經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管的應(yīng)用進(jìn)展和并發(fā)癥

吳貝貝

1 前言

中心靜脈置管適用于需要長(zhǎng)期靜脈治療的患者如重癥疾病、手術(shù)及化療患者。中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)有多個(gè)部位可供選擇，包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC），其各自的特點(diǎn)見圖1。因?yàn)镻ICC通過頭靜脈或上臂的貴要靜脈入路，是留置長(zhǎng)期靜脈通路的首選。同時(shí)，選擇PICC作為傳統(tǒng)靜脈輸液港（totally implantable central venous access，Port）的替代方法的應(yīng)用趨勢(shì)不斷增加，原因包括成本較低、安全性更高、易于插入，如果發(fā)生感染或血栓形成，可以輕松移除設(shè)備以進(jìn)行源頭控制［1，2］。盡管如此，PICC在置管、維護(hù)和使用中仍可能發(fā)生多種并發(fā)癥，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，延長(zhǎng)患者治療時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。為避免此類并發(fā)癥，必須了解導(dǎo)管插入術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、置管技術(shù)和管理要求的標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)院和臨床部門在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上確保導(dǎo)管置管安全的方法和技術(shù)［3-5］。關(guān)于PICC程序、潛在并發(fā)癥和預(yù)防措施已有較多的文獻(xiàn)報(bào)告。不斷了解有關(guān)置管新技術(shù)、并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)和PICC護(hù)理進(jìn)展對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。

2 PICC的形式和超聲引導(dǎo)置管

通過頭靜脈或貴要靜脈是大部分PICC入路的首選。在置管過程中一般采用超聲引導(dǎo)技術(shù)，穿刺之前進(jìn)行超聲檢查（預(yù)掃描）是一種有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法［6］。通過觀察超聲圖像中目標(biāo)靜脈周圍的組織結(jié)構(gòu)以了解身體表面上的解剖標(biāo)志的位置關(guān)系，包括：①評(píng)估靜脈是否適合穿刺（目標(biāo)靜脈是否存在，是否存在靜脈血栓形成）；②評(píng)估穿刺時(shí)風(fēng)險(xiǎn)（彎曲或偏斜的靜脈，與動(dòng)脈的位置關(guān)系，與周圍組織的關(guān)系）；③術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（導(dǎo)管插入可減少小靜脈中的血流，這可能導(dǎo)致血栓形成或靜脈狹窄）［6，7］。患者特定的風(fēng)險(xiǎn)包括肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞30）或低體重（消瘦；體質(zhì)指數(shù)＜20）、水腫、手術(shù)傷口、起搏器或在穿刺部位感染、放療、凝血?。ɑ蛭葱Ｕ目鼓委煟寡“逯委煟┮约盁o法仰臥位［8-10］。其他評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容包括患者的體格（身高、體重、外表）、一般狀況（營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、是否存在血容量不足）、生理發(fā)現(xiàn)、胸部X光片、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血液生化、凝血功能、病史等。出血風(fēng)險(xiǎn)的正常安全標(biāo)準(zhǔn)是血小板計(jì)數(shù)為50 000/L或更高，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT-INR）為1.8以下，活化部分凝血活酶時(shí)間不超過正常上限的1.3倍。穿刺決定應(yīng)在充分考慮患者的狀況以及風(fēng)險(xiǎn)和收益后進(jìn)行［5］。

表1 中心靜脈置管穿刺部位特征［5］

盡管通過臂部外周血管穿刺置管是臨床的常規(guī)方法，近年來中心靜脈置管的形式不斷改善和改進(jìn)以適合患者的需要和滿意度。在一些特殊情況下，如女性乳腺癌患者考慮的美容效果，置管位置需要遠(yuǎn)離可能導(dǎo)致感染灶或氣管分泌物污染，一些部位不適合置管的情況下（如放射治療頭頸癌的放射性皮炎患者、嚴(yán)重后凸畸形的患者、胸部和頸部有大面積疤痕或由于皮膚增厚、無彈性、手術(shù)傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)），置管后的并發(fā)癥發(fā)生率高，可能導(dǎo)致導(dǎo)管閉塞、上肢深靜脈血栓形成、局部感染和針頭脫位以及藥物外滲導(dǎo)致4%～17%的患者移除該裝置［11-13］。因此，自外周插入的中心導(dǎo)管輸液港技術(shù)（PICC-Port）應(yīng)用增加，這是一種由完全可植入組織的中心靜脈導(dǎo)管裝置，其的定位技術(shù)與PICC相同［14-16］。Bertoglio等［15］通過1年隨診觀察后認(rèn)為PICC-Port是一種安全的化療血管裝置，在乳腺癌患者中取得與傳統(tǒng)長(zhǎng)期血管通路裝置相似的臨床結(jié)果。Annetta等［16］報(bào)告了60例PICC-Port手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，包括19例雙側(cè)手臂靜脈通路和雙側(cè)鎖骨下區(qū)域的禁忌癥；41例有雙側(cè)插入外周中心靜脈導(dǎo)管或股骨導(dǎo)管的禁忌癥以及在鎖骨下區(qū)域的部位禁忌癥，結(jié)果認(rèn)為其是一種安全、并發(fā)癥少的操作，應(yīng)考慮作為復(fù)雜靜脈通路患者的一種選擇。

