基于中醫(yī)系統(tǒng)整體觀臨床辨治代謝綜合征的思考

李可 劉銅華 吳麗麗 張秀媛 馮興中

摘要 中醫(yī)系統(tǒng)整體觀是中醫(yī)理論的基本世界觀。代謝綜合征（MetS）是一組復雜的多因素聚集出現(xiàn)的嚴重危及機體健康的臨床癥候群。目前西醫(yī)臨床治療多是針對其中的單一因素進行干預，沒有多靶點起效的干預措施。本文探討中醫(yī)整體觀在代謝綜合征的病因、病機、辨證、中醫(yī)治療等方面的運用，希望為代謝綜合征的治療提供新的治療思路。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)系統(tǒng)整體觀;代謝綜合征;辨證論治;氣

Syndrome Differentiation and Treatment for Metabolic Syndrome Based on Systematic

and Holistic View of Traditional Chinese Medicine

LI Ke1，2，LIU Tonghua2，WU Lili2，ZHANG Xiuyuan1，F(xiàn)ENG Xingzhong3

（1 Shunyi Hospital，Beijing Traditional Chineses Medicine Hospital，Beijing 101300，China; 2 Beijing University

of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3 Yuquan Hospital，Tsing Hua University，Beijing 100040，China）

Abstract The Systematic and holistic view of traditional Chinese medicine（TCM）is the basic world view of TCM theory.Metabolic syndrome（MetS）is a complex and multi-factor clinical syndromes that seriously endanger the human body′s health and collectively emerge.At present，Western medicine clinical treatment is mostly aimed at a single factor intervention，rather than multi-target intervention measures.In this paper，it is discussed that the application of the holistic view of TCM in the etiology，pathogenesis，syndrome differentiation and treatment of metabolic syndrome to provide new treatment ideas for the treatment of metabolic syndrome.

Keywords Systematic and holistic view of TCM; Metabolic syndrome; Syndrome Differentiation and treatment; Qi

中圖分類號：R229;R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.026

整體觀是中醫(yī)學理論體系的基本特點之一，是重視人體本身的統(tǒng)一、完整性及其和自然界相互關(guān)系的體現(xiàn)。在結(jié)構(gòu)和生理功能上的不可分割、相互協(xié)調(diào)，在病理上亦是相互影響。代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MetS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常[高TG血癥和（或）低HDL-C血癥]以及高血壓等聚集發(fā)病、嚴重影響機體健康的臨床癥候群，是一組在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險因素的組合。這個多種代謝因素在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)，促進動脈硬化性心血管發(fā)生，同時增加發(fā)生2型糖尿病的風險。目前臨床上以啟動生活方式干預為首選治療原則，在此基礎(chǔ)上針對不同個體所表現(xiàn)出的組分差別采取相應(yīng)的治療藥物[1]，服用藥物種類甚多，沒有一種能夠多靶點、多方向起效的治療藥物，且療效尚不滿意。近年來心血管疾病和2型糖尿病的患病率逐年上升，本著未病先防的思想，MetS的預防和治療逐漸引起研究者的重視。本文從中醫(yī)整體觀角度對臨床辨治代謝綜合征進行分析，從而為代謝綜合征的治療提供更多思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)學及傳統(tǒng)中醫(yī)學對代謝綜合征的認識

20世紀60年代至70年代，學者們確認在個體中聚集的一組癥狀：肥胖、高血壓、血脂紊亂及糖尿病及其與動脈粥樣硬化性心血管病聯(lián)系。1988年美國Gerald Reaven根據(jù)病理生理學研究結(jié)果認為，胰島素抵抗是這組癥狀的發(fā)病基礎(chǔ)。1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組推薦統(tǒng)一使用“代謝綜合征”（MetS）命名本病[2]。近20年來，伴隨我國經(jīng)濟發(fā)展，居民的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式不斷變化，心血管疾病和2型糖尿病的患病率逐年提高，MetS這組危險因素的聚集體日益受到關(guān)注。這些危險因素通常協(xié)同發(fā)生[3]，且MetS患病率正在逐年上升[4]，已成為目前全球面臨的具有挑戰(zhàn)性的重大公共衛(wèi)生問題。

