不同方案對老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的預(yù)防效果及其影響因素研究

陳璐，王用，邢玉龍，劉華英，趙先靜，諸雯

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高及人類疾病譜的演變，冠心病發(fā)病率逐年增高。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療冠心病的主要手段，但術(shù)中需應(yīng)用大劑量對比劑如碘克沙醇、碘海醇、碘海醇等，而對比劑對腎小管上皮細(xì)胞造成的毒性作用如腎髓質(zhì)缺血、氧自由基的產(chǎn)生、炎癥反應(yīng)是造成對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的重要原因。目前臨床關(guān)于CIN的發(fā)病機(jī)制尚無確切定論。CIN是人體血肌酐（serum creatinine，Scr）水平在注射對比劑48～72 h內(nèi)超過44 μmol/L或較基礎(chǔ)值增加25%［1-2］，患者常表現(xiàn)為尿量減少、心力衰竭癥狀加重，一般需動態(tài)監(jiān)測Scr水平來確診。老年患者多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，且血管病變復(fù)雜，因此老年腎功能不全患者PCI后CIN發(fā)生率較高［3-4］，而早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)CIN對減少主要不良心血管事件、降低致殘率及死亡率具有重要意義［5］，其中水化治療是目前臨床公認(rèn)的有效預(yù)防CIN的基本措施［6-7］，但是目前尚無統(tǒng)一的方法，常用的有術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液。有研究表明，對老年輕度腎功能不全患者應(yīng)用對比劑之前及之后數(shù)小時靜脈水化優(yōu)于使用對比劑之前即刻和之中短時間靜脈水化［8］。但靜脈水化增加了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)和患者靜脈留置針的不適感以及患者術(shù)前、術(shù)后的行動不便，而口服水化則更加簡便，可操作性強(qiáng)，然而目前關(guān)于口服水化對腎功能不全患者PCI后CIN影響的報(bào)道較少。本研究旨在比較口服水化與靜脈水化對老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN的預(yù)防效果，并分析其影響因素，以期為臨床醫(yī)生及早、準(zhǔn)確地診斷和預(yù)防CIN提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是前瞻性研究。連續(xù)性選取2018年10月—2020年5月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬鼓樓醫(yī)院高淳分院收治的老年冠心病并輕度腎功能不全患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～89歲；（2）根據(jù)簡化經(jīng)腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算60 ml/min＜估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜89 ml/min；（3）紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；（4）行擇期PCI；（5）配合完成治療，患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1周內(nèi)使用對比劑者；（2）腎功能異常需透析者；（3）術(shù)前使用腎毒性藥物者；（4）對比劑用量＞300 ml者；（5）對本研究使用的對比劑過敏者；（6）有明顯胃腸道不適，不能耐受術(shù)后飲水者；（7）甲狀腺功能異常、惡性腫瘤者。根據(jù)水化方式將所有患者分為口服水化組和靜脈水化組，各45例。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬鼓樓醫(yī)院高淳分院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后統(tǒng)一發(fā)放有刻度的飲水杯及量杯，準(zhǔn)備好固定透明的水杯，服用統(tǒng)一發(fā)放的溫開水?？诜M患者于PCI前6 h至PCI后6 h口服溫開水1 500 ml，PCI前6 h以1 ml·kg-1·h-1的速率口服，余下溫開水在患者PCI后回病房后飲完，告知患者每次飲水以不出現(xiàn)胃部不適為宜。靜脈水化組患者于PCI前6 h至PCI后6 h內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，滴速為 1 ml·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、吸煙史（既往累計(jì)或連續(xù)吸煙超過6個月以上定義為有吸煙史）、合并癥（高血壓、糖尿?。IN發(fā)生情況、消化道不適發(fā)生情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、空腹血糖、尿酸、Scr〕、心功能指標(biāo)〔左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（Left ventricular end diastolic volume，LVEDV）〕、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、手術(shù)時間、對比劑用量、β2-微球蛋白、胱抑素C、水化方式。CIN的定義為使用對比劑后Scr水平升高并超過44.2 μmol/L（0.5 mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高＞25%，并可排除其他原因所致的急性腎功能損傷［1-2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口服水化組和靜脈水化組患者臨床資料比較 靜脈水化組患者消化道不適發(fā)生率低于口服水化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、有吸煙史者占比、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、CIN發(fā)生率和TC、LDL-C、HDL-C、TG、空腹血糖、尿酸、Scr、NT-proBNP、β2-微球蛋白、胱抑素C水平及LVEF、LVEDV、手術(shù)時間、對比劑用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 口服水化組和靜脈水化組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the oral hydration group and the intravenous hydration group

