IPACK聯(lián)合收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展

曾健，楊雄眺，彭小敏，劉先保

膝關(guān)節(jié)是是骨科常見病。常需要外科手術(shù)解決病痛，如膝骨關(guān)節(jié)炎晚期常行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA），而膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和半月板損傷常采用膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)和半月板修整成型術(shù)［1，2］。無論是TKA還是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后手術(shù)區(qū)域疼痛會(huì)影響患者的康復(fù)，也會(huì)降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量、影響康復(fù)鍛煉及延長住院時(shí)間，這不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，也降低了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率［3］。甚至Li等［4］研究表明，術(shù)后疼痛會(huì)增加患者肺功能障礙、心肌梗死、尿潴留等嚴(yán)重疾病并發(fā)生率。因此，膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，但可導(dǎo)致下肢肌力下降［5，6］。Jaeger等［7］在2013年募集志愿者研究股神經(jīng)阻滯對(duì)股四頭肌肌力的影響，發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯會(huì)降低股四頭肌肌力。PSinha SK等［8］研究表明坐骨神經(jīng)阻滯會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背曲及足底屈曲受影響。研究表明IPACK聯(lián)合ACB對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后有確切鎮(zhèn)痛效果，但不影響下肢肌力［9］。

1 IPACK與ACB技術(shù)

1.1 支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配非常復(fù)雜［10］，對(duì)于實(shí)施膝關(guān)節(jié)區(qū)域神經(jīng)阻滯而言，了解膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配具有深遠(yuǎn)的意義。Franco等［11］研究了人體膝關(guān)節(jié)前囊感覺神經(jīng)的射頻消融對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的影響，他們發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前囊由股外側(cè)神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、股中間神經(jīng)、腓總神經(jīng)分支和隱神經(jīng)分支組成。Valls等［12］同樣通過尸體解剖途徑，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后囊感覺由脛神經(jīng)分支和閉孔神經(jīng)后支共同支配。Tran等［13，14］研究對(duì)膝關(guān)節(jié)支配前、后囊神經(jīng)分支進(jìn)一步細(xì)化。將膝關(guān)節(jié)前囊分為四個(gè)象限，分別為：①膝上外象限由股外側(cè)神經(jīng)、股中間神經(jīng)、腓總神經(jīng)分支和膝上外側(cè)神經(jīng)組成；②膝上內(nèi)象限由股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、股中間神經(jīng)和膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)組成；③膝下外象限由膝下外側(cè)神經(jīng)和腓總神經(jīng)分支組成；④膝下內(nèi)象限由膝下內(nèi)側(cè)神經(jīng)和隱神經(jīng)髕下支組成。2019年Fonkoué等［15］通過解剖尸體標(biāo)本，進(jìn)一步闡述膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)分布，具體如下：①股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、隱神經(jīng)神經(jīng)分支、閉孔神經(jīng)前支和坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支共同支配內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊及韌帶感覺；②股外側(cè)神經(jīng)和股中間神經(jīng)共同支配膝關(guān)節(jié)上外側(cè)感覺，腓總神經(jīng)分支（返支）支配膝關(guān)節(jié)下外側(cè)感覺。

1.2 IPACK神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)

IPACK包含支配膝關(guān)節(jié)后方感覺的腘窩神經(jīng)叢，其主要包括坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支、閉孔神經(jīng)后支和脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支，支配膝關(guān)節(jié)后方感覺［16］。Tran等［13］通過向14例尸體的IPACK注射亞甲藍(lán)染色劑，根據(jù)染色劑擴(kuò)散情況提示：14例標(biāo)本的脛神經(jīng)上支、腓總神經(jīng)外側(cè)支、腓總神經(jīng)返支和閉孔神經(jīng)后支全被染色。而脛神經(jīng)下支、隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、股中間神經(jīng)、膝上外側(cè)神經(jīng)和膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)也不同程度被染色。Niesen等［17］使用乳膠作為注射劑做了類似實(shí)驗(yàn)，最終解剖結(jié)果顯示染色劑能覆蓋腘窩神經(jīng)叢，并且坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的膝關(guān)節(jié)分支也存在不同程度染色。從以上兩位學(xué)者團(tuán)隊(duì)研究可以得出，IPACK注射時(shí)，注射液可以通過筋膜間隙擴(kuò)散至支配膝關(guān)節(jié)后側(cè)感覺的大部分神經(jīng)處，甚至注射液還可能擴(kuò)散至支配膝關(guān)節(jié)前囊的部分神經(jīng)上。故IPACK注射對(duì)膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛是有效且具有解剖學(xué)依據(jù)。