MetS是社會發(fā)展的產(chǎn)物，在傳統(tǒng)中醫(yī)學尚無與之完全對應(yīng)的病名?，F(xiàn)代醫(yī)家大多從其相對應(yīng)的中醫(yī)病名“肥胖”“消渴”“頭痛”“眩暈”“濕阻”等論治，但本病為多種因素相間或組合而成，分別表現(xiàn)出不同的癥狀，若分而治之則難窺其全貌，且與中醫(yī)的基本特點“整體觀”相悖，不能單因素的解釋本病的病機。傳統(tǒng)中醫(yī)學對疾病的認識是基于臨床癥狀為基礎(chǔ)的整體“精、氣、神”的認識，通常以“證候”描述分析疾病狀態(tài)。因此，以中醫(yī)學的整體觀念為基點，系統(tǒng)認識，通過辨證與辨病相結(jié)合，整體調(diào)節(jié)是今后探索防治防治MetS的方向。

2 中醫(yī)整體觀及西醫(yī)學整體觀對整體的認識不同

國學大師季羨林在《談國學》中講到“東方的思維模式是綜合的，西方的思維模式是分析的”。這句話是老先生對東、西方哲學思維模式的總結(jié)，將其應(yīng)用到傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)對生命科學的認識，未嘗不可。

西醫(yī)起源和發(fā)展于科學技術(shù)的‘分析時代，也就是為了深入研究事物，把事物分解為其組成部分，一個一個認識[5]。西醫(yī)把整體的人向器官、組織、細胞、分子等不斷分而劃之，大而化小，研究逐層深入。這種方法的好處是便于對整體的認識，但也有壞處，把本來整體的東西分割了。它把注意的中心放在了人的器官或細胞等微觀部分上，強調(diào)人體內(nèi)各部分的變化是基本的變化，是整體變化的原因。它強調(diào)整體具有可分解性，整體可以分解為部分，整體由部分組合而成，沒有部分就沒有整體，祝世訥教授稱之為“合整體觀”[6-7]。西醫(yī)學整體觀的一個顯著特點就是局部中心論。重視微觀水平的研究。研究方法以實驗、分析為主。

相較于西醫(yī)的“合整體觀”，中醫(yī)的整體觀是“元整體觀”。所謂“元整體”也稱為“分化系統(tǒng)”，是由混沌未分的整體分化出其內(nèi)部諸要素而形成的[7]。中醫(yī)的優(yōu)點，它的突出貢獻，或者它的成績，就在于“它從一開始就從整體出發(fā)，從系統(tǒng)出發(fā)”[8]。《道德經(jīng)》是先秦文化關(guān)于整體觀的最具代表性著作，其中記載“樸散則為器……故大制不割”“道生一”，“樸”即道之象，亦名曰“原象”;“一”代表不可分割、一個整體之意;“大制不割”是站在道的層面看待世界萬物，也是整體不可分割之意[9]。這是中醫(yī)學理論發(fā)展過程中傳統(tǒng)文化對中醫(yī)系統(tǒng)整體觀形成的指導和體現(xiàn)。

中醫(yī)學整體觀涵蓋人體內(nèi)部整體性和人體與社會、自然統(tǒng)一性2個層面，并貫穿于中醫(yī)學理、法、方、藥的各個方面。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學理論體系的基本特點。中醫(yī)對整體的認識來源于古代“氣一元論”[10]?！皻狻笔枪糯軐W形成的基石，是構(gòu)成宇宙天地萬物的本原和最基本元素?！暗郎弧保患丛獨鈁9]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱元氣為真氣，《靈樞·決氣》云“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”;《脾胃論》有云“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也”。表明人體的精、氣、津、液、血、脈、臟腑、經(jīng)絡(luò)皆有氣所化，是中醫(yī)整體觀中元氣在不同層次上的體現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學中人體代謝的糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)可以認為屬中醫(yī)的“元氣”范疇。

