鄰近左房室瓣環(huán)間隔與游離壁起源的特發(fā)性室性期前收縮/特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者的心電圖特征及其鑒別診斷研究

王婷婷，王一丹，王蓉

特發(fā)性室性期前收縮（idiopathic premature ventricular contractions，IPVC）是臨床常見(jiàn)的一種心律失常類型，多起源于左、右心室流出道，射頻消融術(shù)治療成功率高達(dá)94.5%，起源于不同部位的患者體表心電圖表現(xiàn)不同，如起源于主動(dòng)脈竇、左心室流出道的患者體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為高大的R、Rs波，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)多出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)之后［1］。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT）是指根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療手段未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病變的室性心動(dòng)過(guò)速，其在室性心動(dòng)過(guò)速中約占10%，心電圖表現(xiàn)常與其起源有關(guān)，患者經(jīng)常規(guī)射頻消融術(shù)治療后預(yù)后相對(duì)較好［2］。已有研究證實(shí)，常規(guī)或三維標(biāo)測(cè)技術(shù)射頻消融治療鄰近左房室瓣環(huán)起源的IPVC/IVT患者效果良好［3-4］。本研究旨在比較鄰近左房室瓣環(huán)間隔與游離壁起源的IPVC/IVT患者的心電圖特征及其鑒別診斷，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年6月北京航天總醫(yī)院收治的96例鄰近左房室瓣環(huán)起源的IPVC/IVT患者的臨床資料，其中IPVC 85例，IVT 11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）》［5］中射頻消融治療的適應(yīng)證，并均采用三維標(biāo)測(cè)技術(shù)射頻消融治療；（2）經(jīng)三維標(biāo)測(cè)技術(shù)顯示有效靶點(diǎn)、“最早”心室激動(dòng)點(diǎn)鄰近左房室瓣環(huán)心室側(cè)不超過(guò)2 cm；（3）年齡18～85歲，接受體表12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查；（4）伴有不同程度的胸悶、心悸等癥狀；（5）常規(guī)藥物治療效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腦卒中、心肌梗死、病毒性心肌炎等疾病者；（2）存在心電圖檢查禁忌證、射頻消融治療禁忌證，無(wú)法耐受手術(shù)者；（3）伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎功能不全、心肺功能異常、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)構(gòu)性心臟病者；（4）伴有聽(tīng)力障礙、視力障礙、認(rèn)知障礙或精神疾病者；（5）臨床資料不全者。根據(jù)起源部位的不同將所有患者分為A組（鄰近左房室瓣環(huán)間隔起源）51例和B組（鄰近左房室瓣環(huán)游離壁起源）45例。A組中男31例，女20例；年齡20～82歲，平均（48.1±12.1）歲；病程1.5～7.0年，平均（2.8±0.7）年；起源部位：前間隔8例，中間隔37例，后間隔6例。B組中男28例，女17例；年齡23～81歲，平均（49.1±10.0）歲；病程1.0～8.0年，平均（2.9±0.8）年；起源部位：前側(cè)壁13例，側(cè)壁15例，后側(cè)壁17例。兩組患者性別（χ2=0.021）、年齡（t=0.438）、病程（t=0.653）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)北京航天總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 射頻消融治療 患者在進(jìn)行射頻消融治療前均行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，紙速為25 mm/s，記錄QRS波群特征，進(jìn)而評(píng)估IPVC/IVT患者具體起源部位心電圖波群特征〔q、r、s為相對(duì)低振幅（≤0.5 mV）的波，而Q、R、S為相對(duì)高振幅（＞0.5 mV）的波〕。另外，取患者竇性心律的P-R段作為等電位線，對(duì)不同導(dǎo)聯(lián)各個(gè)波的振幅或振幅進(jìn)行連續(xù)測(cè)量，計(jì)算胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)及胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)。而后，在常規(guī)X線透視與三維標(biāo)測(cè)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)測(cè)和射頻消融治療。行心內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測(cè)明確消融靶點(diǎn)，功率為30 W，用冷0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行灌注消融。對(duì)于鄰近左房室瓣環(huán)間隔起源的IPVC患者，因與希氏束較近，故以15 W的低功率進(jìn)行消融，并根據(jù)實(shí)際情況逐漸提高功率達(dá)30～45 W，若消融有效，則繼續(xù)鞏固消融2 min，其他患者均采用溫控消融大頭導(dǎo)管，溫度60 ℃，阻抗120 Ω，能量40 W，試放電10 s，達(dá)到有效靶點(diǎn)后繼續(xù)放電1～3 min。射頻消融治療成功的指征在于自發(fā)、誘發(fā)的IPVC/IVT完全消失［6］。達(dá)到消融終點(diǎn)后，至少觀察30 min，靜脈滴注異丙腎上腺素，明確患者無(wú)室性心律失常再發(fā)后再將導(dǎo)管撤出，并拔出鞘管。