3 導(dǎo)管的尖端位置

一旦PICC置管完成，需要確認(rèn)導(dǎo)管是否放置在正確的位置。尖端的理想定位沒有明確的共識(shí)，通常PICC導(dǎo)管的尖端應(yīng)位于具有高血流量的寬大靜脈的長(zhǎng)軸上，遠(yuǎn)離血管壁和血管分叉處［17，18］。普遍認(rèn)為尖端應(yīng)位于上腔靜脈和右心房的交界處（caval-atrial junction，CAJ）。在幾種確認(rèn)PICC定位的方法中，胸部X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是公認(rèn)的確認(rèn)方法或金標(biāo)準(zhǔn)［19，20］。通過胸片或透視，導(dǎo)管的尖端應(yīng)大致平行于上腔靜脈壁，在鎖骨下緣后部，在第三肋骨與第四/第五胸椎之間，氣管分叉或右支氣管。氣管的分叉通常位于心包折返的上方，PICC管避免靠近心包折返是因?yàn)榭梢宰畲笙薅鹊販p少臨床使用過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如由于血管壁的侵蝕而發(fā)生穿孔，則可能發(fā)生縱隔血腫，輸液可能進(jìn)入心包出現(xiàn)心臟填塞［5，21］。

由于X線二維成像確定初始尖端放置位置是通過解剖學(xué)界標(biāo)和人體測(cè)量學(xué)估計(jì)值來判定，這種方法有明顯的局限性，包括測(cè)試性能的延遲、成本較大、輻射暴露，圖像采集和技術(shù)要求較高，尖端位置的主觀解釋以及導(dǎo)管因呼吸運(yùn)動(dòng)移動(dòng)（4～5 cm）［22，23］。有文獻(xiàn)報(bào)道，胸片上識(shí)別在CAJ的PICC尖端位置不準(zhǔn)確，最低報(bào)告的陽性預(yù)測(cè)值為14%［20］。另外，熒光檢查雖然可以提供較低的輻射照射量，但其成本和需要專用成像設(shè)備限制了在常規(guī)臨床的使用［24］。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）能夠比較準(zhǔn)確地定位導(dǎo)管的遠(yuǎn)端部分是否在預(yù)期位置上［25］。如果PICC位置在正側(cè)位胸片上看起來不典型或不確定，可能需要通過CT或?qū)Ч茏⑸渖倭吭煊皠┮赃M(jìn)行精確的放射照相定位。Roldan等［25］報(bào)告，通過右頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管尖端可能會(huì)誤入乳內(nèi)靜脈。從解剖學(xué)上講，乳內(nèi)靜脈起源于頭臂靜脈，及上腔靜脈上方并沿前胸壁的后部行進(jìn)［26］，因此，從胸片上判斷，右側(cè)乳內(nèi)靜脈的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)（圖2）。盡管CT常規(guī)使用昂貴且不切實(shí)際，但可以提供比傳統(tǒng)X光檢查更準(zhǔn)確地定位。

