動(dòng)作為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的診療依據(jù)。有研究表明學(xué)員對使用更逼真的高仿真模擬人表現(xiàn)更高的滿意度［14，15］。但Maran等［16］指出當(dāng)模擬器的物理仿真度超過一定的水平，設(shè)備仿真度的再提高只會(huì)比簡單設(shè)備在性能上帶來很小的改善，且提高仿真度不可避免地導(dǎo)致成本的增加。

表1 過敏反應(yīng)病例演練評分表

表2 兩組研究對象基本資料對比［人（%）］

圖5 兩組過敏反應(yīng)病例演練偏差總分

圖6 兩組過敏反應(yīng)病例演練總體表現(xiàn)分?jǐn)?shù)

表3 兩組過敏反應(yīng)病例演練分?jǐn)?shù)比較（x±s）

情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)不同，后者多為“灌輸”形式，理論考核一般以學(xué)員的記憶力和思維能力為衡量。情景模擬教學(xué)注重于學(xué)員的體驗(yàn)和實(shí)際表現(xiàn)，學(xué)員表現(xiàn)趨向臨床實(shí)踐，表現(xiàn)優(yōu)劣受到人物、用物、環(huán)境以及事情發(fā)展的影響。本研究設(shè)計(jì)的課程為手術(shù)室危機(jī)事件的情景模擬教學(xué)，其結(jié)果顯示兩組在處理措施性、具體措施的執(zhí)行偏差及總體表現(xiàn)三方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在模擬培訓(xùn)中并不會(huì)因?yàn)槟M人的低仿真度而降低處理措施的執(zhí)行性、正確性和總體表現(xiàn)。該結(jié)果與Cheng等人［17］在兒童復(fù)蘇教育利用高、低仿真度模擬人對受試者進(jìn)行知識(shí)掌握評分的結(jié)果相一致。本結(jié)果也提示基層單位麻醉科應(yīng)用低成本模擬人開展情景模擬教學(xué)能達(dá)到接近高仿真模擬人上的診療措施執(zhí)行表現(xiàn)效果，完成手術(shù)室危機(jī)事件的培訓(xùn)任務(wù)。

Dieckmann等人［18］把仿真度分為物理、語義和現(xiàn)實(shí)模式三類，其中物理仿真度指模擬器的物理特性和環(huán)境。為了保證在培訓(xùn)前具有處置同等的“過敏反應(yīng)”知識(shí)儲(chǔ)備，研究對象培訓(xùn)前需學(xué)習(xí)相關(guān)視頻講座，即病例診斷在培訓(xùn)前已明確。明確的診斷和單一的劇本縮小了由于模擬人物理仿真度的不同造成的對診療依據(jù)識(shí)別的差距，因此在評分設(shè)立“鑒別診斷”，另外劇本并不依從應(yīng)急手冊處理步驟的順序設(shè)計(jì)病情的發(fā)展，以避免僅憑記憶“按部就班”地處理危機(jī)，影響評分的客觀性。綜上所述，在高仿真模擬人和低仿真模擬人進(jìn)行圍術(shù)期過敏反應(yīng)模擬培訓(xùn)達(dá)到類似診療知識(shí)的學(xué)習(xí)效果，應(yīng)用低仿真模擬人能降低模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)成本，有利于在各級醫(yī)院普及手術(shù)室危機(jī)事件的情景模擬教學(xué)。