將胸前導(dǎo)聯(lián)R/S=1定義為胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)，為了便于統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)其進(jìn)行量化分析，即胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V1則以“1”表示，在V1～V2之間則以“1.5”表示，以此類推。而后計(jì)算胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)，其是IPVC/IVT與竇性心律胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值［7］。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者射頻消融治療成功率。（2）比較兩組不同起源部位患者的心電圖特征及胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特征（包括胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)、胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群特征）。其中胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0，多提示室性期前收縮位于左心室流出道；≥0時(shí)，則提示室性期前收縮位于右心室流出道。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)胸前導(dǎo)聯(lián)R、S波振幅對(duì)鄰近左房室瓣環(huán)間隔與游離壁起源的IPVC/IVT的鑒別診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者射頻消融治療成功率比較 A組患者射頻消融治療成功40例（78.4%），失敗11例（21.6%）；B組患者射頻消融治療成功43例（95.6%），失敗2例（4.4%）。B組患者射頻消融治療成功率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.988，P=0.014）。

2.2 兩組不同起源部位患者心電圖特征比較 A組不同起源部位患者Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的r（R）、s（S）波，QSaVR、RaVL波，aVF、V1導(dǎo)聯(lián)的r（R）、s（S）波，V3導(dǎo)聯(lián)的r（R）波的振幅比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組不同起源部位患者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的r（R）、s（S）波，RⅠ、QSaVR、RaVL波，V2導(dǎo)聯(lián)的s（S）波，V4導(dǎo)聯(lián)的r（R）波，RV5波的振幅比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1～2。A、B組Ⅰ、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)以R波多見(jiàn)，少見(jiàn)左房室瓣環(huán)前側(cè)壁、前間隔起源者于aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qs、qr波。A組前間隔起源者心電圖主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群多為正向波，且r、R波振幅Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＜aVF導(dǎo)聯(lián)＜Ⅱ?qū)?lián)，s、S波振幅Ⅱ?qū)?lián)＜aVF導(dǎo)聯(lián)＜Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，aVR導(dǎo)聯(lián)多為負(fù)向波。B組V1～V3導(dǎo)聯(lián)以rS波多見(jiàn)，V4導(dǎo)聯(lián)則可呈現(xiàn)R、Rs、RS、rS或rSr'波，B組由左房室瓣環(huán)間隔、游離壁上部、中部、下部，下壁導(dǎo)聯(lián)R波遞增而S波呈遞減趨勢(shì)，r、R波振幅Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＜aVF導(dǎo)聯(lián)＜Ⅱ?qū)?lián)，s、S波振幅Ⅱ?qū)?lián)＜aVF導(dǎo)聯(lián)＜Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，見(jiàn)圖1。

表1 A組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 1 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group A

表1 A組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 1 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group A

注：與本組前間隔比較，aP＜0.05；與本組中間隔比較，bP＜0.05

起源部位 例數(shù) Ⅱ?qū)?lián) Ⅲ導(dǎo)聯(lián) RⅠ波 QSaVR波 RaVL波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前間隔 8 0.93±0.26 -0.03±0.01 0.62±0.18 -0.14±0.04 0.69±0.15 -0.75±0.19 0.34±0.08中間隔 37 0.66±0.16a -0.22±0.06a 0.24±0.06a -0.84±0.23a 0.80±0.18 -0.54±0.09 0.80±0.22a后間隔 6 0.21±0.05ab -0.74±0.14ab 0.10±0.02ab -1.20±0.35ab 0.85±0.19 -0.52±0.12ab 1.09±0.29ab F值 9.896 6.685 6.595 10.995 1.343 7.979 9.536 P值 ＜0.001 0.024 0.027 ＜0.001 0.395 0.014 0.001起源部位 aVF導(dǎo)聯(lián) V1導(dǎo)聯(lián) V2導(dǎo)聯(lián)r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前間隔 0.79±0.18 -0.07±0.01 0.25±0.07 -2.14±0.37 0.51±0.14 -1.04±0.23中間隔 0.44±0.08 -0.42±0.12a 0.03±0.01 -1.53±0.42 0.44±0.11 -1.10±0.25后間隔 0.40±0.12ab -1.00±0.25ab 0.02±0.01ab -1.14±0.39ab 0.49±0.12 -1.20±0.28 F值 5.858 15.759 5.474 11.152 0.373 0.462 P值 0.036 ＜0.001 0.034 ＜0.001 0.694 0.595起源部位 V3導(dǎo)聯(lián) V4導(dǎo)聯(lián) RV5波 RV6波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前間隔 0.74±0.20 -0.31±0.09 0.84±0.25 -0.18±0.05 1.30±0.28 1.26±0.28中間隔 0.77±0.21 -0.35±0.10 0.83±0.24 -0.14±0.03 1.35±0.25 1.21±0.24后間隔 0.90±0.19 -0.33±0.08 0.86±0.21 -0.15±0.04 1.15±0.19 1.14±0.21 F值 7.253 3.959 0.659 0.559 0.504 0.537 P值 0.025 0.059 0.482 0.619 0.633 0.609