研究表明，超聲檢查的進(jìn)步已顯示出可用于驗(yàn)證PICC尖端定位。通過PICC注入10 mL生理鹽水，右心房中氣泡（視為混濁）的超聲可視化可用于充分驗(yàn)證導(dǎo)管尖端的位置（圖3）［27］。這種技術(shù)的重大限制包括無法可視化導(dǎo)管的對(duì)齊方式，以及任何異常路線的存在。盡管存在這一技術(shù)障礙，Gekle等［28］報(bào)告認(rèn)為還是能夠在不到2秒的時(shí)間內(nèi)識(shí)別出79%的患者的中心湍流。PICC超聲確認(rèn)與鹽水可視化的應(yīng)用源于多普勒超聲發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。傳統(tǒng)的氣泡測(cè)試已被心臟病學(xué)用于通過生理鹽水沖洗或通過導(dǎo)管注射微氣泡來識(shí)別室間隔壁缺損［28］。先前的報(bào)告表明，鹽水推注后2秒內(nèi)右心房中湍流鹽水的可視化證實(shí)PICC位置有96%的敏感性和93%的特異性［29］。然而，確定PICC管的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間尚未完全確定，在中心靜脈中識(shí)別到的微氣泡不等同于確認(rèn)PICC管的位置。這種方法可以認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、比較可靠的確認(rèn)PICC管路位置，但確切的時(shí)間計(jì)算需要更大、更具體設(shè)計(jì)的研究中進(jìn)行測(cè)試?？傊?，利用超聲來確認(rèn)PICC放置可減少患者的X線輻射暴露，通過注射鹽水后心臟中可見中心氣泡的存在推算氣泡的出現(xiàn)時(shí)間，超聲識(shí)別導(dǎo)管尖位置的總體陽性預(yù)測(cè)值為43%［27］，盡管不是所有患者都可以替代胸片確認(rèn)，但至少有潛力減少胸片使用。

越來越多文獻(xiàn)提示，心電圖確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置具有一定準(zhǔn)確性和安全性，但這種方法是否可以減少深靜脈血栓形成尚不清楚。腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管定位系統(tǒng)包含一根導(dǎo)絲，可以獲得疊加在表面心電圖上的P波的跟蹤。通過跟蹤的P波的會(huì)聚用于驗(yàn)證腔室交界處的位置，如從增加的P波振幅、最大偏轉(zhuǎn)和雙相P的缺失開始（表明管線已插過遠(yuǎn)）判斷尖端位置［30，31］。通過心電圖判斷尖端位置已被證明置管更快和降低成本［32］，不需要進(jìn)行X線檢查確定，甚至與傳統(tǒng)方法相比，這種方法被認(rèn)為可以實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的尖端定位［33，34］。Kleidon等［24］比較42687例PICC導(dǎo)管定位（21098例X線vs.21589例心電圖定位）的研究中，接受心電圖定位的患者中，中心導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓形成低于X線定位患者（OR：0.74；95%CI：0.58～0.93；P=0.0098），認(rèn)為使用心電圖確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端放置方法有助于提高患者的安全性尤其是在高?；颊?。但考慮操作者需要有精通心電圖知識(shí)，能夠熟練操作心電圖儀和心電監(jiān)護(hù)儀技術(shù)，這需要時(shí)間和培訓(xùn)。

圖1 最佳導(dǎo)管放置［5］ A區(qū)，上腔靜脈下段至右心房上段；B區(qū)，左、右無名靜脈匯合部分和上腔靜脈上部；C區(qū)，接近上腔靜脈的無名靜脈

4 PICC與Port的比較

近年來，PICC越來越受歡迎，原因可能是病房中經(jīng)過短期專門培訓(xùn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)即可進(jìn)行插管，而Port學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)可能使一些醫(yī)院受到限制，由于需要進(jìn)入手術(shù)室，Port的使用可能會(huì)延遲接下來的治療。選擇PICC或Port應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)收益（包括不良事件風(fēng)險(xiǎn)）、設(shè)備可用性、時(shí)間、患者偏好和成本為指導(dǎo)。

圖2 右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管顯示其尖端位于上腔靜脈，閱X光片時(shí)顯示導(dǎo)管“位置合適”，但導(dǎo)管血液回流不良，注射生理鹽水時(shí)胸部灼痛［25］

圖3 通過劍突下四腔心切面可觀察到，推注生理鹽水后右心房混濁微泡［27］

有研究報(bào)告PICC患者的導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率可能高于Port［35-38］，考慮到與惡性腫瘤和使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的DVT風(fēng)險(xiǎn)，選擇使用哪種方法是必要的，尤其在癌癥患者中。2015年發(fā)布的臨床指南表明，當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月時(shí)，PICC和Port之間對(duì)于必須從中心靜脈給藥的治療沒有明確的偏好［39］。由于缺乏證據(jù)，歐洲協(xié)會(huì)內(nèi)科腫瘤學(xué)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)也沒有關(guān)于中心靜脈置管的類型提出具體建議［40，41］。

