PCI術(shù)后1年再發(fā)AMI患者預(yù)后影響因素研究

張海軍，陳會校，靳芳，李文娟，趙沙沙，張寶山

近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）被廣泛用于急性心肌梗死（AMI）治療，而支架內(nèi)血栓相關(guān)再發(fā)AMI報道亦隨之增多[1,2]。支架內(nèi)血栓根據(jù)支架置入后血栓發(fā)生時間（＜30 d、30 d～1年、1年以上）被分為早期、晚期及極晚期3類[3]。其中，早期和晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生風險較低，主要與PCI術(shù)中操作不當有關(guān)；極晚期支架內(nèi)血栓是目前最常見類型，發(fā)生機制復(fù)雜[4]。以往報道證實，極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者預(yù)后較差，住院期間和隨訪1年死亡率分別達20%和25%[5]。隨著我國大量胸痛中心投入使用，目前急癥PCI比例和例數(shù)均顯著上升[6]，但極晚期支架內(nèi)血栓對于AMI人群預(yù)后影響情況尚不明確。本文回顧性分析我院收治PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者658例臨床資料，根據(jù)AMI再發(fā)是否與支架內(nèi)血栓有關(guān)分組，旨在探討PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者預(yù)后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科于2012年1月～2019年1月收治PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者658例臨床資料，根據(jù)AMI靶病變是否與支架內(nèi)血栓有關(guān)是否與支架內(nèi)血栓有關(guān)分組，即支架內(nèi)血栓組（n=480）和非支架內(nèi)血栓組（n=178）。支架內(nèi)血栓判定標準為血栓位于支架內(nèi)或支架周圍5 mm內(nèi)。納入標準：①臨床確診AMI入院治療；②既往接受PCI且距本次入院1年以上；③完成冠脈造影檢查；④年齡≥18歲。排除標準：①無法明確致病原因；②PCI術(shù)禁忌癥；③臨床資料不全。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作入選患者均行PCI，術(shù)前給予普通肝素100 U/kg滴注，術(shù)中根據(jù)激活凝血時間補充肝素；圍手術(shù)期給予規(guī)范抗血小板治療；術(shù)中采用Ⅱb/Ⅲa拮抗劑或?qū)Ч艹槲委煟还诿}造影提示血管殘余狹窄＜20%且前向血流達TIMI 3級判定為手術(shù)成功。

1.2.2 影像學檢查及隨訪冠脈造影圖像由≥2名高年資心臟科醫(yī)師獨立分析并取得一致。采用電話、查閱住院病例或門診復(fù)查完成隨訪，記錄住院期間和術(shù)后隨訪1年終點事件。

1.2.3 終點事件主要終點事件包括心源性死亡和再發(fā)AMI；次要終點事件包括血運重建、再次支架內(nèi)血栓、心力衰竭及腦卒中。其中心源性死亡指心臟疾病相關(guān)死亡和原因不明死亡；再發(fā)AMI指心肌損傷標志物穩(wěn)定或降低3～6 h再次升高≥20%；血運重建指因靶病變重新出現(xiàn)狹窄或其他并發(fā)癥再次接受手術(shù)治療[7]。

1.3 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)；采用Kolmogorov-Smirnov檢驗完成正態(tài)性評估，其中符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；無終點事件生存分析采用Kaplan-Meier曲線，組間比較采用Log-rank法；多因素分析采用Cox回歸模型；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較支架內(nèi)血栓組入院前接受單一抗血小板藥物治療比例顯著低于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05）；支架內(nèi)血栓組入院前停用抗血小板藥物比例顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

2.2 兩組冠脈造影和治療相關(guān)指標比較支架內(nèi)血栓組僅球囊擴張比例顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05）；支架內(nèi)血栓組支架再次置入和藥物治療比例均顯著低于非支架內(nèi)血栓（P＜0.05），表2。

表2 兩組冠脈造影和治療相關(guān)指標比較

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標比較支架內(nèi)血栓組住院期間死亡10例，包括心源性休克6例，左室破裂2例，多氣管功能衰竭2例。非支架內(nèi)血栓組住院期間死亡4例，包括心源性休克2例，腦出血2例。住院期間兩組主要和次要終點事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。658例患者中完成隨訪604例（91.8%），中位隨訪時間13.0個月；兩組術(shù)后隨訪主要終點事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；支架內(nèi)血栓組術(shù)后隨訪次要終點事件發(fā)生率和血運重建發(fā)生率顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），表3。

表3 兩組預(yù)后相關(guān)指標比較

兩組隨訪1年累積無主要終點事件率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；支架內(nèi)血栓組隨訪1年累積無次要終點事件率顯著低于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），圖1～2。