1.3 ACB神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn)

收肌管位于大腿內(nèi)側(cè)，主要結(jié)構(gòu)包括隱神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈和淋巴管。其中隱神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)［18］。隱神經(jīng)是股神經(jīng)后支的感覺神經(jīng)分支，分為上、下兩支，上支為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，下支為隱神經(jīng)髕下支。隱神經(jīng)在大腿近端內(nèi)側(cè)收肌管內(nèi)并沿著股淺動(dòng)脈向遠(yuǎn)端走行，直到隱神經(jīng)伴隨膝降動(dòng)脈隱支從收肌管中穿出，最終穿過縫匠肌和股薄肌肌腱之間的闊筋膜后進(jìn)入皮下組織，并繼續(xù)延伸到膝蓋下方淺層組織，支配膝蓋部分區(qū)域皮膚及淺層筋膜和局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)的感覺［16］。

Runge等［19］向13例下肢標(biāo)本近端和遠(yuǎn)端收肌管內(nèi)注射染色劑，通過解剖標(biāo)本發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)始終走行于收肌管內(nèi)（隱神經(jīng)被染色劑100%染色），但是遠(yuǎn)端收肌管注射染色劑可通過收肌管裂孔進(jìn)入腘窩，最終腘神經(jīng)叢和閉孔神經(jīng)后支也被不同程度染色，而近端注射未發(fā)現(xiàn)同類情況。此現(xiàn)象也被Goffin等［20］實(shí)驗(yàn)證明。

1.4 IPACK超聲學(xué)特點(diǎn)

遠(yuǎn)端IPACK超聲解剖學(xué)特點(diǎn)：患者取俯臥位，可根據(jù)患者具體情況選擇凸陣或者線陣探頭，將超聲探頭橫放腘窩折痕處（橫紋皺襞），顯示股骨髁和腘動(dòng)脈橫截面，股骨髁顯示為不連續(xù)彎曲高回聲線，形似“雙駝峰”，腘動(dòng)脈則表現(xiàn)為搏動(dòng)性低回聲影像。將超聲探頭往頭端平行移動(dòng)，保持腘動(dòng)脈與股骨在視線范圍內(nèi)，直到股骨髁間不連續(xù)高回聲線消失，此時(shí)顯示為連續(xù)不間斷高回聲股骨干輪廓，并且可見形似“蜂窩狀”脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)分別出現(xiàn)在腘動(dòng)脈上方，脛神經(jīng)在內(nèi)側(cè)，腓總神經(jīng)在外側(cè)。腘動(dòng)脈和股骨之間間隙就是IPACK中膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分支穿過區(qū)域，同樣也是藥液滲透目標(biāo)區(qū)域［21］（如圖1）。為了簡化操作，Kandarian等［22］取操作體位為仰臥位，操作者位于患肢側(cè)，髖關(guān)節(jié)外旋且膝關(guān)節(jié)屈膝，將超聲凸陣探頭放置腘窩折痕處，識(shí)別腘動(dòng)脈與股骨，采取平面內(nèi)進(jìn)針的方式將穿刺針穿刺至兩者之間間隙。

近端IPACK超聲解剖學(xué)特點(diǎn)：患者取仰臥位，下肢膝關(guān)節(jié)稍屈曲，髖部外展，同時(shí)在大腿下墊一卷布巾。首先將超聲探頭垂直放置于大腿內(nèi)側(cè)下1/3處，尋找到股骨與股血管橫截面，然后將超聲探頭平行往足側(cè)移動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)股動(dòng)脈穿出收肌管而進(jìn)入腘窩成為腘動(dòng)脈時(shí)，此刻將超聲探頭往下方及足端方向垂直移動(dòng)，當(dāng)掃描到腘動(dòng)脈和股骨干時(shí)，在兩者之間間隙即為目標(biāo)間隙。穿刺針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，針尖到達(dá)腘動(dòng)脈與股骨干之間間隙，回抽無血液即可注入相應(yīng)藥物（如圖2）［23，24］。

圖1 IPACK遠(yuǎn)端入路操作圖（俯臥位）L，外側(cè)；M，內(nèi)側(cè)；x，代表穿刺點(diǎn)；紅色圈代表股動(dòng)脈；藍(lán)色圈代表股靜脈；圖b白色箭頭為穿刺針穿刺路徑；左圖中1、2 分別對(duì)應(yīng)圖a、b；TN，脛神經(jīng)；CPN，腓總神經(jīng)；A，股骨外側(cè)髁；B，股骨內(nèi)側(cè)髁

圖2 IPACK近端入路操作圖（仰臥位）L，外側(cè)；M，內(nèi)側(cè)；x，代表穿刺點(diǎn)；紅色圈代表股動(dòng)脈；藍(lán)色圈代表股靜脈；圖c白色箭頭為穿刺針穿刺路徑；左圖中1、2、3分別對(duì)應(yīng)右圖a、b、c