2.2 CIN組和非CIN組患者臨床資料比較 根據(jù)患者擇期PCI后是否發(fā)生CIN將其分為CIN組21例和非CIN組69例。CIN組患者BMI、糖尿病發(fā)生率及LDL-C、胱抑素C水平高于非CIN組，手術(shù)時間長于非CIN組，對比劑用量大于非CIN組，β2-微球蛋白水平低于非CIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、有吸煙史者占比、高血壓發(fā)生率、消化道不適發(fā)生率和TC、HDL-C、TG、空腹血糖、尿酸、Scr、NT-proBNP水平及LVEF、LVEDV、水化方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN發(fā)生情況作為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、對比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 CIN組和非CIN患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the CIN group and non-CIN group

表3 老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of CIN in elderly coronary heart disease patients complicated with mild renal insufficiency after selective PCI

3 討論

老年冠心病患者發(fā)病率較高，多采用PCI，但術(shù)中需要使用大劑量的含碘對比劑，外加老年患者多合并慢性腎臟病等多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致腎臟對對比劑的清除能力下降，因此該類人群術(shù)后CIN發(fā)生率較高［9-10］。目前臨床針對CIN尚無特殊、有效的治療藥物和手段，但臨床常采用靜脈水化和口服水化預(yù)防CIN，主要藥物包括鉀離子通道開放劑（尼可地爾）、維生素C、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、抗氧化劑、他汀類藥物等［11-12］。不同方案及途徑的水化療法均可預(yù)防CIN，其可保證腎臟血流通暢，降低對比劑對腎小管細(xì)胞的毒性作用、腎小管處對比劑濃度，促進(jìn)對比劑排泄等［13-14］。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會對比劑安全使用委員會指出，靜脈水化對CIN的預(yù)防效果優(yōu)于口服水化［15］。《心血管疾病防治指南和共識2009》［16］指出，如果患者無法進(jìn)行口服水化，則應(yīng)考慮在對比劑給藥前6～12 h、給藥后4～12 h給予靜脈水化，但速度及劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，口服水化組和靜脈水化組患者CIN發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但靜脈水化組患者消化道不適發(fā)生率低于口服水化組，與既往研究結(jié)果一致［17-18］，表明口服水化與靜脈水化的老年冠心病并輕度腎功能不全患者CIN發(fā)生率相當(dāng)，但靜脈水化可更有效地降低患者消化道不適癥狀發(fā)生率。侯曉平等［19］在不同水化方式防治老年CIN的研究中發(fā)現(xiàn)，高齡、心功能降低者更易發(fā)生CIN，而水化療法可有效地改善患者腎功能，尤其是靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液更為有利。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、對比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的獨(dú)立影響因素。國外HELGASON等［20］研究結(jié)果顯示，對比劑用量與CIN發(fā)生呈正相關(guān)，每增加100 ml的對比劑用量，CIN發(fā)生率則增加12.28%；當(dāng)合并腎功能不全患者的對比劑用量超過150 ml時，其CIN發(fā)生率則會增加5倍以上。

綜上所述，口服水化與靜脈水化對老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后CIN的預(yù)防效果相當(dāng)，但靜脈水化可更有效地減少患者消化道不適癥狀，而糖尿病、對比劑用量、胱抑素C水平是老年冠心病并輕度腎功能不全患者擇期PCI后并發(fā)CIN的獨(dú)立影響因素。但本研究為單中心研究，納入樣本量有限，隨訪時間較短，且未納入患者用藥情況進(jìn)行對比、分析，因此結(jié)論可能存在一定偏倚，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量、完善觀察指標(biāo)、延長隨訪時間進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：陳璐、王用進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋；邢玉龍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳璐、劉華英、趙先靜、諸雯進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；陳璐、王用撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；陳璐負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。