圖1 鄰近左房室瓣環(huán)不同起源部位的IPVC/IVT患者體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征Figure 1 Characteristics of 12 lead electrocardiogram in IPVC/IVT patients with different origin of tricuspid annulus

2.3 兩組患者胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特征比較 A組患者胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)＜V3導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群以QS波為主者所占比例高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 B組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 2 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group B

表2 B組不同起源部位患者心電圖特征比較（±s，mV）Table 2 Comparison of electrocardiogram characteristics of patients with different origin parts in group B

注：與本組后側(cè)壁比較，aP＜0.05

起源部位 例數(shù) Ⅱ?qū)?lián) Ⅲ導(dǎo)聯(lián) RⅠ波 QSaVR波 RaVL波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前側(cè)壁 13 0.83±0.24a -0.08±0.02a 0.43±0.13a -0.31±0.09a 0.60±0.14a -0.71±0.18a 0.39±0.09a側(cè)壁 15 0.39±0.11a -0.23±0.05a 0.19±0.05a -0.82±0.24a 0.83±0.20 0.52±0.14 0.83±0.13a后側(cè)壁 17 0.11±0.03 -0.58±0.12 0.07±0.01 -1.41±0.29 0.95±0.22 -0.35±0.09 1.16±0.26 F值 12.694 8.473 10.583 7.493 6.465 6.575 12.343 P值 ＜0.001 0.012 ＜0.001 0.022 0.031 0.027 ＜0.001起源部位 aVF導(dǎo)聯(lián) V1導(dǎo)聯(lián) V2導(dǎo)聯(lián)r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前側(cè)壁 0.62±0.17a -0.21±0.05a 0.28±0.07 -2.19±0.48 0.48±0.11 -2.66±0.78側(cè)壁 0.21±0.06a -0.50±0.09a 0.24±0.05 -2.47±0.53 0.43±0.09 -3.39±0.92a后側(cè)壁 0.09±0.01 -0.98±0.27 0.23±0.05 -2.20±0.49 0.49±0.13 -2.77±0.84 F值 6.599 8.657 0.395 0.485 0.514 4.989 P值 0.027 0.010 0.692 0.649 0.635 0.033起源部位 V3導(dǎo)聯(lián) V4導(dǎo)聯(lián) RV5波 RV6波r（R）波 s（S）波 r（R）波 s（S）波前側(cè)壁 0.46±0.12 -1.89±0.46 0.63±0.16 -0.61±0.13 1.09±0.20c 1.05±0.26側(cè)壁 0.38±0.09 -2.34±0.68 0.43±0.12a -0.74±0.21 0.93±0.16 0.86±0.15后側(cè)壁 0.41±0.10 -2.04±0.51 0.69±0.17 -0.59±0.15 0.98±0.18 0.85±0.17 F值 0.595 0.695 4.747 3.884 4.585 2.848 P值 0.558 0.474 0.042 0.063 0.043 0.075

表3 兩組患者胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特征比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the characteristics of QRS complex in precordial leads between the two groups

2.4 胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅、S波振幅對(duì)鄰近左房室瓣環(huán)間隔和左房室瓣環(huán)游離壁起源的IPVC/IVT的鑒別價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，鑒別診斷鄰近左房室瓣環(huán)間隔和左房室瓣環(huán)游離壁起源的IPVC/IVT的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）＞0.70的指標(biāo)包括V1導(dǎo)聯(lián)s（S）波（AUC=0.86）、V2導(dǎo)聯(lián) s（S）波（AUC=0.94）、V3導(dǎo)聯(lián)s（S）波（AUC=0.89）、V3導(dǎo)聯(lián)r（R）波（AUC=0.79）、V5導(dǎo)聯(lián)r（R）波（AUC=0.72）、V6導(dǎo)聯(lián)r（R）波（AUC=0.76）振幅。其中，V2導(dǎo)聯(lián)s（S）波振幅預(yù)測(cè)鄰近左房室瓣環(huán)間隔與左房室瓣環(huán)游離壁起源的IPVC/IVT的AUC最大，最佳截?cái)嘀禐?1.80 mV，靈敏度為88.24%，特異度為95.56%，見(jiàn)圖2。

圖2 胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅、S波振幅鑒別鄰近左房室瓣環(huán)間隔、游離壁起源的IPVC/IVT的ROC曲線Figure 2 ROC curve of precordial lead R and S wave amplitude for predicting IPVC/IVT originated from adjacent tricuspid annulus septum and free wall