Taxbro等［42］通過隨機(jī)對(duì)照研究PICC或Port導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。該研究包括來自兩個(gè)瑞典腫瘤中心（主要是乳腺癌和結(jié)直腸癌），隨訪長(zhǎng)達(dá)1年。主要終點(diǎn)是發(fā)生具有臨床意義的導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成，次要終點(diǎn)是與導(dǎo)管相關(guān)的不良事件的復(fù)合：插入并發(fā)癥、血栓形成、閉塞、感染和機(jī)械問題。結(jié)果顯示，與Port患者相比，PICC者的復(fù)合不良事件的總體發(fā)生率更高（HR=2.7；95%CI：1.6-4.6；P＜0.001）。這項(xiàng)研究與較早前Patel及其同事［35］的隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果相似。Pu等［4］Meta-分析顯示，PICC的使用與更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，包括閉塞、感染、錯(cuò)位、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、外滲、靜脈炎和意外移除率和高成本。關(guān)于PICC與Port的成本，更多的研究顯示PICC置管成本低于Port，但維護(hù)成本高于Port［43］。對(duì)于長(zhǎng)期化療的癌癥患者，Port的成本低于PICC，PICC的成本高的主要原因是與不良事件和管理相關(guān)的成本高［44］。

一些研究表明，PICC患者的DVT率為4.3%～11.7%，Port患者為1.6%～3.3%［45-47］，包括癌癥患者在內(nèi)的三項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論，PICC與其他傳統(tǒng)中心靜脈置管相比，導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。DVT的發(fā)病機(jī)制是多因素的，并且已經(jīng)提出了幾個(gè)危險(xiǎn)因素。靜脈導(dǎo)管的插入會(huì)在插入部位造成血管損傷，插入后不久纖維蛋白沉積物粘附在導(dǎo)管的血栓形成表面。插入導(dǎo)管的靜脈中的血流量根據(jù)靜脈與導(dǎo)管的直徑比減少［48］。血流減慢、血管損傷以及與惡性疾病和導(dǎo)管本身相關(guān)的高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的典型因素（Virchow的三聯(lián)征）。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，PICC患者的CRBSI發(fā)生率為每1000個(gè)導(dǎo)管日1.8～7.7［49］，在另一項(xiàng)比較PICC與中心靜脈導(dǎo)管的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，報(bào)告了與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在癌癥患者中為0.9（95%CI：0.3-2.6）［50］。Lebeaux及其同事30報(bào)道了腫瘤患者每1000導(dǎo)管日的PORT相關(guān)感染發(fā)生率為0.1～1.5。PICC和PORT患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率非常低，為每1000個(gè)導(dǎo)管日0～0.05［45，51，52］。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，如果因?yàn)榘l(fā)生感染并發(fā)癥而選擇PICC而非Port的觀點(diǎn)是不合理的，盡管一旦發(fā)生感染，PICC的優(yōu)勢(shì)是容易拔管處理，但因?yàn)閮煞N方法的CRBSI發(fā)生率都非常低，不能為了避免潛在的CRBSI而將患者暴露于持續(xù)增加的DVT風(fēng)險(xiǎn)中。因此，針對(duì)不同患者個(gè)體選擇正確的方法是關(guān)鍵。雖然Port較PICC有較多的局部感染，當(dāng)控制時(shí)間時(shí)，差異并不顯著［42］。PICC和Port導(dǎo)管的留置時(shí)間差異主要是治療結(jié)束時(shí)PICC更常拔出，而Port導(dǎo)管往往還要保留一段時(shí)間［42］。

5 PICC并發(fā)癥

從生理上講，PICC導(dǎo)管占據(jù)了手臂外周靜脈的部分橫截面直徑，易導(dǎo)致靜脈淤滯［53］，外周插入的中心導(dǎo)管尖端經(jīng)常移位并損傷內(nèi)皮［54］，化療輸注也具有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并且由于所有上述因素，PICC通常為血栓形成創(chuàng)造良好的條件。導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素可分為三種類型，不同研究中的報(bào)道差異很大：①化療類型和預(yù)防性抗凝劑的使用；②患者因素如近期外傷或手術(shù)、癌癥、VTE病史、年齡較大和腎功能衰竭；③導(dǎo)管尺寸、類型、尖端位置、插入部位、靜脈插入次數(shù)和導(dǎo)管停留時(shí)間［55］。

有研究報(bào)告，PICC相關(guān)DVT的發(fā)生有許多重要的危險(xiǎn)因素，如年齡、PICC時(shí)間、既往DVT和持續(xù)超過1小時(shí)的手術(shù)［56，57］。另有研究報(bào)告，DVT風(fēng)險(xiǎn)與導(dǎo)管直徑相關(guān)，每根導(dǎo)管的深靜脈血栓發(fā)生率分別為0.1%和6.6%（直徑＜3-F、4-F和5-F）［58，59］。中心靜脈通路裝置和插入技術(shù)的不當(dāng)是術(shù)后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，特別是在危重病人中［60］，糖尿病、慢性阻塞性肺病和晚期癌癥等伴隨疾病是PICC置管后發(fā)生DVT預(yù)測(cè)因素［3］。既往導(dǎo)管置管術(shù)、多次的插入嘗試和卵巢癌與DVT發(fā)病率增加有關(guān)［61，62］。