1.5 ACB超聲學(xué)特點(diǎn)

患者取仰臥位，下肢膝關(guān)節(jié)稍彎曲，髖部稍外展。選擇線陣超聲探頭，超聲探頭長軸下肢長軸垂直，放置在大腿髕骨正上方與腹股溝連線中下1/3處，且在大腿內(nèi)側(cè)，此刻找到股骨與股血管橫截面影像。其中，股動(dòng)脈為搏動(dòng)性低回聲影像，股骨為圓形高回聲線影。股動(dòng)脈的上方為縫匠肌，下方是股靜脈，前外側(cè)高回聲“蜂窩狀”影像則為隱神經(jīng)?？p匠肌、股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間的間隙呈“三角形”，此區(qū)域則為ACB的阻滯靶點(diǎn)（如圖3）［25］。

圖3 ACB入路操作圖（仰臥位）L，外側(cè)；M，內(nèi)側(cè)；x，代表穿刺點(diǎn)；*，隱神經(jīng)；紅色圈代表股動(dòng)脈；藍(lán)色圈代表股靜脈；白色箭頭為穿刺針穿刺路徑

2 IPACK聯(lián)合ACB用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛

2.1 有效性與優(yōu)勢

根據(jù)IPACK和ACB解剖可以發(fā)現(xiàn)，兩者都屬于一種“腔隙”，在“腔隙”中包含了不同的神經(jīng)分支，只要準(zhǔn)確的將麻醉藥物注射到“腔隙”所在位置，麻醉藥物就會(huì)在“腔隙”內(nèi)擴(kuò)散，從而擴(kuò)散到不同神經(jīng)分支處，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。IPACK注射時(shí)注射液不僅可以擴(kuò)散至支配膝關(guān)節(jié)后側(cè)感覺的大部分神經(jīng)分支處，而且還可能擴(kuò)散至部分支配膝關(guān)節(jié)前囊神經(jīng)分支處。遠(yuǎn)端ACB可絕對(duì)阻滯隱神經(jīng)，并且可能阻滯支配膝關(guān)節(jié)后方區(qū)域膝神經(jīng)分支。因聯(lián)合實(shí)施兩種阻滯技術(shù)可阻滯膝關(guān)節(jié)大部分區(qū)域，所以IPACK聯(lián)合ACB可用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法有很多。多模式鎮(zhèn)痛是比較有優(yōu)勢的鎮(zhèn)痛方式［26］。隨著超聲技術(shù)普及，區(qū)域神經(jīng)阻滯具有操作簡單、副作用少等優(yōu)勢，因此被廣泛運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。選擇外周神經(jīng)阻滯作為膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，可減少甚至無需使用阿片類藥物。由于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能鍛煉非常重要，這就要求外周神經(jīng)阻滯后能充分保留患者的下肢肌力。Eccles等［27］進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，把100例TKA術(shù)后患者分成兩組，第一組為股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，第二組為IPACK聯(lián)合ACB，研究表明第二組比第一組能更好改善患者的早期活動(dòng)能力，且第二組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥數(shù)量及住院時(shí)間均低于第一組。VanderWielen等［28］也通過回顧75例椎管內(nèi)麻醉下行TKA的病例，其中38例行ACB聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，37例行IPACK聯(lián)合ACB及關(guān)節(jié)周圍浸潤作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果表明IPACK參與術(shù)后鎮(zhèn)痛一組能明顯減少阿片類藥物使用數(shù)量，此情況在術(shù)后24～36 h之間體現(xiàn)的尤為顯著，這一研究體現(xiàn)了IPACK技術(shù)在膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要作用。Abdallah等［29］分別研究ACB與股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)劣，結(jié)果表明ACB優(yōu)勢主要體現(xiàn)在保留股四頭肌肌力方面，而股神經(jīng)阻滯對(duì)股四頭肌肌力影響較大，因此，相較于股神經(jīng)阻滯而言，ACB用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在擁有與股神經(jīng)阻滯相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且能夠不影響患者下肢股四頭肌肌力，從而加快患者術(shù)后康復(fù)。Espelund等［30］研究了ACB對(duì)具有中重度疼痛的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。Sankineani等［31］在2016年9月至2017年3月對(duì)120名行TKA術(shù)后患者分別采用ACB和ACB聯(lián)合IPACK兩組作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，得出ACB聯(lián)合IPACK組在術(shù)后前兩天VAS評(píng)分、活動(dòng)范圍及移動(dòng)距離都優(yōu)于ACB組。Biehl等［32］對(duì)862名TKA術(shù)后患者實(shí)施IPACK阻滯，評(píng)估該技術(shù)有效性和安全性，IPACK聯(lián)合ACB可降低術(shù)后兩天患者的疼痛評(píng)分。由此可見，IPACK聯(lián)合ACB更具優(yōu)勢。

