二尖瓣成形術聯(lián)合冠狀動脈搭橋治療CHD并IMR的效果①

田振宇，李 聰，李豪威

(河南省胸科醫(yī)院心血管外科, 河南 鄭州 450000)

缺血性二尖瓣關閉不全(Ischemic mitral regurgitation，IMR)是缺血性心臟病引起左室結構及功能異常所致，屬冠心病(Coronary heart disease，CHD)常見并發(fā)癥之一。數(shù)據(jù)顯示，超過20% CHD患者存在不同程度IMR[1]。目前臨床主要采取二尖瓣置換術聯(lián)合冠狀動脈搭橋術治療CHD并IMR，雖能有效改善患者心功能，但二尖瓣置換術中部分切除二尖瓣組織影響心室完整性，不利于術后康復。近年有學者提出，二尖瓣成形術聯(lián)合冠狀動脈搭橋術僅需少量或不切除二尖瓣組織，可最大程度維持心室結構完整性，但對心功能改善效果如何，尚缺乏大量數(shù)據(jù)支持[2]。本研究旨在探究二尖瓣成形術聯(lián)合冠狀動脈搭橋術治療CHD并IMR的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01～2020-02河南省胸科醫(yī)院CHD并IMR患者76例，按手術方案不同分觀察組40例、對照組36例。觀察組男14例，女26例，年齡23～54歲，平均(38.61±5.66)歲，冠脈病變支數(shù)：兩支病變24例，三支病變16例；對照組男15例，女21例，年齡24～52歲，平均(37.95±5.01)歲，冠脈病變支數(shù)：兩支病變21例，三支病變15例。兩組性別、年齡、冠脈病變支數(shù)基礎資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準：經(jīng)超聲心動圖診斷確診；患者意識清楚；心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級；知情研究簽署同意書。(2)排除標準：有精神病史者；伴嚴重肝腎功能缺陷者；合并嚴重感染性疾病者。

1.3 方法

仰臥位，氣管插管全麻，經(jīng)食管置超聲探頭，胸骨正中切口，置引流管、灌注管，建低溫體外循環(huán)，升主動脈阻斷，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，冷血停搏液間斷順灌，心臟停搏，吻合冠脈遠心端，再行心內(nèi)操作。(1)觀察組行二尖瓣成形術：食管彩超探查，若二尖瓣前瓣葉局限性脫垂采取三角形切除少許游離瓣葉，縫合修補斷緣；若后葉次級腱索斷裂行后葉腱索轉(zhuǎn)移技術，辨別脫垂區(qū)對應后瓣葉節(jié)段，順瓣葉邊緣切除后瓣葉組織及附屬腱索，剖開乳頭肌，在脫垂區(qū)游離緣用5-0 prolene線重新固定瓣葉組織，閉合缺損重建后瓣葉；若前瓣葉次級腱索斷裂采用人工腱索移植，神經(jīng)鉤上提未延長參考腱索，測長度，5-0縫線經(jīng)脫垂乳頭肌纖維帽“8”縫合，適宜調(diào)整腱索長度，穿過脫垂區(qū)游離緣，打結；若腱索延長致前瓣葉廣泛性脫垂，病變腱索<10mm行乳頭肌滑行術，暴露乳頭肌，縱行劈開附著腱索的乳頭肌，4-0 prolene線縫合劈開部分，滑行距離等同脫垂距離；病變腱索>10mm，直接采取人工腱索成形術處理。(2)對照組行二尖瓣置換術：拉鉤顯露二尖瓣，粗絲線縫合前瓣葉，展開，距離瓣環(huán)約3mm切開；測瓣環(huán)大小，取適宜人工瓣膜，2-0線間斷褥式縫合，植人工瓣膜，縫合切口。術后1個月觀察手術效果。

1.4 觀察指標

(1)對比兩組手術情況。(2)對比兩組手術前后心功能[左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)]。(3)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況

觀察組住ICU時間、呼吸機維持時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 心功能

術前兩組LVEDD、LVEF對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后觀察組LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能對比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組低心排綜合征2例。確切概率法計算，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%與對照組5.56%(2/36)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年隨CHD發(fā)病率逐年升高，CHD并IMR患病人數(shù)亦有顯著增加趨勢[3,4]。冠狀動脈搭橋術同期行二尖瓣修補術是當前治療CHD并IMR的主流方案，對改善心功能具有重要意義。二尖瓣置換術是常用二尖瓣修補術式，其優(yōu)勢在于采取人工瓣膜置換病變瓣膜可完全解決左心房血流障礙癥狀，但近年隨應用廣泛，其相關問題日漸突顯，主要表現(xiàn)術后易出現(xiàn)低心排綜合征、瓣膜功能障礙等并發(fā)癥[5,6]。二尖瓣成形術僅少量切除病變二尖瓣，主張維持二尖瓣解剖結構完整性。本研究結果顯示，觀察組住ICU時間、呼吸機維持時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，與學者朱勇鋒等[7]研究結果近似。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后觀察組LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)，提示二尖瓣成形術聯(lián)合冠狀動脈搭橋術能進一步恢復心功能。分析二尖瓣成形術通過糾正、維持收縮期前后瓣葉位置，提高瓣葉活動度即可實現(xiàn)防止二尖瓣狹窄、瓣環(huán)縮小及重塑，同時所用瓣膜屬患者自身瓣膜無需擔憂心排異反應，且因保留了瓣膜腱索乳突肌完整性不會影響心功能，更利于術后恢復[8]。但二尖瓣成形術缺點在于醫(yī)師需熟知IMR各種病理性改變，對操作技巧要求高，若術中未能有效成形可引發(fā)術后反流癥狀，需再次實施手術治療，同時術中應注意心肌保護，術后合理輔助主動脈中球囊反搏，術中確立有效、合理的成形方式對確保手術成功率，改善心功能具有重要意義。本研究觀察組術后未見相關并發(fā)癥發(fā)生，提示由資深專科醫(yī)師操作完全可避免并發(fā)癥發(fā)生風險，安全性高。綜上可知，二尖瓣成形術聯(lián)合冠狀動脈搭橋術治療CHD并IMR利于術后康復，可進一步改善心功能且能避免出現(xiàn)并發(fā)癥。