3 中醫(yī)系統(tǒng)整體觀指導下的MetS病因病機分析

3.1 氣的運動失常是MetS發(fā)病的始動因素 “氣”是生命的源動力。中醫(yī)學整體觀從“氣一元論”的基本觀點出發(fā)，認為氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)[11]?！皻狻奔仁侨梭w生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，在臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理活動中同時發(fā)揮推動作用。氣的升降出入運動推動人體的正常生理功能，五臟六腑的氣化作用是氣的升降出入產(chǎn)生的物質(zhì)和能量的相互轉(zhuǎn)化過程。氣的運動或氣化功能失常均導致人體出現(xiàn)各種病變?！端貑枴づe痛論》中：“百病生于氣也”。說明氣機運行的順暢與否與疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。皆在說明氣的升降或出入運動失常，均可導致疾病發(fā)生。MetS并非一個獨立存在的疾病，而是對一種身體病理狀態(tài)的概括。代謝綜合征發(fā)病的病理基礎(chǔ)是胰島素抵抗[2]。胰島素抵抗是指各種原因?qū)е乱葝u素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降。中醫(yī)角度指的是精氣在身體質(zhì)量新散步和儲存出現(xiàn)異常?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。肺和脾的散精和輸布功能即氣化功能異常是胰島素抵抗產(chǎn)生的根本[12]。

3.2 三焦氣化功能失常是MetS發(fā)病的基礎(chǔ) 《難經(jīng)·三十一難》曰“三焦者，氣之所終始也”。元氣是人體腎中精氣所化生，通過三焦而充沛全身?！端貑枴れ`蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！峨y經(jīng)·六十六難》“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”?！八戎缆贰?。三焦主通調(diào)水道、通行元氣、運行水谷，三焦主司全身氣機和氣化，是氣機升降出入的樞紐?？梢姎庋蛞旱霓D(zhuǎn)化運行、食物的消化吸收、水液的正常代謝均有賴于三焦的氣化功能[13]。三焦是全身氣化的場所，三焦的氣化功能是氣、血、津液代謝的原始根本。若三焦氣化失常，氣、血、津液升降出入的通道失常，各臟腑間升降氣化作用不能正常進行，故張劍[14]認為三焦氣化功能失調(diào)是MetS的發(fā)病基礎(chǔ)。若三焦氣機運行不暢，水液代謝失常，導致氣滯和痰凝互為因果，清濁不分，形成MetS的基本病機[15]。三焦功能類似現(xiàn)代免疫功能、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、物質(zhì)交換和血液循環(huán)等，參與調(diào)節(jié)糖、脂、能量代謝，三焦升降失調(diào)是MetS的病機關(guān)鍵[16]。

3.3 情志失調(diào)是MetS發(fā)病的重要因素 《素問·陰陽應(yīng)象大論》“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)是五臟精氣，依賴氣的溫煦、推動和血的濡養(yǎng)。情志失調(diào)是造成氣機紊亂的重要因素。這在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《素問·舉痛論》“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”?！端貑枴づe痛論》對情志失調(diào)造成的五臟病理變化和氣機運行失常后產(chǎn)生的癥狀進行了詳細的描述。社會進步伴隨著精神壓力增加，人承受來自工作、生活等精神刺激，導致機體肝失疏泄，氣機運行不暢，肝氣郁滯，氣郁化火，橫逆脾胃，生痰化濕，成為MetS的病理基礎(chǔ)。在古書中亦能找到相應(yīng)記載。劉完素《素問玄機原病式·熱類》曰：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作憂，若志過度則勞，勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也”?！陡裰掠嗾摗ゐ逇庹摗贰按笈瓌t火起于肝”皆是對“五志化火”的詮釋。另一方面，長期精神壓力，對肝臟喜調(diào)達的特點影響甚大?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而無病”。飲食物經(jīng)脾胃消化后，水谷精微被吸收，若肝失疏泄，必然造成肝氣郁滯，三焦氣化失常，氣血津液代謝障礙，水谷精微不能轉(zhuǎn)化為各種人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。