Al-Asadi等［3］報(bào)告，高血小板計(jì)數(shù)和含氟哌啶化療與靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生有顯著關(guān)系。在一項(xiàng)涉及32項(xiàng)觀察研究的分析中發(fā)現(xiàn)吸煙與其他危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)的VTE風(fēng)險(xiǎn)增加［63］，這可能是促凝狀態(tài)、血漿纖維蛋白原水平升高和炎癥狀態(tài)。在低血小板計(jì)數(shù)的癌癥患者中，PICC相關(guān)DVT的風(fēng)險(xiǎn)較低，接受化療會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，大約是非化療的兩倍以上［64］。

目前的指南不建議在癌癥患者中設(shè)置長(zhǎng)期PICC線路時(shí)進(jìn)行血栓預(yù)防，盡管有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的支持［65］，但目前沒有證據(jù)表明血栓預(yù)防有助于預(yù)防這些事件［66，67］。此外，最近對(duì)12項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析評(píng)估了使用中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者的一級(jí)預(yù)防劑量肝素或低劑量華法林，但未顯示出對(duì)研究的主要終點(diǎn)有任何益處［68］，至少抗凝治療應(yīng)在減少血栓栓塞并發(fā)癥的可能益處與抗凝劑可能的危害和負(fù)擔(dān)之間取得平衡［69］。根據(jù)最新美國(guó)血液學(xué)會(huì)2021年靜脈血栓栓塞管理指南，強(qiáng)烈建議包括在接受癌癥化療的VTE風(fēng)險(xiǎn)較低的門診患者中不使用血栓預(yù)防，并使用低分子量肝素（LMWH）對(duì)癌癥患者的VTE進(jìn)行初始治療［70］。考慮使用抗凝劑的患者應(yīng)在減少血栓栓塞并發(fā)癥的可能益處與抗凝劑可能的危害和負(fù)擔(dān)之間取得平衡［67，69］。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素是中心靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)期維持。然而，長(zhǎng)期的PICC維持而不會(huì)導(dǎo)致CLABSI的確切持續(xù)時(shí)間尚未確定。大多數(shù)支持PICC比傳統(tǒng)深靜脈置管在血流感染方面更安全的觀點(diǎn)，然而一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究認(rèn)為，在高危住院患者中使用PICC導(dǎo)致的血流感染率與傳統(tǒng)中心靜脈置管的血流感染率相似［50］。Chopra等［71］分析顯示，PICC住院患者和其他類型CVC住院患者的血流感染率相似。最常引起PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的CLABSI的已知病原體是凝固陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌屬和腸道革蘭氏陰性桿菌。由于插入部位和中心是微生物的主要來源［72］。至于導(dǎo)管維護(hù)的持續(xù)時(shí)間，目前的指南建議僅在不再需要導(dǎo)管時(shí)才需要拔除導(dǎo)管［5］，不推薦常規(guī)更換導(dǎo)管來預(yù)防血流感染［5，73］。根據(jù)Cobb等［74］的研究，推薦的平均導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間為10～17天，Park等［75］的報(bào)告最佳截止為25天。另外導(dǎo)管相關(guān)感染可能還與PICC導(dǎo)管的材質(zhì)、操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［76，77］。不管爭(zhēng)議如何，采用適當(dāng)?shù)牟呗詠眍A(yù)防PICC患者的血流感染是必不可少的，因?yàn)檫@些感染可能會(huì)產(chǎn)生致命的后果。

6 總結(jié)

PICC是一項(xiàng)適用于各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的基本技能，適用于需要長(zhǎng)期靜脈治療的患者如化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、輸液或輸血的患者。導(dǎo)管頭靜脈或貴要靜脈置管位置提高了患者的生活質(zhì)量，其并發(fā)癥包括感染、導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率并不高或者應(yīng)對(duì)手段、效果良好，PICC總體安全性高。但是，盡管發(fā)生概率很低，PICC的置管和應(yīng)用過程可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，PICC的操作者必須熟悉相關(guān)基本知識(shí)如影像學(xué)知識(shí)和基本技能，不但要充分了解PICC應(yīng)用安全性和風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠妥善處理，通過不斷跟蹤PICC的使用、維護(hù)和并發(fā)癥處理的發(fā)展現(xiàn)狀，能夠做到無論一般原則還是特定病例的個(gè)性化處理的最理想狀態(tài)。