2.2 常用的藥物、濃度及容量

羅哌卡因是當(dāng)前臨床上使用比較廣泛的一種長效酰胺類局麻藥。相較于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維阻滯而言，其對(duì)感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)勢更大且羅哌卡因?qū)θ梭w的心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性都較小。

到目前為止，IPACK和ACB還沒有統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。正如Sankineani等［31］實(shí)施ACB時(shí)采用濃度為0.2%羅哌卡因20 mL進(jìn)行注射，IPACK操作采用與ACB相同濃度羅哌卡因，但是注射容量為15 mL，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果令人滿意。Li等［33］在TKA術(shù)后用濃度為0.25%羅哌卡因25 mL和15 mL分別用于IPACK和ACB注射，鎮(zhèn)痛效果佳。Zheng等［34］則用濃度為0.375%羅哌卡因15 mL和25 mL分別用于IPACK和ACB注射，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該技術(shù)利于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。甚至Nakase等［35］采用濃度0.75%羅哌卡因5mL進(jìn)行IPACK注射。Espelund等［30］行ACB時(shí)采用濃度0.75%羅哌卡因30 mL進(jìn)行注射，盡管羅哌卡因濃度高且容量大，但是患者均未出現(xiàn)注射側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)阻滯情況。IPACK和ACB操作常選用的局麻藥物為羅哌卡因，不同操作者選取羅哌卡因濃度范圍為0.2%～0.75%不等，選擇容量5～30 mL不等，最終鎮(zhèn)痛效果都令人滿意，鎮(zhèn)痛效果與選擇羅哌卡因濃度或容量并非成正相關(guān)趨勢。Zhao等［36］通過用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)比了ACB和股神經(jīng)阻滯兩種方式臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，結(jié)果顯示ACB可用0.2%～0.5%羅哌卡因15～30 mL或者0.25%～0.5%布比卡因15 mL，驗(yàn)證了以上結(jié)論。

2.3 局限性

不同人體組織結(jié)構(gòu)具有特異性，“腔隙”擴(kuò)散具備不確定性，IPACK和ACB兩種技術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)注射液擴(kuò)散范圍過廣現(xiàn)象。正如Niesen等［17］研究提示IPACK操作時(shí)，注射劑有擴(kuò)散到脛神經(jīng)或者腓總神經(jīng)可能，當(dāng)脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)受到藥液影響時(shí)，下肢肌力就會(huì)出現(xiàn)不同程度下降。如Veal等［37］在一例不良病例報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施連續(xù)ACB時(shí)，出現(xiàn)藥液擴(kuò)散至近端股總神經(jīng)情況，導(dǎo)致股四頭肌肌力降低。Biehl等［32］研究進(jìn)一步驗(yàn)證了以上說法，通過回顧862例TKA術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)IPACK聯(lián)合ACB組顯著降低術(shù)后疼痛評(píng)分，但是該組兩名患者出現(xiàn)足下垂現(xiàn)象，分析原因可能是因?yàn)閷?shí)施IPACK意外阻滯了腓總神經(jīng)。

IPACK聯(lián)合ACB用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛有顯著優(yōu)勢，但股外側(cè)皮神經(jīng)未途經(jīng)IPACK和收肌管走形的“腔隙”，因此膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后要達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果仍要阻滯該神經(jīng)。Nakase等［35］研究正好驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)，他們對(duì)比了股神經(jīng)分別聯(lián)合IPACK和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)劣，結(jié)果表明兩組都能明顯減輕疼痛。在膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯也很重要，它可以提高IPACK聯(lián)合ACB鎮(zhèn)痛效果。

3 小結(jié)與展望

隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分布研究不斷深入，超聲引導(dǎo)下IPACK聯(lián)合ACB技術(shù)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效可行，該技術(shù)能為膝關(guān)節(jié)手術(shù)后患者提供有效鎮(zhèn)痛，不影響患者下肢肌力，為患者術(shù)后下肢功能康復(fù)鍛煉提供了良好鎮(zhèn)痛效果。由于IPACK和ACB都屬于一種“腔隙”阻滯，對(duì)于常用局麻藥物（羅哌卡因）使用濃度及容量，目前為止沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。未來可借助可視化影像造影技術(shù)，通過大量臨床試驗(yàn)，研究出最適合IPACK和ACB使用的局麻藥濃度及容量，以便更加安全、有效在臨床中使用。