3.4 病理因素貫穿始終 人體的氣化功能正常，氣機調(diào)暢則機體代謝功能正常;若五臟氣的功能異常，則會出現(xiàn)氣化無權(quán)，氣機逆亂，機體氣、血、津液代謝失常，故見痰瘀互阻，從而導致MetS的發(fā)生[17]。痰是津液不化的病理產(chǎn)物，瘀是血運不暢或離經(jīng)之血留而不去的病理表現(xiàn)[18]。中醫(yī)有“氣不化津”“津血同源”的基本理論，因此“痰瘀”是津血失于正常輸布所形成的病理產(chǎn)物?！吨T病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者，此由血脈雍塞，飲水積聚，而不消散，故成疾痰”?！恶T氏錦囊秘錄》“痰之為物，隨氣升降，無處不在，或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)，所以為病之多也”?？梢娞叼龌プ?，停滯臟腑，影響臟腑氣機和氣化功能與肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝紊亂疾病發(fā)生關(guān)系密切。MetS多數(shù)表現(xiàn)體態(tài)豐腴，其中尤以腹部脂肪積聚者為多。體質(zhì)量超標的肥胖者居多，多見氣虛之人，或氣虛導致虛氣流滯，氣虛出現(xiàn)“氣不化津”，痰濕內(nèi)蘊是肥胖的主要病理因素。而腹型肥胖患者多見痰多兼瘀，有研究認為《皇帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·衛(wèi)氣失?！分蟹逝秩椭械摹案嗳恕鳖愃朴诟剐头逝?，尤其見于2型糖尿病合并脂代謝紊亂患者中[19]。痰濁、濕阻、血瘀這些病理因素相互影響、互相轉(zhuǎn)化，痰瘀既是病理因素也是病理產(chǎn)物，痰瘀互阻貫穿MetS的主要癥候群甚至冠心病、腦血管病等變證中。MetS的發(fā)病過程“肥胖-MetS-血管并發(fā)癥”與《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述的“肥胖-脾癉-消癉、仆擊、偏枯、痿厥”有類似特征[20]。這種病理因素存在于多個癥候中，是中醫(yī)整體觀一元論的充分體現(xiàn)。因此臨床治療中注意應(yīng)用化痰降濁、化瘀活血的中藥。

4 中醫(yī)系統(tǒng)整體觀指導下的MetS治療

4.1 辨病與辨證結(jié)合 中青年人出現(xiàn)MetS早期多見肝氣郁滯，橫逆犯脾胃，以肝胃郁熱證或肝郁脾虛證為主，早期多容易被忽視;病程遷延，出現(xiàn)臟虛，肺脾氣虛，氣陰兩虛，兼見痰濕內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)證;后期或老年起病，腎氣不足，元氣漸衰，肺、肝、脾、腎臟失調(diào)，多以肝腎陰虛、脾腎陽虛多見，甚至影響心臟，痰瘀凝聚，瘀阻絡(luò)脈，形成虛損變證，出現(xiàn)胸痹、中風、肢體麻木、肢端壞疽等癥[15]。

臨證治療早期瀉實為主，仝小林教授[21]認為肝胃郁熱期，治療以開郁清熱法，方用大柴胡湯為基礎(chǔ)加減。此期容易被患者忽視，多數(shù)患者就診時，出現(xiàn)肝郁脾虛證，筆者認為治以疏肝理氣、健脾滲濕法，方用柴胡疏肝散合六君子湯加減或逍遙散加減。肝郁脾虛化熱，加牡丹皮、梔子清三焦熱;脾虛胃氣雍滯，胃氣上逆，加木香、砂仁、厚樸等行氣消脹。

中期瀉實同時補虛，金洪元教授[22]認為，證屬肝郁脾困，痰瘀阻絡(luò)，治療以疏肝達郁，運脾和胃，利濕化瘀之法，具體方藥以黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、生麥芽、雞內(nèi)金運脾和胃;以柴胡、郁金、香附疏肝理氣，助脾運化;肝郁困脾，濕濁瘀阻，佐以厚樸、全瓜蔞、西紅花祛濕化瘀。我們認為，此期可予四逆散調(diào)理肝脾，調(diào)暢氣機，加用二陳湯化痰健脾為主方，佐以川芎、赤芍等活血化瘀之品，促進循環(huán)。