3 討論

有研究表明，IPVC患者預(yù)后較好，射頻消融治療僅限于IVT患者，而IPVC經(jīng)射頻消融治療的意義并不明顯［8］。無(wú)器質(zhì)性疾病的IPVC可引發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，進(jìn)而造成患者猝死。近年有研究指出，射頻消融治療可有效預(yù)防IPVC患者發(fā)生猝死［9］。另有研究提出，IPVC并不是一種簡(jiǎn)單的良性疾病，尤其是室性期前收縮可出現(xiàn)“Ron T”現(xiàn)象，而射頻消融治療既可有效減輕患者的臨床癥狀，亦可在一定程度上消除惡性心律失常的觸發(fā)物、降低潛在的心功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-12］。本研究結(jié)果顯示，B組患者射頻消融治療成功率高于A組，與既往研究結(jié)果一致［13-14］，表明相比鄰近左房室瓣環(huán)間隔起源的IPVC/IVT患者，鄰近左房室瓣環(huán)游離壁起源者射頻消融治療成功率較高。

本研究結(jié)果還顯示，A組患者胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)＜V3導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群以QS波為主者所占比例高于B組，表明鄰近左房室瓣環(huán)間隔起源的IPVC/IVT患者胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群多呈QS波。

移行指數(shù)的理論基礎(chǔ)主要在于主動(dòng)脈根部處于心臟中心位置，其在右心室流出道的后上側(cè)，相對(duì)左心室而言偏右側(cè)，因此胸前導(dǎo)聯(lián)移行較早。另外，本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，V2導(dǎo)聯(lián)s（S）波振幅預(yù)測(cè)鄰近左房室瓣環(huán)間隔與左房室瓣環(huán)游離壁起源的IPVC/IVT的AUC最大，最佳截?cái)嘀禐?1.80 mV，靈敏度為88.24%，特異度為95.56%，表明V2導(dǎo)聯(lián)s（S）波振幅可作為臨床鑒別診斷鄰近左房室瓣環(huán)間隔、游離壁起源的IPVC/IVT的指標(biāo)。右心室流出道、主動(dòng)脈根部起源的IPVC患者的心電圖均表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，二者心電圖的共同特點(diǎn)主要在于其下壁導(dǎo)聯(lián)為R波且高大，而解剖位置分別為右心室、左心室，從而有助于臨床鑒別與診斷。起源于左房室瓣環(huán)的IPVC發(fā)生機(jī)制可能為左房室瓣的異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)所致，與心肌組織有關(guān)，不排除部分類房室結(jié)胚胎組織存在的可能。

分支來(lái)源的IPVC于分支所在處部分區(qū)域可能出現(xiàn)大折返環(huán)路，蒲肯野式纖維參與前向和逆向傳導(dǎo)，主要分布于左心室心肌組織。因此，除自律性增高外，局部折返機(jī)制亦是IPVC發(fā)病的一種重要機(jī)制。起源于左房室瓣環(huán)的IVT發(fā)生機(jī)制可能在于自律性增高、觸發(fā)性活動(dòng)所致，同時(shí)可能與心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育異常有關(guān)，其發(fā)病初期的表現(xiàn)類似于典型的流出道IVT，但體表心電圖則有著不同的表現(xiàn)，如鄰近左房室瓣環(huán)間隔起源的IPVC/IVT患者胸前導(dǎo)聯(lián)具有特殊形態(tài)的QRS波群，V1導(dǎo)聯(lián)以QS波多見(jiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)移行多出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)之前；而鄰近左房室瓣環(huán)游離壁起源的IPVC/IVT患者V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群特征表現(xiàn)以rS波為主，胸前導(dǎo)聯(lián)移行多與V3導(dǎo)聯(lián)用時(shí)出現(xiàn)或出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)之后［15］。

綜上所述，鄰近左房室瓣環(huán)起源的IPVC/IVT患者的心電圖特征為Ⅰ、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)以R波多見(jiàn)，但不同起源部位的IPVC/IVT患者在胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特征上存在不同的表現(xiàn)，V2導(dǎo)聯(lián)s（S）波振幅可作為臨床鑒別診斷鄰近左房室瓣環(huán)間隔、游離壁起源的IPVC/IVT的指標(biāo)。但本研究缺乏對(duì)健康人員的對(duì)照分析，且有關(guān)左房室瓣環(huán)心律失?；颊叩木唧w心電圖特點(diǎn)仍需今后進(jìn)行深入分析。

作者貢獻(xiàn)：王婷婷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王一丹進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王蓉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，論文的修訂；王一丹、王蓉進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；王婷婷、王蓉撰寫論文。

本文無(wú)利益沖突。