圖1 主要終點事件

2.4 Cox回歸模型多因素分析PCI術(shù)后1年再發(fā)AMI患者預(yù)后影響因素COX回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，Killip分級、極晚期支架內(nèi)血栓及術(shù)后TIMI分級均是PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI獨立影響因素（P＜0.05），表4。

表4 PCI術(shù)后1年再發(fā)AMI患者預(yù)后影響因素Cox回歸模型多因素分析

圖2 次要終點事件

3 討論

早期研究顯示，極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者住院期間病死率較原發(fā)AMI更高，但納入病例采用支架多為裸金屬支架，同時再次接受介入治療比例相對更低[8]。近年來，藥物洗脫支架大量使用導致支架內(nèi)血栓發(fā)生率持續(xù)增高，但再次接受介入治療比例亦明顯增加[9]。國內(nèi)胸痛中心建設(shè)的日益完善和人們心肌梗死相關(guān)急救意識的提高是否能夠有效改善極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者臨床預(yù)后，但尚缺乏充足研究證據(jù)支持。

研究認為，支架大量置入導致AMI患者PCI術(shù)后再次梗死發(fā)生風險升高[10]，但對于再發(fā)梗死患者因支架置入導致AMI再次發(fā)病報道較少。一項國外注冊研究顯示[11]，隨訪4年P(guān)CI術(shù)后因支架內(nèi)血栓導致AMI再次發(fā)病比例約65%；而本研究納入PCI術(shù)后1年再發(fā)AMI的658例患者中，因極晚期支架內(nèi)血栓導致者480例，約占73%。

另有學者報道[12]，極晚期支架內(nèi)血栓繼發(fā)AMI患者住院期間和隨訪1年死亡率均≥20%；另一項研究納入支架內(nèi)血栓患者住院期間死亡率僅6%，而隨訪3年死亡率不足13%[13]。本研究中，支架內(nèi)血栓組住院期間和隨訪1年死亡率分別為2.0%及2.5%，低于既往報道結(jié)果。我們認為這一形成差異可能為各項研究間納入人群和再灌注治療不同。以往研究納入患者均包含美國學術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）所定義的可能支架內(nèi)血栓（如猝死等），但本研究僅納入冠脈造影所明確的極晚期支架內(nèi)血栓患者；同時，本研究行急診PCI比例為75%，D-B時間為（61.40±10.31）min，較以往報道急診PCI比例顯著提高，D-B時間明顯縮短[14]，對于降低死亡率和改善臨床預(yù)后具有重要意義。

一項大樣本回顧性研究顯示[15]，PCI術(shù)后再發(fā)AMI患者中極晚期支架內(nèi)血栓誘發(fā)亞組隨訪1月和2年死亡率與原發(fā)亞組接近，但再次梗死和再次支架內(nèi)血栓發(fā)生率更高。需注意到此研究中，原發(fā)亞組既往均無PCI史，且冠心病危險因素合并比例更低。本研究結(jié)果中，兩組住院期間主要/次要終點事件、術(shù)后隨訪主要終點事件發(fā)生率及隨訪1年累積無主要終點事件率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但支架內(nèi)血栓組術(shù)后隨訪次要終點事件發(fā)生率和血運重建發(fā)生率顯著高于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05）；支架內(nèi)血栓組隨訪1年累積無次要終點事件率顯著低于非支架內(nèi)血栓組（P＜0.05），提示極晚期支架內(nèi)血栓引起AMI再發(fā)患者終點事件發(fā)生風險相對更高，預(yù)后更差，與部分研究一致[16]。同時，COX回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，Killip分級、極晚期支架內(nèi)血栓及術(shù)后TIMI分級均是PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI獨立影響因素（P＜0.05），證實Killip分級≥3級和極晚期支架內(nèi)血栓致病是冠PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者預(yù)后不良因素，而術(shù)后血流分級達TIMI 3級者隨訪1年終點事件發(fā)生風險更低。

綜上所述，PCI術(shù)后1年后再發(fā)AMI患者預(yù)后與Killip分級、極晚期支架內(nèi)血栓及術(shù)后TIMI分級獨立相關(guān)。其中，因支架內(nèi)血栓導致再發(fā)AMI患者預(yù)后較差，具有更高血運重建比例。本次研究存在一定不足：①為單中心回顧性報道，結(jié)論存在偏倚可能；②ARC所定義的支架內(nèi)血栓患者可能未完全納入，包括院外猝死人群等，結(jié)論有待后續(xù)更大樣本更為嚴謹?shù)难芯窟M行確證。