后期補瀉兼施，滋補肝腎、健脾益腎兼以祛痰化瘀、通絡(luò)活血。姚祖培教授[23]將MetS病變過程中之氣滯、血瘀、痰阻等病理因素概括為“瘀滯”。治療時以“祛瘀”為著眼點，分別有理氣、活血、化痰等治法上的不同側(cè)重。在化瘀時喜用蟲類藥，水蛭、蟄蟲、蠐螬、虻蟲等皆有破血逐瘀通經(jīng)之功，對于血瘀日久者往往收效甚佳;黃祥武[24]辨證屬脾虛痰濕，兼陽虛血瘀，治以健脾化痰、溫陽活血之法。方選六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、三子養(yǎng)親湯、桃仁四物湯為基礎(chǔ)方化裁。筆者認為，此期著重化瘀活血，血府逐瘀湯加減，另予滋補肝腎或健脾益腎之藥物培補根本。

這種人體各臟腑組織器官在生理上相互依存、病理上相互影響是中醫(yī)五行藏象學說在中醫(yī)整體觀的重要體現(xiàn)。

4.2 內(nèi)治與外治相結(jié)合 傳統(tǒng)代謝綜合征的中醫(yī)治療主要以患者的四診和舌脈，結(jié)合患者MetS所表現(xiàn)的組分和病程的分期不同，辨證給予相應(yīng)的疏肝、健脾、和胃、益腎、祛痰、化濕、理氣、行血等中藥方劑口服治療為主。也有經(jīng)驗方臨床療效和單味藥的實驗研究有效的相關(guān)報道。中醫(yī)外治法通過刺激體外的局部或腧穴，產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)氣化作用，從而達到恢復陰陽平衡的作用。干預腹型肥胖可能會降低代謝綜合征的發(fā)生，針灸是最常用的安全有效減肥方法，增加在控制腹型肥胖方面的療效。多種研究證實針灸調(diào)節(jié)多種物質(zhì)代謝途徑，加快脂肪消耗從而起到糾正胰島素抵抗、調(diào)整自身平衡的作用[25]。穴位埋線是利用線對穴位的持續(xù)性刺激作用以防治疾病的辦法。雖然臨床應(yīng)用時間較短，但其克服針灸作用時間短、就診次數(shù)多等不足，長期刺激身體組織和局部腧穴，在MetS和腹型肥胖的治療中取得肯定的療效[26-27]。另有溫針灸、耳穴、推拿和熱敏灸等治療代謝綜合征取得肯定療效的報道。

4.3 預防與治療相結(jié)合 《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。說明脾胃的運化作用，水谷精微的物質(zhì)吸收，賴于肝的疏泄。伴隨社會進步而來的精神壓力增加，大城市的生活方式改變，以及逐漸形成的不良生活飲食習慣，導致情志失調(diào)，肝失疏泄，困于脾胃，有人認為治療當以調(diào)肝活血，調(diào)暢情志，運脾益氣為主[22]，同時注意應(yīng)用中醫(yī)的治未病思想“未病先防”，注意舒暢情志，增加戶外運動，避免飲食過于油膩、好逸惡勞，增加社區(qū)健康宣教，減少腹型肥胖發(fā)生，避免進一步發(fā)展成高血壓、糖尿病、高脂血癥等，減少MetS發(fā)生。

5 小結(jié)

從中醫(yī)系統(tǒng)整體觀的角度出發(fā)，把人看成一個有機整體，而非分解的部分，以中醫(yī)辨證理論為指導，從氣的角度入手，一元論的解釋代謝綜合征的發(fā)生，全面重新的認識代謝綜合征，探索治療代謝綜合征的更有效的治療方法;運用治未病思想，在肥胖早期控制患者體質(zhì)量，運用多種治療方法，避免進一步發(fā)展成代謝綜合征。在預防和治療方面都能起到積極的作用，為代謝綜合征的治療提供發(fā)展的方向。在整體觀指導下，中醫(yī)藥通過（調(diào)暢氣機、祛邪扶正、調(diào)節(jié)機體陰陽平衡、協(xié)調(diào)臟腑氣化功能）方法，治療MetS取得良好的療效。

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（2020-09-24收稿 責任編輯：王明）

基金項目：中醫(yī)藥防治糖尿病國際聯(lián)合研究中心（2015B01022）;中醫(yī)藥防治慢性病國際合作基地項目（GZYYGJ2019034）

作者簡介：李可（1982.06—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)分泌，E-mail：jacquiyu@126.com

通信作者：劉銅華（1963.01—），男，博士，二級教授，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病，E-mail：thliu@vip.163.com